Развивающий уход за детьми с тяжелыми и множественными нарушениями развития

Развивающий уход за детьми  
с тяжелыми и множественными  
нарушениями развития
Информационно-методический сборник 
для специалистов
Под редакцией  
А.Л. Битовой,  
логопеда-дефектолога, директора  
РБОО «Центр лечебной педагогики», 
О.С. Бояршиновой,  
музыкального и двигательного терапевта 
РБОО «Центр лечебной педагогики»
3-е издание, электронное
Теревинф 
Москва 
2025

УДК [613.95:376.1-056.26](082)
ББК 51.28я81+74.5я81Р17
Р17
Рецензенты:
Т. В. Волосовец, директор Института изучения детства, семьи 
и воспитания РАО, канд. пед. наук, профессор 
А. М. Царёв, директор ГБОУ Псковской области «Центр лечебной педагогики 
и дифференцированного обучения», канд. пед. наук, засл. учитель России
Авторы: 
Введение (О. С. Бояршинова); Создание оптимальной среды для жизни и развития ребенка с ТМНР 
(А. М. Пайкова, О. С. Бояршинова), Установление коммуникации (Т. А. Бондарь); Повседневная двигательная 
активность (М. И. Комарова, О. С. Бояршинова); Кормление и самостоятельная еда (Г. К. Сафиуллина); 
Одевание и гигиенический уход (Е. В. Моржина, Я. В. Белова, О. С. Бояршинова), Организованная занятость 
(А. Л. Габдракипова); Приложение 1 (А. М. Пайкова, О. С. Бояршинова), Приложение 2 (А. К. Фадина), 
Приложение 4 (М. И. Комарова), Приложение 5 (Ю. А. Ахтямова, О. С. Бояршинова), 
Приложение 6 (А. Л. Габдракипова), Приложение 7 (А. М. Пайкова).
Авторы благодарят С. М. Бабинцеву, Л. О. Гимранову, И. С. Константинову, Ю. В. Липес, 
И. В. Посашкову, Е. А. Шошину и всех, кто помогал в работе над сборником.
Р17
Развивающий уход за детьми с тяжелыми и множественными нарушениями развития : информ.-метод. сб. для специалистов / под ред. А. Л. Битовой, О. С. 
Бояршиновой. — 3-е изд., эл. — 1 файл pdf : 116 с. — Москва : Теревинф, 2025. — 
Систем. требования: Adobe Reader XI либо Adobe Digital Editions 4.5 ; экран 10". — 
Текст : электронный.
ISBN 978-5-4212-0743-6
В пособии представлены инновационные эффективные технологии, практики и методы работы по развивающему уходу за детьми, имеющими тяжелые и множественные нарушения развития, начиная с раннего возраста. Большая практическая часть содержит описание подходов 
к организации повседневной двигательной активности детей, в том числе позиционирования 
с использованием технических средств реабилитации и подручных средств; коммуникации с ребенком; гигиенических процедур; кормления; одевания и раздевания ребенка; занятости, в том 
числе в игре. Пособие включает в себя словарь понятий и терминов по указанной тематике.
Книга предназначена работникам организаций, оказывающих помощь детям с тяжелыми 
множественными нарушениями развития, в том числе детям-сиротам и детям, оставшимся без 
попечения родителей. Рекомендации опытных специалистов — авторов сборника — будут полезны родителям и другим членам семей, воспитывающим ребенка с ТМНР.
УДК [613.95:376.1-056.26](082) 
ББК 51.28я81+74.5я81Р17
Электронное издание на основе печатного издания: Развивающий уход за детьми с тяжелыми и множественными нарушениями развития : информ.-метод. сб. для специалистов / под ред. А. Л. Битовой, О. С. Бояршиновой. — Москва : Теревинф, 2018. — 114 с. — ISBN 978-5-4212-0495-4. — Текст : непосредственный.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных техническими средствами защиты авторских 
прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации.
ISBN 978-5-4212-0743-6
© Издательство «Теревинф», 2017

 · 3 
Содержание
Предисловие........................................................................................................................................ 5
I. Введение................................................................ 6
Общие положения.............................................................................................................................. 6
Описание целевой группы.............................................................................................................. 6
Особенности формирования привязанности у детей с ТМНР......................................................8
Депривация у детей с ТМНР и ее последствия...................................................................................9
Принципы развивающего ухода.................................................................................................11
II. Практические рекомендации....................13
Создание оптимальной среды для жизни и развития ребенка с ТМНР.......................13
Как определить, что ребенок испытывает сильный стресс?....................................................... 13
Физическое окружение............................................................................................................................. 16
Социальная сфера........................................................................................................................................ 20
Установление коммуникации.......................................................................................................26
Основные правила общения с детьми, в том числе с ТМНР...................................................... 28
Базовые навыки, лежащие в основе коммуникации..................................................................... 30
Повседневная двигательная активность..................................................................................33
Профилактика вторичных нарушений у детей, не имеющих возможности 
самостоятельно изменить положение тела........................................................................................ 34
Программа физического сопровождения...........................................................................................37
Рекомендации по позиционированию детей с двигательными нарушениями 
в течение дня................................................................................................................................................. 39
Принципы безопасного перемещения................................................................................................ 51
Кормление и самостоятельная еда............................................................................................52

· 
Одевание и гигиенический уход.................................................................................................60
Чистка зубов................................................................................................................................................... 62
Купание............................................................................................................................................................ 64
Процесс одевания и раздевания........................................................................................................... 68
Пользование туалетом............................................................................................................................... 69
Организованная занятость............................................................................................................71
Ритмическое занятие «Круг»................................................................................................................... 71
Роль взрослых на занятии «Круг»......................................................................................................... 73
Структура и содержание занятия «Круг»............................................................................................ 73
Примеры сенсорных и ритмических игр............................................................................................ 75
III. Приложения.....................................................80
Приложение 1. Словарь понятий и терминов.........................................................................80
Приложение 2. Перечень профильных нормативных правовых актов........................89
Приложение 3. Показатели баланса и перегрузки у младенцев 
и маленьких детей  по Эльсу и Бразельтону (Als, Brazelton).............................................91
Приложение 4. Возможные вторичные осложнения из-за недостаточности 
двигательной активности..............................................................................................................93
Приложение 5. Динамическое наблюдение и показатели развития воспитанников 
в условиях развивающего ухода (на примере некоммерческой организации  
«Свято-Софийский социальный дом», Москва)...........................................................................94
Организация жизни в СССД..................................................................................................................... 94
Направления работы в СССД и достигнутые результаты............................................................. 96
Развивающие занятия................................................................................................................................ 98
Приложение 6. Пример организации дня ребенка...........................................................102
Приложение 7. Необходимые предметы и порядок их хранения................................107
Литература.......................................................................................................................................110

· 5
Предисловие
В нашей стране нет единого определения тяжелого и множественного 
нарушения развития. Наши зарубежные коллеги относят к множественным 
нарушениям такие, которые не позволяют детям успешно интегрироваться в массовое дошкольное и школьное образование. Причинами подобных 
тяжелых нарушений являются наследственные синдромы, предполагающие 
выраженную интеллектуальную недостаточность, осложненную сенсорными и двигательными нарушениями; последствия внутриутробных заболеваний, приводящих к комплексу тяжелых расстройств у ребенка; результат 
преждевременных родов с низкой массой тела по неясным причинам; последствия заболеваний или травм после рождения. 
Современный ребенок с ТМНР – это чаще всего ребенок с тяжелой 
формой церебрального паралича, осложненной соматическими, сенсорными, интеллектуальными и речевыми нарушениями.
Множественные врожденные пороки развития у ребенка достаточно 
часто являются причиной отказа родителей от их воспитания в семье. Почти 
сразу после рождения такие дети оказываются в государственных учреждениях здравоохранения или социальной защиты, где им обеспечивается 
медицинский уход, но недостаточно внимания уделяется развитию и психолого-педагогическому сопровождению. В таких условиях состояние ребенка с комплексным нарушением еще более отягощается сенсорной и 
психической депривацией и расстройством привязанности.
Пока у нас нет устойчивых форм подготовки специалистов для этой 
группы детей, но уже накоплен определенный опыт их индивидуального 
и даже группового сопровождения, который показывает значительное улучшение их состояния при условиях не только внимательного отношения к 
их особенностям, но и при обязательном уважении к их чувствам, понимать 
которые – надо научиться.
Задачей данного сборника является информационная и методическая 
помощь специалисту, сопровождающему ребенка с ТМНР. Для этого используется не только личный опыт его составителей, но и доступная им 
отечественная и зарубежная литература по этой проблеме.
Т.А. Басилова,
профессор кафедры специальной психологии 
и реабилитологии факультета клинической 
и специальной психологии МГППУ

· 
I. Введение
Общие положения
Настоящий информационно-методический сборник по развивающему уходу разработан в соответствии с Конвенцией ООН о правах инвалидов, 
ратифицированной Федеральным законом от 03.05.2012 г. № 46-ФЗ «О ратификации конвенции о правах инвалидов», Указом Президента РФ от 
01.06.2012 г. № 761 «О Национальной стратегии действий в интересах детей 
на 2012–2017 годы», Постановлением Правительства РФ от 24.05.2014 г. 
№ 481 «О деятельности организаций для детей-сирот и детей, оставшихся 
без попечения родителей, и об устройстве в них детей, оставшихся без попечения родителей», на основе подтвердивших свою эффективность современных методик и практик осуществления ухода и развития детей с 
выраженными нарушениями психофизического развития.
Дети-инвалиды должны быть обеспечены возможностью в полном 
объеме пользоваться всеми правами человека и основными свободами наравне с другими детьми.
Реализация прав и свобод ребенка с тяжелыми множественными нарушениями развития (далее – ТМНР) напрямую зависит от объема и качества системы его повседневной поддержки. И дома, и в условиях учреждения 
для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей (далее – 
организация для детей-сирот), осуществление сопровождения такого ребенка требует значительных ресурсов и специальных знаний. 
Целью данных рекомендаций является формирование единой методической основы для организации работы с детьми с ТМНР, в том числе 
посредством внесения изменений в должностные инструкции работников 
организаций для детей-сирот и другие локальные акты учреждений.
Описание целевой группы
Тяжелые и множественные нарушения развития – это врожденные 
или приобретенные в раннем возрасте сочетания нарушений различных 
функций организма. Возникновение ТМНР обуславливается наличием органических поражений центральной нервной системы (ЦНС), генетических 
аномалий, нарушениями обмена веществ, нейродегенеративными заболеваниями и т.д. 

I. Введение · 7 
Выявляется значительная неоднородность группы детей с ТМНР по 
количеству, характеру, выраженности различных первичных и последующих нарушений в развитии, специфики их сочетания. Чаще всего у них 
встречаются следующие проблемы:
•	 Интеллектуальные нарушения характерны для большинства детей 
с ТМНР. Степень умственной отсталости может быть различной: 
от легкой до тяжелой и глубокой. Даже при сохранном интеллекте, 
как правило, наблюдается выраженная задержка развития.
•	 Двигательные нарушения также часто встречаются у детей с ТМНР. 
Выраженность двигательных проблем варьирует от моторной неловкости и сложностей с формированием предметных действий 
до тяжелых опорно-двигательных нарушений, характеризующихся неспособностью самостоятельно удерживать свое тело в сидячем положении и выполнять произвольные движения.
•	 Нередко наблюдаются нарушения зрения или слуха (а иногда и их 
сочетание), от незначительных проблем до полной потери.
•	 Эпилепсия диагностируется у многих детей с ТМНР. Части детей 
удается подобрать противосудорожную терапию, однако встречаются и некупируемые формы эпилепсии.
•	 Могут присутствовать также расстройства аутистического спектра 
и эмоционально-волевой сферы.
•	 Особенности сенсорной интеграции, которые могут проявляться 
в виде гиперчувствительности и защитных реакций по отношению 
к определенным стимулам или в виде активного поиска специфических ощущений. Это может выглядеть как необычное и непонятное поведение.1
•	 Различные соматические заболевания также могут влиять на развитие ребенка.
Важно понимать, что ТМНР представляют собой не сумму различных 
ограничений, а сложное качественно новое явление с иной структурой, 
отличной от структуры каждой из составляющих. Различные нарушения 
влияют на развитие человека не по отдельности, а в совокупности, образуя 
сложные сочетания. В связи с этим человеку требуется значительная по1 Кислинг У. Сенсорная интеграция в диалоге: понять ребенка, распознать проблему, помочь обрести равновесие. – М.: Теревинф, 2017; Хайдт К., Аллон М., Эдвардс С., Кларк М. Дж., Кушман Ш. Перкинс Школа: руководство по обучению детей 
с на-рушениями зрения и множественными нарушениями развития: в 3 ч. – М.: Теревинф, 2015. Ч. 2.

· 
мощь, объем которой существенно превышает размеры поддержки, оказываемой при каком-то одном нарушении. От объема и качества получаемой помощи напрямую зависят степень самостоятельности ребенка и возможности его участия в жизни общества.
Особенности формирования привязанности у детей с ТМНР
Необходимым условием для развития ребенка является установление 
близких отношений по крайней мере с одним из ухаживающих за ним 
взрослых. Только в таких отношениях ребенок может почувствовать себя в 
безопасности и начать познавать окружающий мир.
У детей с ТМНР часто встречаются нарушения привязанности. Это 
может быть связано со следующими факторами:
•	 длительное пребывание в отделениях реанимации и интенсивной 
терапии без родителей;
•	 большой объем медицинского и реабилитационного вмешательства, связанного с болевыми ощущениями и чувством страха, отсутствие поддержки ребенка в этих ситуациях;
•	 нехватка личного внимания. Нередко случается так, что рядом с 
ребенком не находится тот взрослый, который мог бы быстро среагировать на плач и другие сигналы малыша, успокоить или помочь ему;
•	 глубокое нарушение взаимодействия и взаимопонимания. Детям 
с ТМНР нередко свойственен очень медленный темп реагирования, их ответы могут быть очень слабыми и необычными. Если 
взрослый не подстраивается к ребенку, то возникает ситуация, 
когда ответная реакция ребенка не замечается и не поддерживается. При этом ребенок может не понимать сигналы взрослого или 
не успевать связать их с последующими событиями. В таком случае происходящее будет возникать для ребенка внезапно и пугать 
его;
•	 отсутствие постоянного близкого взрослого. Бывает, что при воспитании ребенка с ТМНР проблемы формирования привязанности 
усугубляются невозможностью наличия рядом постоянного близкого взрослого. Частая смена людей, ухаживающих за ребенком, 
приводит к тому, что он ни с кем не может выстроить доверительные отношения. 
Если потребность ребенка в привязанности и безопасности регулярно не удовлетворяется, это накладывает отпечаток на его личностное, психическое и даже физическое развитие. Опытным путем психологами было 
выделено несколько признаков, по которым можно увидеть нарушение 

I. Введение · 9 
привязанности (эти признаки могут встречаться как по отдельности, так и 
одновременно)1.
•	 постоянно сниженный фон настроения, вялость, апатичность, настороженность или плаксивость;
•	 устойчивое нежелание вступать в контакт с окружающими людьми. 
Ребенок избегает взгляда в глаза, не включается в предложенную 
взрослым деятельность, избегает прикосновений, хотя может незаметно наблюдать за взрослым, когда тот не пытается вступить 
с ним в контакт;
•	 повышенный уровень агрессии и аутоагрессии;
•	 стремление обратить на себя внимание плохим поведением и демонстративное нарушение правил, выходящее за рамки свойственного возрасту;
•	 постоянная провокация взрослых на сильные эмоциональные реакции;
•	 отсутствие дистанции в общении со взрослым. Излишняя навязчивость в общении со взрослым или же чрезмерная фамильярность. Демонстрация проявлений привязанности любому малознакомому взрослому;
•	 задержка моторного, психического и речевого развития;
•	 соматические нарушения:
–
– задержка роста;
–
– нарушения пищевого поведения;
–
– частый крик и плач;
–
– нарушения сна и др.
Привязанность является одним из основных условий психического и 
личностного развития человека. Поведение близкого взрослого оказывает 
ключевое влияние на формирование привязанности у ребенка. Нередко 
нарушение привязанности остается с ребенком на всю жизнь. Тем не менее, 
очень важно помнить, что отношения привязанности развиваются и видоизменяются в течение всей жизни человека. В ходе индивидуальной работы с ребенком можно существенно скорректировать нарушения привязанности и установить надежные отношения.
Депривация у детей с ТМНР и ее последствия
Все дети с ТМНР подвержены риску развития депривации. Помимо 
эмоциональной депривации вследствие выраженного нарушения при1 Бриш К. Терапия нарушений привязанности: От теории к практике. М.: Когито-Центр, 
2012.

· 
вязанности детям с ТМНР могут быть свойственны и другие виды депривации.
Тяжелые двигательные и сенсорные нарушения (а особенно их сочетание) приводят к тому, что ребенок не получает достаточное количество 
зрительных, слуховых, тактильных или других стимулов. Обедненная среда усугубляет ситуацию и может привести к сенсорной депривации, даже 
если первичные нарушения не затронули сенсорную сферу. 
Двигательная депривация у детей с ТМНР может возникнуть как 
из-за моторных нарушений, так и вследствие других нарушений развития, 
приводящих к снижению подвижности (интеллектуальные нарушения, нарушения зрения). Развитию двигательной депривации способствует и неправильно организованная среда, ограничивающая свободное перемещение ребенка (отсутствие возможности играть на полу, ползать, лазать и т.д.). 
Снижение двигательной активности у маленьких детей часто влечет заметное снижение количества сенсорных стимулов, которые они получают.
У детей с ТМНР часто бывает мало опыта взаимодействия с предметами. Кроме того, им может быть сложно самостоятельно улавливать связи 
между объектами, событиями и символами. Этим детям необходима специальная помощь для формирования адекватной модели окружающего мира. 
В случаях когда такой помощи у ребенка нет, окружающая среда остается 
непонятной и непредсказуемой, т.е. формируется когнитивная депривация. 
С социальной депривацией могут столкнуться дети, не имеющие 
возможности выходить за пределы квартиры, посещать образовательные 
и культурно-досуговые учреждения, участвовать в жизни общества.
Все виды депривации влияют на психическое состояние ребенка и на 
возможности его развития. Многочисленные сенсорные дефициты дети 
начи-нают восполнять различными способами самостимуляции: сосанием 
пальца, монотонным раскачиванием, вокализациями, битьем головой, надавливанием пальцами на глаза, выдиранием волос, вызыванием рвоты и 
др. Многие реакции могут проявляться в генерализованном виде и сопровождаться вегетативной симптоматикой: учащенным пульсом, потливостью, рвотой, запорами, головными болями, тревогой, беспокойством, кожной сыпью и даже судорогами (подробнее о влиянии депривации см.: Лангмейер, Й., Матейчек, З. Психическая депривация в детском возрасте. Прага: 
АВИЦЕНУМ, 1984).
Из сказанного следует, что хорошего медицинского ухода недостаточно для развития ребенка с ТМНР. Развивающий уход позволяет уменьшить воздействие депривации и помочь ребенку адаптироваться в окружающем его мире.