Псориаз и псориатический артрит

В.А. МОЛОЧКОВ, В.В. БАДОКИН,
В.И. АЛЬБАНОВА, В.А. ВОЛНУХИН
ПСОРИАЗ
И ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ
Товарищество научных изданий КМК
Москва v 2007

УДК 616.5
ББК Р 55.83
М 759
В.А. Молочков, В.В. Бадокин, В.И. Альбанова, В.А. Волнухин. Псориаз
и псориатический артрит. М.: Т-во научных изданий КМК; Авторская
академия. 2007. 298 с., ил., 14 цв. вкл.
Книга представляет собой первое фундаментальное издание, посвященное данному заболеванию, на российском рынке профессиональной медицинской литературы, подготовленное коллективом авторов под руководством крупнейшего
дерматовенеролога, руководителя клиники дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, заведующего кафедрой кожных и
венерических болезней ФППО ММА им. И. М. Сеченова, заслуженного деятеля науки, доктора медицинских наук, профессора В.А. Молочкова. Издание включает разделы, посвященные эпидемиологии, этиологии и патогенезу, классификации и клинике различных форм псориаза и псориатического артрита,  клинике,
патоморфологии, гистогенезу, дифференциальной диагностике и лечению обычного псориаза, а также пустулезного псориаза (генерализованный пустулезный
псориаз и пустулезный псориаз ладоней и подошв), детского псориаза. Отдельная глава посвящена псориатическому артриту как системному заболеванию
(этиология и патогенез,  патоморфология, клиническая картина, диагностика, классификация и лечение). В книге освещены также психосоматические аспекты
псориаза, псориаз у ВИЧ-инфицированных и профилактика.
Издание предназначено для студентов старших курсов, специализирующихся по
дерматовенерологии, интернов, врачей-дерматовенерологов в системе последипломного образования, практикующих специалистов в области кожных болезней.
ISBN 978-5-87317-392-1
© В.А. Молочков, В.В. Бадокин,
В.И. Альбанова, В.А. Волнухин, текст,
иллюстрации, 2007
© Т-во научных изданий КМК, издание, 2007

Глава 1. Эпидемиология
Îãëàâëåíèå
Список сокращений.................................................................................... 4
Введение ...................................................................................................... 6
Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ.................................................................... 7
Глава 2. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ .................................................. 11
Глава 3. КЛАССИФИКАЦИЯ ................................................................. 31
Глава 4. КЛИНИКА ПСОРИАЗА ............................................................ 33
Глава 5. ОБЫЧНЫЙ ПСОРИАЗ .............................................................. 39
5.1. Клиника.......................................................................................... 39
5.2. Патоморфология и гистогенез ..................................................... 49
5.3. Диагностика и определение тяжести .......................................... 60
5.4. Дифференциальная диагностика................................................. 61
5.5. Лечение .......................................................................................... 69
Глава 6. ПУСТУЛЕЗНЫЙ ПСОРИАЗ................................................... 170
6.1. Генерализованный пустулезный псориаз ................................. 171
6.2. Пустулезный псориаз ладоней и подошв ................................. 177
Глава 7. ДЕТСКИЙ ПСОРИАЗ.............................................................. 190
Глава 8. ПСОРИАТИЧЕСКИЙ АРТРИТ .............................................. 197
8.1. Псориатический артрит как системное заболевание .............. 198
8.2. Этиология и патогенез................................................................ 199
8.3. Патоморфология.......................................................................... 206
8.4. Клиническая картина.................................................................. 208
8.5. Диагностика................................................................................. 236
8.6. Классификация............................................................................ 240
8.7. Лечение ........................................................................................ 244
Глава 9. ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПСОРИАЗА .......... 276
Глава 10. ПСОРИАЗ У ВИЧ-ИНФИЦИРОВАННЫХ ......................... 282
Глава 11. ПРОФИЛАКТИКА................................................................. 283
Литература............................................................................................... 284

В.А. Молочков и др. Псориаз и псориатический артрит
4
Ñïèñîê ñîêðàùåíèé
ВАШ — визуально-аналоговая шкала
ВИЧ — вирус иммунодефицита человека
ВПЧ — вирус папилломы человека
ГКГ — главный комплекс гистосовместимости
ГКС — глюкокортикостериод
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ДНХБ — динитрохлорбензол
ГЗТ — гиперчувствительность замедленного типа
Г-КСМ — гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМ-КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ИЛ — интерлейкин
ИФН — интерферон
МАТ — моноклональное антитело
НИФ — реакция непрямой иммунофлюоресценции
НПВП — нестероидный противовоспалительный препарат
ПА — псориатический артрит
ПАС — псориатический анкилозирующий спондилоартрит
ПИФ — реакция прямой иммунофлюоресценции
ПУВА — псорален в сочетании с ультрафиолетовым облучением спектра А
Ре-ПУВА-терапия — сочетанное применение ретиноидов и ПУВА-терапии
СПИД — синдром приобретенного иммунодефицита
СЖ — синовиальная жидкость
СО — синовиальная оболочка
СРБ — С-реактивный белок
ТЗЛК — Т-клеточная злокачественная лимфома кожи
Тх — Т-хелпер
Тс — Т-супрессор
ТФР-α — трансформирующий фактор роста-альфа
УФИ — ультрафиолетовое излучение
УФ-А — длинноволновое ультрафиолетовое излучение (320-400 нм)
УФ-В — средневолновое ультрафиолетовое излучение (290-320 нм)
ФНО-α — фактор некроза опухолей альфа
ФХТ — фотохимиотерапия
цАМФ — циклический 3,5-аденозинмонофосфат
цГМФ — циклический 3,5-гуанозинмонофосфат
ЦОГ — циклооксигеназа
ЭФР — эпидермальный фактор роста
С — комплемент
CD4+ —Т-лимфоциты/хелперы
CD8+ —Т-лимфоциты/супрессоры
CLA — кожный лимфоцитарный антиген
CTLA — протеин, связанный с цитотоксическим Т-лимфоцитом

Список сокращений
HETE — 12-гидроксиэйкозотетраенойная кислота
HLA — антигены главного комплекса гистосовместимости
ICAM — молекулы межклеточной адгезии
VCAM — молекула адгезии клетки сосуда
LFA-1 — антиген, ассоциированный с функцией лейкоцита-1
MMPI — Миннесотский личностный тест
NFAT — ядерный фактор активированных Т-лимфоцитов
PASI — индекс тяжести и распространенности псориаза
PsARC — Psoriatic Arthritis Response Criteria

В.А. Молочков и др. Псориаз и псориатический артрит
6
Ââåäåíèå
Псориаз — аутоиммунный, генетически детерминированный хронический
дерматоз многофакториальной природы, характеризующийся гиперпролиферацией эпидермальных клеток, нарушением кератинизации, воспалением в дерме, патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата, внутренних
органов и нервной системы.
Псориаз — заболевание, известное с древности, вначале ошибочно считавшееся формой проказы. Именно под этим названием проявления псориаза
были описаны в трудах Гиппократа (ок. 460 – ок. 370 г. до н.э.). Позже врач
древнего Рима Гален (ок. 130 – ок. 200 г.) первым применил для его обозначения
термин psoriasis. Греческий врач Цельс в своем переводе одной из работ Клавдия Менекратеса, личного врача императора Тиберия, привел описания почти
40 дерматозов и форм импетиго, впоследствии расцененных Р. Вилланом (1757–
1812) как псориаз. Путаница в разграничении проказы и псориаза продолжалась до середины ХIХ века. В 1841 г. для обозначения этого заболевания венецианский дерматолог Ф. Гебра (1816–1880) вновь предложил термин psoriasis,
прочно закрепившийся за ним вплоть до настоящего времени.
B 1879 г. Г. Кебнер открыл феномен возникновения псориатических высыпаний в месте воздействия механической травмы кожи, что существенно облегчило проблему дифференциальной диагностики псориаза.
В течение многих веков лечение псориаза сводилось к инсоляции, а до второй половины XIX века — также к назначению местных препаратов: дегтя, хризоробина, нафталана, внутримышечных инъекций серы. В первой половине ХХ века
в лечении псориаза стали применять искусственные источники УФИ, салициловую кислоту, внутимышечные инъекции свежепрокипяченного молока, позже —
препараты мышьяка, безжировую диету. В течение 2-й половины XX века наружная терапия псориаза проводилась глюкокортикоидами, использовалась
ПУВА-терапия и другие методы УФ-облучения, стала проводиться общая терапия метотрексатом, системная и местная терапия ретиноидами и кальципотриолом, применялся внутрь циклоспорин. В настоящее время с этой целью используются инфликсимаб, эфалузимаб и другие антицитокиновые препараты. В резистентных к лечению случаях применяется экстракорпоральная фотохимиотерапия (фотоферез) и т.д. Однако до сих пор … «…лечение псориаза нередко
представляет большие трудности, которые связаны с тем, что мы не можем гарантировать данному пациенту излечения, что его особенно интересует. Правда, часто удается полностью устранить клинические явления болезни, но при
этом никогда нельзя быть сколь-либо уверенным, что вскоре не последует рецидив, причем гораздо более распространенный и тяжелый, чем предыдущий»
(Машкиллейсон, 1964).

Глава 1. Эпидемиология
Ãëàâà 1.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈß
Псориаз представляет собой одно из наиболее частых кожных заболеваний, которым в среднем страдают от 2 до 7% жителей планеты.
Это повсеместно встречающееся (убиквитарное) заболевание, различия в
частоте которого в отдельных этнических группах свидетельствуют о значении
в его возникновении генетических факторов и/или факторов окружающей среды (Hulber, 1984; Rosenberg, Noel, 1988; Cheng et al., 1997).
Распространенность псориаза в зависимости от географических особенностей региона варьирует в широких — от 0,1 до 10% — пределах (Довжанский
и др., 1976; Потоцкий и др., 1979; Мордовцев и др., 1987; Задорожный, 1983;
Скрипкин, 1998; Бутов, 1999; Farber et al., 1982, 1994; Cristophers, 1983; Kavli et
al., 1985; Obasi, 1986; Baker, 1994; Austad, 1997; Koseoglu, 1998; и др.). В климатических зонах с преобладанием низких температур и высокой влажности воздуха он встречается чаще, чем в тропических регионах.
Серия исследований, проведенных в Европе, Северной Америке и Австралии подтвердила, что у представителей белой расы это заболевание более распространено, чем у представителей других рас, при этом реже всего болеет
псориазом местное население азиатских, африканских и латиноамериканских
стран — от 0,3 до 0,9% (Cуколин, Верещагина, 1977; van Hecke, Eugingo, 1980;
Henan Dermatoses Survey Group, 1982; Yui Yup, 1984; Obasi, 1986).
В частности, его частота в Индии составляет 0,5–1,5%, в Малайзии — 4–
5,5%, в Японии — 0,29–1,18%, в Кувейте — 3,1% (Farber, Nall, 1998).
В различных регионах Китая (включая Тайвань) она варьирует от 0,2 до
1,5% (Farber, Nall, 1998). В целом у представителей монголоидной расы низкая
частота псориаза связана с низкой распространенностью антигена HLA-Cw6 —
основного иммуногенетического маркера этого заболевания.
В Центральной Америке с этнически неоднородной популяцией из индейцев, белых и негров частота псориаза варьирует от 0,7% в Гватемале и 1,2% в
Гондурасе и 1,2% в Никарагуа до 6% на Карибских островах (Failmezger, 1978;
Raychaudhuri, Farber, 2001).
В странах Южной Америки она достигает 1,3–4,2%, оцениваясь в Бразилии в 1,3%, в Венесуэле — в 2%, в Мексике — в 3%, в Парагвае — в 4,2%
(Farber, Nall, 1998).
Частота псориаза в этнически смешанных популяциях Египта и Южной
Африки, по данным S.P. Raychaudhuri и E.M. Farber (2001), составляет 3% и 4–
5% соответственно. У жителей Восточной, Центральной и Южной Африки (сухой климат) она выше (2,8–3%), чем у населения Западной Африки (0,08–0,5%)
(Farber, Lexie, 1994). Низкая заболеваемость отмечается также у афроамериканцев, генетически связаных с западноафриканцами (Farber, Lexie, 1994).
Частота псориаза у белых жителей Австралии близка к его частоте в странах Запада (около 2,6%). Тогда как у австалийских аборигенов, населяющих

В.А. Молочков и др. Псориаз и псориатический артрит
8
этот материк на протяжении почти 30 тысяч лет и происходящих из Юго-Восточной Азии, у которых отсутствует иммуногенетический маркер псориаза —
антиген HLA-B17, он никогда не обнаруживается (Green, 1984).
Псориаз также никогда не встречается у американских индейцев из поселений в лесах Амазонки и Ориноко, так же как и у жителей Аляски, Канады и
коренных народностей США, среди которых отсутствуют или очень редко встречаются антигены HLA-В13 и B17.
В США частота псориаза оценивается в 4,7% (Farber, Nall, 1998). По данным Health & Nutrition Examination Survey (HANES1), там каждый год регистрируется от 150000 до 260000 новых случаев заболевания. При этом в северных
штатах уровень заболеваемости значительно выше, чем в южных, также как у
представителей белой расы, по сравнению с негроидной (Roenigk, Maibach, 1991).
Довольно высока популяционная частота псориаза в Европе, где им страдают до 5 млн. человек (что сопоставимо с частотой там ишемической болезни сердца и сахарного диабета), а с учетом географических особенностей стран — от
1,5 до 4,8% населения (van Scott, Ekel, 1963; Weinstein, van Scott, 1965; Farber,
Nall, 1974; Camp, 1991; Verbov, 1992; Christophers, Sterry, 1993). В большей мере
псориазу подвержены жители стран северных широт, тогда как в южных странах
(где и продолжительность жизни ниже) — заболеваемость ниже (Roenigk, Maibach,
1991). Например, в Болгарии псориазом страдают 0,2–0,3% населения (Бакалов,
1983; Златков, 1988), в Хорватии — 1,55% (Barisic-Drusko et al., 1989), в Англии —
1,6–2% (Kidd, Meenan, 1961; Rea et al., 1976), в Голландии — 1,8% (Cats, 1971); в
Швеции — 2,3% (Farber, Nall, 1998), в Дании — около 3% (Brandrup, Green, 1981),
в Испании —3,7%, в Шотландии — 4,8% (Farber, Nall, 1998), в Норвегии — 4,8%
(Kavli et al., 1985), в Ирландии — 5,5%, в Германии — 6,5% (Farber, Nall, 1998).
Наиболее точные сведения о частоте псориаза получены G. Lomholt (1963),
обследовавшим около 2/3 населения (10984 человек) Фарерских островов (Дания), среди которых это заболевание было обнаружено в 2,8% случаев.
Частота псориаза в бывшем СССР оценивалась приблизительно в 2% (Мордовцев, 1996; Farber, Nall, 1998): в Москве — в 0,75% (Мордовцев, 1977), в Московской области — в 0,97% (Суколин, 1985), в Саратове — в 0,82% (Довжанский, Утц, 1982), в Дагестане — в 0,72% (Османова, 1985). Наиболее высокой
(11,8%) она была на арктическом побережье в селе Казачьем (Farber, Nall, 1998).
Псориаз занимает одно из ведущих мест и в структуре кожной патологии.
Его доля среди амбулаторных больных дерматологического профиля составляет около 5%, а среди больных кожных отделений — 6,5–22% (Мордовцев и др.,
1978; Мошкалов и др., 1995; Скрипкин и др., 1997; Finzi, Gibelli, 1991; Elder et
al., 1994; Braun-Falco et al., 2000). В США он занимает по уровню амбулаторной
и госпитальной заболеваемости 3-е (4,8% обращений) (Ramsey, Fox, 1981) и 6-е
(Weltonх, 1960) ранговые места соответственно. В СССР на его долю (в зависимости от климато-географических особенностей региона) приходилось от 2,2
до 13%, причем относительно невысокий удельный вес регистрировался в западных (2,2%) и северных (4,1%) районах Казахстана (Сейкетова и др., 1984), в
Таджикистане — 3% (Зоиров, Дадабаев, 1987) и Архангельской области — 4,8%
(Хилков, 1985). Более высокая заболеваемость отмечалась в Эстонии —7% (Луй

Глава 1. Эпидемиология
ксаар, 1986), Азербайджане — 8,9% (Гаджиев и др., 1987), Саратовской области — 8,3% (Утц, 1989). Еще выше в Москве —10,1% (Платонова и др., 1987), в
Туркмении — 10,5% (Добржанская, Хусейнова, 1987), в Грузии — 10,6% (Тевзадзе, Шецирули, 1985), в Ворошиловоградской и Винницкой областях — 11,4 и
13% соответственно (Нешков, Провинзон, 1976; Пахоменко, 1986).
Псориаз встречается приблизительно с одинаковой частотой у мужчин и
женщин (Lomholt, 1963; Hellgren, 1967; Nall, Farber, 1977; Gunawardena,
Gunawardena, 1978; Kavli et al., 1985; Li, 1982).
Лишь отдельные авторы указывают на некоторое превалирование среди
больных псориазом мужчин. Так, в Скандинавии из 758 больных псориазом доля
мужчин составила 62% (Hellgren, 1967), в китайской провинции Хайнань из 367
больных — 57% (Eckels et al., 1975); 2–3-кратное превалирование мужчин отмечалось и в кожных клиниках Уганды и Нигерии (Lomholt, 1971; Obasi, 1986).
Напротив, указания на превалирование среди больных псориазом женщин чрезвычайно редки. Так, по данным литературы, лишь E.M. Farber и L. Nall (1974)
сообщали о 54% женщин среди 5600 больных псориазом.
Псориаз может возникнуть в любом возрасте — от 4 месяцев до 108 лет.
Время его начала рассматривается как важный показатель влияния средовых (в
том числе климато-географических) и генетических факторов на заболеваемость
псориазом.
В целом это заболевание чаще всего возникает в третьей декаде жизни
(Roenigk, Maibach, 1991; Tomfohrde et al., 1994). В Кувейте и Дании — в среднем
в возрасте 23 лет, в США и Шри-Ланке — в 25 лет, в Гонконге — в 36 лет (Farber
et al., 1982), в Германии — в 16–30 лет (Stayffer, 1958), в Японии — в 20–29 лет
(Yasada, 1990), в Малайзии — в 21–30 лет (Adam, 1980).
В последние 10–15 лет псориаз стал возникать в более молодом возрасте, в
частности, по данным P.C.M. Kalkof (2003), начало заболевания отмечается у
75% пациентов до наступления 40 лет.
Нарастает и частота тяжелых, приводящих к инвалидности форм заболевания: псориатической эритродермии, псориатического артрита, пустулезного псориаза (Мордовцев, 1991; Довжанский, Утц, 1992; Маринина, Маринин, 2004).
В целом у детей псориаз встречается реже, чем у взрослых (Roenigk,
Maibach, 1998). По данным ряда авторов, его удельный вес оценивается в 1,1%
(у взрослых 3,3%) (Goh, Acarapanth, 1994), а частота у детей в возрасте до 16 лет
в 4,1% (Verbov, 1992).
Что касается России, то в Ленинграде удельный вес детского псориаза составлял 4,0% (Качанов, 1987), в Москве 6,0% (Платонова и др., 1987).
Более низкая частота псориаза у детей, по сравнению со взрослыми, объясняется его низким учетом из-за того, что педиатры и дерматологи все еще редко
отличают его в этом возрасте от других дерматозов. Точности учета псориаза у
детей препятствует и спонтанный регресс псориатических высыпаний, который
нередко происходит вскоре после рождения ребенка. При этом заболевание может не рецидивировать на протяжении целого ряда лет. Так, E.M. Faber и соавт.
(1994), наблюдавшие подобное течение псориаза у 2 из 9 детей, отмечали отсутствие рецидивов на протяжении 6 и 12 лет наблюдения.

В.А. Молочков и др. Псориаз и псориатический артрит
10
Особенно редко устанавливается диагноз врожденного псориаза. В частности, по E.M. Faber и A. Jacobs (1977), он установлен лишь в одном из 14 случаев детского псориаза и поводом к этому послужило обнаружение акушеромгинекологом симптома «наперстка» на ногтевых пластинках новорожденного.
Т. Henseler и Е. Christophers (1985) сообщали о двух возрастных пиках дебюта псориаза в Германии: первый наступает — в возрасте 16–20 лет, второй —
в 57–60 лет. Таким образом, псориаз — это и важная гериатрическая проблема.
Это подтверждается превалированием его частоты по отношению к другим дерматозам у лиц старше 60 лет (Farber, Nall, 1998), причем если у 60–69-летних
она составляет 13% (Bell et al., 1991), то у 60–90-летних —21% (Hellgren, 1967).
Считается, что псориаз у женщин возникает раньше, чем у мужчин (Burch,
Rowell, 1965; Hellgren, 1967; Farber, Nall, 1974; Holgate, 1975; Gunawardena,
Gunawardena, 1978; Henseler, Christophers, 1985). Так, в Швеции пик его дебюта
у мужчин пришелся на 20–30 лет, а у женщин — на 15–29 лет (Hellgren, 1967), в
Китае — на 20–25 и 25–30 лет (Zang et al., 1987). В бывшем СССР, напротив,
псориаз раньше развивался у мужчин — 25,3 лет против 22,6 лет у женщин
(Довжанский, Утц, 1992).
Наиболее раннее начало псориаза было зафиксировано на Фарерских островах Дании, регионе с холодным и влажным климатом, где у мужчин он начинался в среднем возрасте 13 лет, а у женщин — 12 лет, причем независимо от
наличия этого заболевания в семье (Lomholt, 1963).
Однако в большинстве случаев такая связь обнаруживается (Мордовцев,
1977; Melski, Stern, 1981; Smith et al., 1993), причем пациенты с наличием псориаза в семье заболевают им на 8–10 лет раньше (Gunawardena et al., 1978; Del
Toso-Depeder, 1993).
О более раннем начале псориаза при наличии его в семье сообщали и другие исследователи (Melski, Stern, 1981), указывая и на его более тяжелое течение в таких случаях (Lomholt, 1963; Farber et al., 1974; Henseler, Christophers,
1985; Al Fausan, Nada, 1994). Однако, по данным L. Molin (1973), это касается
только мужчин.
С возрастом псориатический процесс становится все более распространенным и симметичным (Farber, Nall, 1992), хотя рецидивирует реже (Довжанский,
Утц, 1992), что также свидетельствует о влиянии на его течение не только генетических, но и средовых факторов. Подтверждением этого могут служить существенные различия в продолжительности ремиссии при псориазе, варьирующие
по E.M. Farber и L. Nall (1974) у 39% больных от 1 до 54 мес., а также данные о
различиях в частоте спонтанных ремиссий заболевания и их продолжительности в разных странах: в Дании — 55% и 35 мес., в США — 41% и 46 мес., в
Гонконге — 36% и 9 мес., в Кувейте — 42% и 18 мес., в Шри Ланке — 46% и 22
мес. соответственно (Nall, Farber, 1974). На основании данных, полученных в
бывшем СССР, обострения по 2 и более раз в год были отмечены в 10,2%, по 1 разу
в год — в 64,2%, реже 1 раза в год — в 25,2% случаев (Довжанский, Утц, 1992).
Таким образом, такие эпидемиологические характеристики псориаза, как
популяционная частота, срок возникновения, региональные особенности клиники и течения определяются как генетическими, так и средовыми факторами
его развития, учет которых важен для планирования рационального и эффективного лечения страдающим им больных.