Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала

Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев
ПАХОВЫЕ
 
Г Р Ы Ж И
РЕКОНСТРУКЦИЯ
 
ЗАДНЕЙ  СТЕНКИ
 
ПАХОВОГО КАНАЛА
4е издание, электронное
Москва
Лаборатория знаний
2025

УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5
Н56
Нестеренко Ю. А.
Н56
Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового
канала / Ю. А. Нестеренко, Р. М. Газиев. — 4-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2025. — 146 с. — Систем.
требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул.
экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-808-1
В
монографии
рассматривается
актуальная
хирургическая
проблема — снижение риска рецидива паховых грыж, особенно
в
группе
пациентов
пожилого
и
старческого
возраста.
Рекомендованы рациональные варианты реконструкции пахового
канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки
пахового канала. Проанализированы опасности и осложнения
при реконструктивных вмешательствах, их профилактика и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики
при операциях по поводу ущемленных паховых грыж. Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала
в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста
пациентов, длительности заболевания, профессии.
Для хирургов и студентов старших курсов медицинских вузов.
УДК 616.34-007.43-031:611.957
ББК 54.5
Деривативное издание на основе печатного аналога: Паховые грыжи. Реконструкция задней стенки пахового канала /
Ю. А. Нестеренко,
Р. М. Газиев. — М.
:
БИНОМ.
Лаборатория
знаний, 2005. — 143 с. : ил. — ISBN 5-94774-200-4.
В
соответствии
со
ст. 1299
и
1301
ГК
РФ
при
устранении
ограничений, установленных техническими средствами защиты
авторских прав, правообладатель вправе требовать от нарушителя
возмещения убытков или выплаты компенсации
ISBN 978-5-93208-808-1
© Лаборатория знаний, 2015

ОГЛАВЛЕНИЕ
Предисловие . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  5
Введение .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  6
Г
лава 1. ИСТОРИЯ  ХИРУРГИИ  ПАХОВЫХ  ГРЫЖ . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  8
Пластика задней стенки .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  8
Пластика передней стенки пахового канала . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 12
Грыжесечение без пластики пахового канала . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 13
Пластика задней стенки с помощью протезов .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 13
Рецидивы паховых грыж . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 16
Г
лава 2. ХИРУРГИЧЕСКАЯ  АНАТОМИЯ  ПАХОВЫХ  ГРЫЖ .  .  .  .  .  .  26
Защитный механизм пахового канала .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 37
Г
лава 3. КЛИНИКА  И  ДИАГНОСТИКА  ПАХОВЫХ  ГРЫЖ .  .  .  .  .  .  .  40
Классификация паховых грыж .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  40
Этиология и патогенез .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  44
Клиническая картина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  44
Объективное обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  45
Дифференциальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  46
Пол и возраст оперированных больных  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  46
Инструментальное исследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  48
Г
лава 4. АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ  ОБЕСПЕЧЕНИЕ 
ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  55
Техника местного обезболивания . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 57
Эпидуральная анестезия . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  59
Спинномозговая анестезия .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  60
Внутривенная анестезия . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  60
Масочный и интубационный наркоз . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  62
Г
лава 5. ВЫБОР  МЕТОДА  И  ТЕХНИКА  ОПЕРАЦИИ .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  63
Выбор метода операции .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  63
Техника хирургических операций . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  64
Сужение глубокого пахового кольца (операция Марси) . . . . . . . . . . . . 
67
Однослойная пластика задней стенки пахового канала .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  69
Операция Бассини . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 71
Операция Шоулдайса .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 73
Операция Циммермана  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 78
Операция Маквея .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  80
Операция Кукуджанова .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  82
Операция Лихтенштейна .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  84
Операция Морана .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  86

Оглавление
Особенности хирургии различных видов паховых грыж .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  88
Редкие формы грыж  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  96
Паховые грыжи у женщин .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  96
Грыжесечение у детей .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  97
Ошибки и осложнения при грыжесечении .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  98
Г
лава 6. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ  ПЕРИОД .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103
Режим после операции грыжесечения . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 103
Послеоперационные осложнения  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 105
Последствия грыжесечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 107
Отдаленные результаты грыжесечения .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 110
Г
лава 7. УЩЕМЛЕННЫЕ  ПАХОВЫЕ  ГРЫЖИ  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 117
Клиническая картина .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 118
Объективное обследование .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 119
Инструментальная диагностика .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 119
Хирургическое лечение . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 121
Заключение . .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 127
Выводы .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 135
Библиография  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  .  . 137

Посвящается памяти 
нашего учителя – профессора 
Валентина Сергеевича Маята
ПРЕДИСЛОВИЕ
Несмотря на огромное количество методов операций при 
паховых грыжах (свыше 300) на сегодняшний день остается актуальным вопрос профилактики рецидивов заболевания, доля 
которых колеблется от 10 до 35%. Рецидивы грыжи приводят к 
ограничению физической активности, моральным страданиям 
пациентов, увеличивают риск ущемления органов. Поэтому остается актуальной задача максимального снижения риска рецидива 
заболевания, особенно в группе пациентов пожилого и старческого 
возраста. 
В предлагаемой вниманию читателя книге на основании интраоперационных находок анатомических структур рекомендованы 
рациональные варианты реконструкции пахового канала: однослойной и многослойной пластики задней стенки пахового канала 
(операции Марси, Бассини, Шоулдайса, Маквея, Кукуджанова, 
Циммермана, Лихтенштейна, Морана). Проанализированы опасности и осложнения при реконструктивных вмешательствах, способы их профилактики и отдаленные результаты. Обоснована возможность задней пластики при операциях по поводу ущемленных 
паховых грыж.
Предложены оптимальные методы реконструкции пахового канала в зависимости от степени разрушения задней стенки, возраста 
пациентов, длительности заболевания, профессии.
Практическим хирургам предоставлена возможность выбора 
оптимального варианта реконструкции пахового канала из доступных с технической точки зрения и гарантирующих снижение 
частоты рецидивов после грыжесечения.
В работе приведено исследование анатомии пахового канала и 
степень разрушения задней стенки у 200 больных различного возраста с различными формами грыж.
Выводы авторов основаны на анализе 400 операций многослойной пластики задней стенки пахового канала (операция Шоулдайса) и 1500 операций однослойной пластики, операций Лихтенштейна, Морана, сужения глубокого кольца (операция Марси), 
операций Бассини, Циммермана и др.

ВВЕДЕНИЕ
Паховые грыжи составляют до 80% от общего числа больных 
с вентральными грыжами, которые оперируются в общехирургических стационарах (Кукуджанов Н. И., 1970; Иоффе И. Л., 1968). 
По данным Т.  Ф.  Лавровой, паховые грыжи значительно чаще 
встречаются у мужчин (73,5% случаев). В структуре хирургических 
операций грыжесечения занимают третье место после аппендэктомии и холецистэктомии. О неослабевающем интересе к проблеме 
лечения паховых грыж свидетельствуют многочисленные конференции, пленумы, 3й, 6й, 18й съезды российских хирургов (1903, 
1906, 1926), сессия НИИ им. Склифосовского (1957), Московская 
научнопрактическая конференция (1957), 17й пленум правления 
Всесоюзного научного общества хирургов (Рига, 1978), пленум 
правления Российского общества хирургов (Тула, 1996), заседания 
Московского хирургического общества и большое количество публикаций отечественных и зарубежных хирургов. Выбор метода 
грыжесечения обсуждался в 1926 г. на съезде российских хирургов, 
в статьях, монографиях, руководствах.
Если плановые грыжесечения практически не дают летальных 
исходов, то при экстренных вмешательствах в зависимости от 
ущемленного органа и его состояния летальность колеблется от 
6 до 35%.
С момента публикации описания первых радикальных операций, предложенных Бассини (Bassini) в 1887 г. и Марси (Marcy) 
в 1887–1892 гг. (сужение глубокого отверстия пахового канала), 
прошло более 100 лет, однако проблема рецидива грыжи вызывает 
постоянный поиск новых методов и приемов грыжесечения. Частота рецидивов при косой паховой грыже колеблется от 5 до 12%, а в 
случаях значительного разрушения задней стенки пахового канала 
достигает 25–30%. Рецидивы у больных с прямой грыжей составляют до 20%.
Как уже было сказано, рецидив грыжи нарушает трудовую активность пациентов, выполняющих физическую работу, несет риск 
ущемления внутренних органов, приносит моральные страдания, 
подрывает веру в хирургическое лечение. Выявление причин рецидива заболевания и, следовательно, выбор метода операции в 
зависимости от степени разрушения пахового канала исключитель

	
Введение	
7
но актуально как для оздоровления населения, так и по экономическим соображениям. Даже при среднем рецидиве в 10% случаев 
требуется повторная госпитализация и более сложная операция. 
В настоящее время описано свыше 300 методов грыжесечения, 
в основе которых лежит принцип укрепления задней (операции 
Бассини и Марси) или передней (операции Жирара и Спасокукоцкого) стенки пахового канала. Оперирующему врачу приходится 
выбирать метод, обеспечивающий минимальное количество рецидивов, доступный с технической точки зрения как для хирурга 
ЦРБ, так и кафедр хирургии, универсальный в условиях плановой 
и экстренной хирургии, не связанный с видом обезболивания. Так 
как грыжесечение является третьим по частоте вмешательством, 
материальные затраты на операцию должны быть минимальными, 
а восстановление физической активности и возврат к профессиональной деятельности максимально быстрыми.

ГЛАВА 1
ИСТОРИЯ  ХИРУРГИИ 
ПАХОВЫХ  ГРЫЖ
Впервые в деталях описал паховую грыжу, ее анатомию и оперативное лечение римский врач и философ Цельс в I в. до н.  э. на 
основании опыта, накопленного греческим и и александрийскими 
врачами. Он рекомендовал выделение и иссечение грыжевого мешка с сохранением яичка.
Хирургическое лечение паховых грыж было невозможно без 
основополагающих анатомических работ А.  Купера (Cooper), 
опубликовавшего в 1804 г. руководство по анатомии и лечению 
паховых грыж. Он впервые дал подробное описание поперечной 
фасции, глубокого пахового кольца, дал четкое понятие пахового 
канала. Гессельбах (Hesselbach) в 1814 г. описал паховый треугольник, а также подвздошнолонный тяж. Работы Листера (Lister) по 
асептике способствовали быстрому развитию хирургии паховых 
грыж. Первая попытка радикальной операции предпринята в 1881 г. 
ЛюкаШампьонньером (LucasChampionniere), который вскрыл 
апоневроз наружной косой мышцы живота и удалил грыжевой мешок до уровня глубокого кольца пахового канала.
Пластика задней стенки
Американский хирург Марси (Marcy, 1887) впервые ушил глубокое паховое кольцо (рис. 1), его работы опубликованы в книге 
«Анатомия и хирургия грыж».
Бассини в 1884 г. впервые выполнил радикальную операцию, 
которая сохраняла косое направление пахового канала, высокое 
лигирование грыжевого мешка, укрепление задней стенки пахового канала с помощью внутренней косой и поперечной мышц 
живота и поперечной фасции, подшитых к пупартовой связке под 
семенным канатиком (рис. 2). Первая об этой операции публикация появилась в 1887 г., позднее были разработаны новые методы 
пластики задней стенки пахового канала. Холстед (Halsted, 1903), 
Постемпский (Postempsky, 1890), М. С. Субботин, В. А. Красинцев 
(1898) предложили сшивать апоневроз наружной косой, внутреннюю и поперечную мышцы живота с пупартовой связкой, помещая 
семенной канатик в подкожной клетчатке. По Постемпскому, после 

	
История хирургии паховых грыж	
9
Рис. 2. Операция Бассини
Рис. 1. Операция Марси. 
Наложение швов
на глубокое отверстие 
пахового канала
1 — латеральный листок апоневроза наружной косой мышцы живота, 
2 — линия швов между внутренней 
косой, поперечной мышцами и 
паховой связкой, 3 — медиальный 
листок апоневроза наружной косой мышцы живота, 4 — семенной 
канатик, 5 — края внутренней 
косой и поперечной мышц живота
рассечения апоневроза наружной косой мышцы живота и внутренней косой мышцы, семенной канатик отводится латерально. Далее 
рассеченные края мышц подшиваются к паховой связке вплоть до 
наружного отверстия пахового канала. Семенной канатик укладывается на апоневроз наружной косой мышцы живота под кожей. 
Феррари производил аналогичное вмешательство, но дополнял 
операцию рассечением тканей вверх на два пальца и латерально. 
Проводилась стандартная обработка грыжевого мешка, после чего 
семенной канатик отводился на новое место и укладывался в подкожной клетчатке, на апоневроз наружной косой мышцы живота.
Фарр (Farr, 1927) предложил делать послабляющий разрез на 
влагалище прямой мышцы живота при пластике задней стенки с 
целью смещения тканей к пупартовой связке. В дальнейшем операция проводится по методике Бассини. Ойдтманн (Oidtmann, 1930), 
разработал метод при прямых грыжах ушивать поперечную фасцию отдельно, далее подшивать внутреннюю косую и поперечные 
мышцы к подвздошнолобковому тяжу. Эндрюс (Andrews, 1895) 
предложил пришивать край внутренней косой и поперечной мыш

Глава 1
цы под канатиком- к паховой связке, а сверху канатика — наружный 
лоскут апоневроза наружной косой мышцы.
Довольно сложные в исполнении и травматичные способы, связанные с перемещением яичка и семенного канатика, были представлены Шмиденом (Schmieden, 1929) и Киршнером (Kirschner, 
1933), производившими пересадку свободного лоскута из широкой 
фасции бедра поверх внутренней косой мышцы.
Де Гарей (De Garay, 1896) усложнил операцию, использовав 
для пластики пересаженную портняжную мышцу. Холстед (1903) 
и Р.  Р. Вреден (1924) производили пластику задней стенки из треугольного лоскута, который выкраивали из влагалища прямой 
мышцы живота и подшивали к пупартовой связке позади семенного канатика. В способах, предложенных Маттисоном (Mattison, 
1946), Берже (Berger, 1894), Костливи (1933), Джадом (Judd, 1941) и 
Штейном (Stein, 1946), также используются различные модификации пластики с помощью лоскута из прямой мышцы живота.
Вангестин (Wangesteen, 1934), Бертон и Рамо (Burton, Ramo, 
1940) брали для реконструкции задней стенки лоскут на ножке из 
широкой фасции бедра, перемещенный различными методами 
в паховый канал и фиксированный к краям дефекта поперечной 
фасции или к соединенному сухожилию, глубокой части пупартовой связки или к куперовой связке. Дефект фасции на бедре не 
ушивали.
Бисгард (Bisgard, 1939) и Парсоне (Parsonnet, 1945) использовали для укрепления задней стенки гребешковую фасцию, отсепарованную от лобковой кости.
Макартур (MacArthur, 1903) и Е. А. Эндрюс (1924) разработали 
метод закрытия дефекта задней стенки апоневрозами и фасциями 
без мышц. После наложения швов на поперечную фасцию соединенное сухожилие подшивалось к глубокому отделу пупартовой 
связки, затем к пупартовой связке фиксировали верхний лоскут 
апоневроза наружной косой мышцы живота, укладывали семенной 
канатик, сверху его покрывали нижним лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота. Циммерман (Zimmerman, 1938) подшивал верхний лоскут поперечной фасции к пупартовой связке, 
затем подкреплял поперечную фасцию нижним латеральным листком апоневроза наружной косой мышцы живота, проведенным 
под семенным канатиком, верхний лоскут подшивал к пупартовой 
связке поверх семенного канатика. Принцип сшивания однородных тканей был использован в операции однослойной пластики 
задней стенки пахового канала, предложенной Ю. А. Нестеренко