Рекомендации по изготовлению ортопедической обуви для пациентов с сахарным диабетом

Практические рекомендации





                Рекомендации по изготовлению ортопедической обуви для пациентов с сахарным диабетом




    О.В. Удовиченко¹, В.Б. Бреговский⁶, Г.Ю. Волкова⁵, Г.Р. Галстян¹, С.В. Горохов¹, И.В. Гурьева²,
    Е.Ю. Комелягина³, СЮ. Кораблина², О.А. Левина², Т.В. Гусов⁴, Б.Г. Спивак²


                           Эндокринологический научный центр РАМН, ²Федералъное бюро медико-социальной экспертизы МЗСР, Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова, ⁵Центр проектирования обуви специального назначения «Ортомода», Москва; ⁶Территориалъный диабетологический центр, Санкт-Петербург



            Часть 1. Общие требования к обуви



Формы поражения нижних конечностей при сахарном диабете (СД) крайне разнообразны. Отсутствие учета особенностей того или иного пациента приводит к тому, что изготовленная ортопедическая обувь часто не удовлетворяет ни пациентов, ни врачей. Любая обувь, в том числе ортопедическая, может при ее неправильном изготовлении стать причиной повреждения стопы у больного СД. Поэтому очень важен строгий контроль качества изготавливаемой обуви и ее соответствия проблемам данного пациента. В связи с этим представителями различных учреждений эндокринологического и ортопедического профиля были разработаны совместные рекомендации по изготовлению ортопедической обуви с учетом различных клинических проблем у пациентов с СД.
   На современном этапе специальная обувь для пациентов с СД рассматривается как лечебное средство (аналогичное лекарствам), к которому необходимо применять такие же строгие критерии оценки качества и эффективности в рамках доказательной медицины, включая рандомизированные контролируемые исследования. K.Busch, E.Chantelau [5] указывают, что каждая модель специальной «диабетической» обуви требует рандомизированных исследований для доказательства снижения риска диабетических язв. Опубликовано большое количество отечественных и зарубежных исследований, посвященных ортопедической обуви при СД, и эти работы также легли в основу данных рекомендаций.

        Особенности состояния нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом

   У 5-10% всех больных СД развивается синдром диабетической стопы (СДС), основные проявления которого — незаживающие раны (трофические язвы), гангрена, ампутации. Современное определение СДС —

«инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести» (International Working group on the Diabetic foot, [10]). Пациентам с поражением нижних конечностей вследствие СД, состояние которых не соответствует этому определению, ставится либо диагноз «группа риска СДС», либо диабетическая нейропатия или ангиопатия нижних конечностей.
   Нейропатия, ангиопатия и деформации стоп (последние не всегда вызваны диабетом) являются основными факторами, приводящими к СДС. Диабетическая нейропатия встречается у 30-60% больных, нарушает чувствительность стоп и делает повреждения кожи безболезненными и незамеченными, а сдавление стопы в обуви — неощущаемым. Ангиопатия имеет место у 10-20% больных [10], но резко нарушает заживление даже небольших повреждений кожи, способствует их превращению в некрозы тканей. Деформации (Hallux valgus, пролапс головок плюсневых костей, клювовидные и молоткообразные пальцы, а также последствия ампутаций в пределах стопы и патологических переломов вследствие диабетической остеоартропатии) приводят к значительному перераспределению нагрузки на стопу, возникновению зон аномально высокой нагрузки, сдавлению стопы в обуви, что приводит к повреждению и некрозу мягких тканей стопы.
   Доказано, что качественная ортопедическая обувь значительно (в 2-3 раза) снижает риск СДС [9,18] — т.е. оказывает более действенный профилактический эффект, чем большинство лекарств, назначаемых с этой целью. Но при изготовлении обуви надо помнить как о повышенной ранимости кожи стоп при СД, так и о нарушенной чувствительности, из-за чего пациент не чувствует дискомфорта, даже если обувь тесна или травмирует стопу. Обувь для пациен

46

3/2006___I

Практические рекомендации

Сахарный диабет

тов с СД принципиально отличается от ортопедической обуви, применяемой при других заболеваниях.
   Виды ортопедической обуви для пациентов с СД
   Ортопедической называется обувь, конструкция которой разработана с учетом патологических изменений стопы при тех или иных заболеваниях. Хотя вся обувь для пациентов с СД с технологической точки зрения относится к сложной, с клинических позиций принципиально важно различать: а) ортопедическую обувь, изготовленную по готовой колодке, и б) обувь, изготовленную по индивидуальной колодке (модифицированная для данного пациента готовая колодка или гипсовый слепок / его эквиваленты). Поскольку устоявшаяся терминология для этих типов обуви отсутствует (термины «сложная» и «малосложная» имеют технологическое значение), целесообразно использовать термины «обувь по готовой колодке» («готовая обувь») и «обувь по индивидуальной колодке», что соответствует зарубежным терминам «off-the-shell (pre-fabricated) shoes» и «custom-made shoes». Ряд экспертов предлагает называть обувь по готовой колодке «профилактической» (в частности, чтобы улучшить восприятие пациентами), но это мнение не является общепринятым.
   Поскольку ортопедическая обувь и стелька неразрывно связаны, они должны рассматриваться совместно, что также отражено в структуре данных рекомендаций.

   Показания к вышеназванным типам обуви
   К «обуви по готовой колодке»: стопа без тяжелых деформаций + размеры ее укладываются в имеющиеся колодки (с учетом их различных размеров и полноты).
   К «индивидуальной»: тяжелые деформации + размеры не укладываются в стандартные колодки. В качестве примеров можно назвать выраженные де

Рис. 1. Предъязвенные изменения кожи стопы.
а - на тыльной стороне стопы (пальца) - утолщение кожи, цианотичная гиперемия;
б - на подошвенной поверхности (гиперкератоз с кровоизлиянием).

формации (Hallux valgus III—IV ст. и др.); деформации вследствие диабетической остеоартропатии («стопа-качалка» и подобные); ампутация I или V пальца, ампутация нескольких пальцев (хотя часть экспертов считает, что при отсутствии тяжелых деформаций достаточно «обуви по готовой колодке» с индивидуально изготовленной стелькой).
   Исходя из состояния нижних конечностей (наличие деформаций, ишемии, нейропатии, язв и ампутаций в анамнезе), выделяют различные категории пациентов с разными потребностями в ортопедических изделиях [1,2,6,7,14]. Тип ортопедической обуви и стелек выбирается исходя из того, к какой категории относится пациент. Учитывая ограниченные возможности диагностики диабетической нейропатии и ангиопатии во многих ортопедических мастерских, описание этих категорий в данных рекомендациях представлено в упрощенном виде и основано главным образом на степени деформации стоп (при отсутствии данных о нейропа-тии/ангиопатии следует рассматривать пациента как вероятно имеющего эти осложнения).
   Категория 1 (низкий риск СДС — 50-60% всех пациентов): стопы без деформаций. 1а — с нормальной чувствительностью, 16 — с нарушенной чувствительностью. Могут (1а) приобретать готовую обувь в обычном магазине, но с соблюдением определенных правил подбора обуви или (16) нуждаются в «обуви по готовой колодке» с типовой амортизирующей стелькой.
   Категория 2 (умеренный риск СДС — 15-20% всех больных): умеренные деформации (Hallux valgus I-II степени, умеренно выраженные клювовидные и молоткообразные пальцы, плоскостопие, нерезко выраженный пролапс головок плюсневых костей и др.)¹. Нуждаются в «обуви по готовой колодке» (обычно — повышенной глубины) с индивидуально изготовленной стелькой.

   Категория 3 (высокий риск СДС - 10-15% больных): тяжелые деформации, предъязвенные изменения кожи (рис. 1), трофические язвы (связанные с перегрузкой стоп при ходьбе) в прошлом, перенесенные ампутации в пределах стопы. Нуждаются в «индивидуальной обуви» с индивидуально изготовленной стелькой.
   Категория 4 (5-7% больных): трофические язвы и раны на момент осмотра. Ортопедическая обувь неэффективна, требуются разгрузочные приспособления («полубашмак», Total Contact Cast (TCC)) до заживления раны, в дальнейшем — ортопедическая обувь для категории 2 или 3.

¹ Критерием «умеренности» деформации здесь является соответствие всех размеров стопы имеющимся колодкам.

___3/2006

47