Оптимизация фармакотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа с инфарктом миокарда или с нестабильной стенокардией в анамнезе


    Оптимизация фармакотерапии у больных сахарным диабетом 2 типа с инфарктом миокарда или с нестабильной стенокардией в анамнезе

    Л.А. Иванова
Кубанский государственный медицинский университет, Краснодар |

Сахарный диабет (СД) 2 типа встречается у 1/5 больных с острыми коронарными синдромами (ОКС), являясь независимым предиктором неблагоприятных исходов. СД ассоциируется с более тяжелым коронарным атеросклерозом, большей частотой и выраженностью сопутствующей патологии и худшими отдаленными результатами коронарной реваскуляризации, особенно баллонной ангиопластики [1]. Это указывает на важную роль медикаментозной терапии ОКС у больных СД 2 типа, особенности ведения которых не представлены в современных рекомендациях [2,3]. Клинико-гемодинамические, антиремоделирую-щий и метаболические эффекты, влияние на прогноз отдельных p-адреноблокаторов, ингибиторов ангиотен-зинпревращающего фермента (иАПФ) и их комбинаций у больных с ОКС ранее не сравнивались. При этом вполне вероятно, что оптимально подобранная фармакотерапия способна снизить риск неблагоприятных исходов у больных СД 2 типа, осложнившимся ОКС.
   Цель исследования — разработка оптимальной медикаментозной терапии у больных СД 2 типа, перенесших инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST или нестабильную стенокардию (НС).




                Материал и методы




   Обследовано 477 больных (326 мужчин и 151 женщина) СД 2 типа в возрасте от 39 до 74 лет (в среднем 61,8±4,7 года), получавших стационарное лечение по поводу ИМ с подъемами сегмента ST (n=132) или НС (n=344), которые дифференцировали с помощью клинических, инструментальных и биохимических методов [4]. В работу не включали больных с противопоказаниями к применению p-адреноблокаторов и/или ингибиторов АПФ, тяжелыми заболеваниями внутренних органов с нарушением их функции, которые могли повлиять на результаты исследования, постоянной формой фибрилляции предсердий, лиц в возрасте 75 лет и старше. Кроме стандартной терапии ИМ больным случайным образом назначали бисопролол в дозе, титровавшейся до 5-10 мг/сут (1-я группа, n=44), эналаприл — до 10-20 мг/сут (2-я группа, n=45) или их комбинацию (3-я группа, n=43). Пациенты с НС кроме общепринятого лечения получали метопролол CR/XL — до 100-200 мг/сутки (4-я группа, n=42), бисопролол — до 5-10 мг/сут (5-я группа, n=44), карведилол — до 25-50 мг/сут (6-я группа, n=43) или комбинацию бисо-пролола с периндоприлом (9-я группа, n=44). Контро

лем служили пациенты, получавшие атенолол до 50-100 мг/сут после ИМ (10-я группа, n=43) или НС (11-я группа, n=44). Лечение выбранными препаратами начинали после стабилизации состояния — на 2-3-й неделе от начала ОКС, при необходимости заменяя ими первоначально назначенный р-адреноблокатор или иАПФ.
   В начале контролируемой терапии и через 6 мес ее проведения во всех случаях выполнялись эхокардиография в М- и В-режимах, а также допплер-эхокардиография на ультразвуковом аппарате «Combison 420» (Австрия) датчиком 3,5 МГц по стандартной методике. Измеряли толщину межжелудочковой перегородки, задней стенки левого желудочка, рассчитывали конечный диастолический и конечный систолический его размеры, фракцию выброса. Диастолическую функцию левого желудочка оценивали по допплеровскому трансмитральному спектру, измеряя максимальные скорости кровотока в период раннего и предсердного наполнения, вычисляя их соотношение.
   У всех больных оценивались изменения уровней общего холестерина (ХС) липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛПНП и ЛПВП), триглицеридов (ТГ) в плазме. У больных, перенесших ИМ, в динамике исследовали уровень глюкозы в плазме натощак, после еды и перед сном, а у больных с эпизодом НС — только натощак. У выживших после ИМ изучали частоту микроальбуминурии, уровень протеинурии, скорость клубочковой фильтрации, уровень креатинина в крови, а также частоту ретинопатии в динамике.
   У всех больных оценивали дистанцию 6-минутной ходьбы, показатели клинического состояния и качества жизни до и в конце лечения [5]. В процессе контролируемой терапии после ИМ регистриовали общую смертность, смертность от сердечно-сосудистых причин и СД, частоту госпитализаций по поводу хронической сердечной недостаточности и повторных ИМ. После эпизода НС отмечали смертность от сердечно-сосудистых причин, частоту повторных госпитализаций по поводу НС и случаев развития ИМ.
   Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета программ SPSS 12.0. Все данные представлены как M±m. Достоверность различий показателей по количественным признакам определяли с использованием критерия t Стьюдента с поправкой Бонферрони, по качественным признакам — по тесту х². Статистическую достоверность устанавливали с помощью двустороннего сравнения (p<0,025).

___4/2006

9