Рак легкого

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
РАК ЛЕГКОГО
Учебное пособие
ИЗДАТЕЛЬСТВО САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО УНИВЕРСИТЕТА

УДК	 616.24-006
ББК	 55.621.1
	
Р19
Рецен з ен ты: 
д-р мед. наук, проф. О. В. Пикин (МНИОИ им. П. А. Герцена —  
филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России);
лауреат премии Правительства РФ в области науки и техники, д-р мед. наук, проф. 
В. А. Кащенко (СЗОНКЦ им. Л. Г. Соколова, С.-Петерб. гос. ун-т)
Рекомендовано к публикации Учебно-методической комиссией  
по УГСН 30.00.00 «Фундаментальная медицина», по УГСН 31.00.00 «Клиническая медицина»,  
по УГСН 32.00.00 «Медицина науки о здоровье и профилактическая медицина»  
и по УГСН 34.02.01 «Сестринское дело»
Санкт-Петербургского государственного университета
Р19
Рак легкого: учеб. пособие / Петров А. С., Земцова И. Ю., Зинченко  Е. И., Маслак О. С., Жемчугова-Зеленова О. А., Атюков М. А., 
Пищик В. Г., Яблонский П. К. — СПб.: Изд-во С.-Петерб. ун-та, 2022. — 
74 с., ил.
ISBN 978-5-288-06229-2
В учебном пособии отражены основные аспекты этиологии, эпидемиологии, классификации, клинической картины, диагностики и лечения рака легкого. На основании 
последних практических рекомендаций российских и международных сообществ наглядно представлены схемы обследования пациентов и алгоритмы выбора оптимальной лечебной тактики. Большое внимание уделено морфологии рака легкого, современным методикам стадирования и хирургического лечения, а также активно развивающимся в последние годы методам стереотаксической лучевой терапии, таргетной и иммунотерапии.
В приложении приведены тестовые вопросы и ситуационные задачи для самостоятельного контроля знаний. 
Предназначено для студентов старших курсов медицинских вузов, ординаторов, 
аспирантов и молодых специалистов, занимающихся торакальной онкологией.
УДК 616.24-006 
ББК 55.621.1
Проект — победитель
ежегодного открытого конкурса учебных изданий СПбГУ
«Университетский заказ — 2022»
 	
©	 Санкт-Петербургский  
ISBN 978-5-288-06229-2	
	
государственный университет, 2022

Содержание
Список сокращений....................................................................................... 	
5
Введение.
.......................................................................................................... 	
6
1.  	 Определение понятия, статистика, эпидемиология...................... 	
8
2.  	 Классификации рака легкого............................................................... 	
11
2.1. Клинико-анатомическая классификация рака легкого.......... 	
11
2.2. Гистологическая классификация.
................................................ 	
11
2.3. TNM-классификация (8-й пересмотр)......................................... 	
14
3.  Диагностика рака легкого.
....................................................................... 	
17
3.1. Жалобы и анамнез.......................................................................... 	
17
3.2. Паранеопластические синдромы .
.............................................. 	
19
3.3. Данные объективного обследования........................................ 	
20
3.4. Методы визуализации................................................................... 	
21
3.5. Морфологическая верификация диагноза............................... 	
26
3.6. Стадирование рака легкого.......................................................... 	
29
3.7. Определение функциональной операбельности.
................... 	
33
4.  Дифференциальный диагноз .
................................................................ 	
35
5.  Лечение рака легкого............................................................................... 	
37
5.1. Хирургическое лечение .
............................................................... 	
37
5.2. Лучевая терапия НМРЛ................................................................. 	
43
3

Содержание
5.3. Лекарственное лечение НМРЛ.................................................... 	
47
5.3.1. Стандартная химиотерапия .
.....................................................	
47
5.3.2. Таргетная терапия .......................................................................	
48
5.3.3. Иммунотерапия ........................................................................	
52
5.4. Алгоритм выбора лечебной тактики пациентов НМРЛ при 
различных стадиях заболевания............................................... 	
54
5.5. Паллиативное лечение рака легкого......................................... 	
59
5.6. Особенности лечения мелкоклеточного рака легкого.......... 	
59
6.  Факторы прогноза при раке легкого.
.................................................... 	
62
Рекомендуемая литература.
......................................................................... 	
65
Использованная литература.
....................................................................... 	
66
Приложение
Тестовые вопросы.......................................................................................... 	
68
Ситуационные задачи................................................................................... 	
71
Задача № 1............................................................................................... 	
71
Задача № 2............................................................................................... 	
71
Задача № 3............................................................................................... 	
72
4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
ВАМЛА	 —	 видеоассистированная  медиастиноскопическая лимфаденэктомия
ВТС	
—	 видеоторакоскопия
ДСЛ	
—	 диффузионная способность легких
ЖЕЛ	
—	 жизненная емкость легких
ИБС	
—	 ишемическая болезнь сердца
КПНТ	
—	 кардиопульмональное нагрузочное тестирование
КТ	
—	 компьютерная томография 
МРЛ	
—	 мелкоклеточный рак легкого
МРТ	
—	 магнитно-резонансная томография
НМРЛ	
—	 немелкоклеточный рак легкого
ОФВ1	
—	 объем форсированного выдоха за первую секунду
ПЭТ	
—	 позитронная эмиссионная томография
РФП	
—	 радиофармакологический препарат
СЛТ	
—	 стереотаксическая лучевая терапия 
СОД	
—	 суммарная очаговая доза
ТБД	
—	 трахеобронхиальное дерево
ТЭЛА	
—	 тромбоэмболия легочной артерии
УЗИ	
—	 ультразвуковое исследование
ФБС	
—	 фибробронхоскопия
ХОБЛ	
—	 хроническая обструктивная болезнь легких 
AAH	
—	 (Аtypical adenomatous hyperplasia) атипичная аденоматозная гиперплазия
AIS	
—	 (Аdenocarcinoma in situ) аденокарцинома in situ
CCI	
—	 Charlson Comorbidity Index
ESTS	
—	 European society of thoracic surgeons
MIA	
—	 (Мinimally invasive adenocarcinoma) минимально инвазивная аденокарци- 
нома
NGS	
—	 next-generation sequencing
SUV	
—	 standard uptake value
5

ВВЕДЕНИЕ
На протяжении длительного времени рак легкого прочно удерживает лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний как в России, так и во всем мире, где ежегодно регистрируется более 
одного миллиона новых случаев. В  последние годы отмечена тенденция 
к снижению частоты выявления плоскоклеточного рака у мужчин, особенно 
в странах, активно занимающихся борьбой с курением. Вместе с тем растет 
заболеваемость раком легкого у некурящих женщин. Проблема скрининга злокачественных опухолей легких в настоящее время до конца не решена, а заболевание зачастую выявляется на поздних стадиях, что существенно ухудшает 
прогноз больных.
Для диагностики рака легкого используется большое количество неинвазивных (КТ, ПЭТ, МРТ) и инвазивных (видеобронхоскопия с биопсией, трансторакальная биопсия, ЭБУС/ЭУС, видеомедиастиноскопия) методов, направленных на визуализацию опухоли, определение стадии заболевания по системе 
TNM, гистологическую верификацию диагноза. При этом морфологическое 
исследование при опухолях легких не ограничивается световой микроскопией: 
на сегодняшний день в клиническую практику широко внедрены иммуногистохимическое и молекулярно-генетическое исследования. Данные методики 
позволяют не только уточнить гистологический тип опухоли, но и выявить 
важнейшие прогностические и предиктивные факторы. При определении показаний к хирургическому вмешательству также следует учитывать критерии 
функциональной операбельности.
После завершения диагностического этапа встает важнейший вопрос 
о выборе тактики лечения для конкретного пациента. Наиболее эффективным 
при ранних стадиях немелкоклеточного рака легкого (НМРЛ) остается хирургическое лечение, которое включает в себя анатомическую резекцию легкого 
и медиастинальную лимфодиссекцию. В последние годы в клинической практике уверенно закрепились минимально инвазивные доступы для выполнения 
подобных операций. Видеоторакоскопическая и  робот-ассистированная хирургия уменьшают выраженность болевого синдрома после операции, сни6

Введение
жают риск осложнений в  раннем послеоперационном периоде, ускоряют 
реабилитацию пациентов. Также активно модернизируется и  другой метод 
локального воздействия на опухоль — лучевая терапия. Так, по своей эффективности стереотаксическая лучевая терапия приближается к  радикальным 
операциям и рекомендуется для лечения ранних стадий рака у функционально 
неоперабельных пациентов. Следует признать, что наибольший прогресс в последние годы достигнут в лекарственном лечении рака легкого, прежде всего 
за счет разработки и внедрения препаратов для таргетной терапии и иммунотерапии. Их эффективность при наличии соответствующих активирующих 
мутаций или высокой экспрессии PD-L1 в клетках опухоли существенно превосходит стандартную химиотерапию. 
Таким образом, рак легкого является одной из наиболее актуальных и активно развивающихся тем современной онкологии. Именно поэтому успех 
лечения пациентов с раком легкого в значительной степени зависит от продуктивного сотрудничества и слаженной командной работы специалистов лучевой и функциональной диагностики, пульмонологов, эндоскопистов, морфологов, торакальных хирургов, анестезиологов, онкологов, радиологов.
7

1.  ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ, СТАТИСТИКА, 
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Рак легкого — это злокачественная опухоль легкого, развивающаяся из эпителия бронхов, бронхиол и альвеол.
Ежегодно в мире раком легкого заболевает более 1 млн человек и примерно столько же пациентов погибает от этого заболевания. Чаще всего раком 
легкого страдают курящие мужчины в возрасте старше 40 лет, однако в последние годы увеличивается число некурящих женщин с  периферическим 
раком легкого. 
По структуре онкологической заболеваемости рак легкого в России твердо 
удерживает 1-е место у мужчин и 9-е у женщин. В 2019 г. в Российской Федерации было зарегистрировано 60 113 новых случаев рака легкого (41 случай 
на 100 000 популяции), из которых 47 005 (78 %) — у мужчин (69 случаев  на 
100 000 популяции), 13 108 (22 %) — у женщин (16,7 случая на 100 000 популяции). Как и во многих других странах, за последние 10 лет в России заболеваемость раком легкого у женщин увеличилась на 30 % (рис. 1, 2). 
Рис. 1. Заболеваемость и смертность (тыс. чел.) от рака легкого среди мужчин 
в России, 2009–2019 гг. (Состояние онкологической помощи..., 2021)
8