Факторы риска диабетической ретинопатии


                Факторы риска диабетической ретинопатии




     Ю.А. Трахтенберг¹, Т.М. Миленькая², А.С. Аметов¹, Т.Ю. Демидова¹

                           ¹ Кафедра эндокринологии и диабетологии (зав. — проф. А.С. Аметов) ГОУ ДПО РМАПО Росздрава, Москва;
                  ² ГУ Эндокринологический научный центр (дир. — акад. РАН и РАМН И.И. Дедов) РАМН, Москва

Йиабетическая ретинопатия (ДР) — позднее неспецифическое осложнение сахарного диабета (СД) 1 и 2 типов, представляющее собой поражение в сетчатки. На возникновение и прогрессирование ДР могут влиять разнообразные факторы, что объясняет большую вариабельность данных разных исследовательских групп, изучающих поражение сетчатки, вызванное диабетом.
   Висконсинское эпидемиологическое исследование диабетической ретинопатии (WESDR) — один из масштабных и длительных проектов, в ходе которого изучалась распространенность данного осложнения и связанных с ним факторов риска. По результатам WESDR частота развития ретинопатии у пациентов, заболевших диабетом в возрасте до 30 лет (преимущественно СД 1 типа), составила 2% при длительности СД менее 2 лет и 98% при длительности свыше 15 лет. В группе пациентов, у которых диабет развился после 30 лет (преимущественно СД 2 типа), распространенность ДР составила 29% при стаже СД менее 5 лет и 78% при длительности СД более 15 лет. Тяжесть ДР также зависела от длительности основного заболевания: пролиферативная форма не обнаруживалась при стаже диабета менее 5 лет, составляла 25% при стаже СД 15 лет и достигала 56% при длительности заболевания 20 лет и более [1].
   Важнейшими факторами, влияющими на возникновение и прогрессирование ретинопатии, являются длительность сахарного диабета и уровень гликемического контроля. Однако, по мнению некоторых исследователей, длительность диабета является лишь относительным предиктором развития изменений в сетчатке, а тяжесть ретинопатии определяется в первую очередь контролем гликемии [9].
   До 90-х годов, когда были получены и опубликованы результаты исследований DCCT (Diabetes Control and Complication Trial, 1993) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998), значение метаболического контроля было предметом обсуждений. Результаты этих и других исследований доказали, что оптимальный метаболический контроль может уменьшить риск возникновения и прогрессирования ретинопатии у пациентов с СД 1 и 2 типов, однако не позволяет полностью предотвратить развитие данного осложнения. Блестящие результаты DCCT, касающиеся микрососудистых осложнений, были достигнуты ценой трехкратного увеличения частоты тяжелых гипогликемических реакций.
   Еще одним фактором, способным вызывать прогрессирование ДР, является слишком быстрая нормализация

показателей углеводного обмена после начала интенсивной инсулинотерапии при плохо компенсированном диабете у пациентов молодого возраста. Такой же негативный эффект отмечен у пациентов с СД типа 2 при переходе от таблетированных сахароснижающих средств к инсулинотерапии [4,5]. По данным ряда исследований, резкие колебания гликемии в течение суток в равной степени с длительной гипергликемией являются основными причинами развития ретинопатии [6,7,10].
   Тип терапии диабета, по мнению ряда авторов, также играет определенную роль в появлении и прогрессировании ДР. На основании длительных наблюдений за больными диабетом установлено, что риск развития ретинопатии наиболее высок у получающих инсулин, что связывают с более тяжелым течением СД у данной категории пациентов. Вероятность возникновения пролиферативной формы ДР у них выше в 2—5 раз по сравнению с пациентами, находящимися на лечении диетой или пероральными сахароснижающими средствами [11,12].
   Высокий уровень артериального давления является мощным независимым фактором риска развития ДР, особенно у пациентов с СД 2 типа. Наиболее значимыми исследованиями, в ходе которых изучалось влияние артериальной гипертензии на развитие диабетической ретинопатии, были программы EUCLID (EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study). В рамках этих программ сравнивались группы пациентов интенсивного и традиционного контроля АД. Результаты продемонстрировали значительное уменьшение риска слепоты и снижение темпа прогрессирования ДР у пациентов группы интенсивного контроля АД [24,25]. Данные, полученные в ходе исследования WESDR, указывают на связь между риском развития пролиферативной ретинопатии и высоким диастолическим АД у пациентов с СД 1 типа [13].
   Такой компонент метаболического синдрома как абдоминально-висцеральное ожирение является фактором риска ДР [14]. Другие исследователи утверждают, что ожирение не оказывает влияния ни на распространенность, ни на дальнейшее развитие ДР [15]. Имеются данные, указывающие на то, что вероятность наличия ретинопатии даже несколько ниже у пациентов с избыточным весом по сравнению с пациентами, имеющими нормальный индекс массы тела [16, 17].
   Связь уровня сывороточных липидов с развитием ДР до настоящего времени является предметом обсуж

34

3/2006___I