Хирургия височно-нижнечелюстного сустава

Федеральное государственное бюджетное учреждение
«Национальный медико-хирургический Центр имени Н.И. Пирогова»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Институт усовершенствования врачей
Кафедра челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ЕПИФАНОВ С.А.
ХИРУРГИЯ
ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА
Учебное пособие
Москва
2022

УДК 613.31 
ББК 56.6 
Е67
Рекомендовано к печати решением учебно-методического совета №1 от 10 марта 2022 г.
Института усовершенствования врачей ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова»
Минздрава России
АВТОРЫ:
Епифанов Сергей Александрович – доктор медицинских наук, доцент, заведующий
кафедрой
челюстно-лицевой
хирургии
и
стоматологии
ИУВ
ФБГУ 
«НМХЦ
им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, e-mail:epiphanoff@gmail.com 
РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Сипкин Александр Михайлович – доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии ФУГ
ГБУЗ МО МОНИКИ им. Владимирского, Москва.
Дурново Евгения Александровна – доктор медицинских наук, профессор, заведующий
кафедрой хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ ВО
«ПИМУ» Минздрава России.
Епифанов С.А.
Хирургия
височно-нижнечелюстного
сустава:
учебное
пособие / 
С.А. Епифанов. – М.: Издательство «Научный консультант», 2022. – 74 с.
Е67
  ISBN   978-5-907692-01-5 
Учебное пособие для практических занятий и самостоятельной работы врачейординаторов
по
специальностям «Челюстно-лицевая
хирургия», «Хирургия»,
«Стоматология
хирургическая»,
составлено
в
соответствии
с
учебными
программами
дисциплин
для
проведения
обучения
и
текущего
контроля
успеваемости,
охватывает
учебные
модули: 
«Артроскопия
височнонижнечелюстного сустава», «Артропластика височно-нижнечелюстного сустава»,
«Тотальное
эндопротезирование
височно-нижнечелюстного
сустава»
с
учётом
требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего
образования по специальностям.
УДК 613.31
ББК 56.6 
ISBN  978-5-907692-01-5
© НМХЦ им. Н.И.Пирогова, 2022 
© Епифанов С.А., 2022 
© Оформление. Издательство
    «Научный консультант», 2022

СОДЕРЖАНИЕ
1. Введение…………………………………………….…4
2. Этиология, патогенез и эпидемиология
заболеваний ВНЧС………………………………..…..6
3. Классификация заболеваний ВНЧС………………...…
11
4. Анатомия ВНЧС……………………………………....14
5. Общие принципы лечения……………………………22
6. Принципы лечения при внутренних нарушениях
ВНЧС…………………………………………………..26
7. Артроскопия ВНЧС……………………………………
30
8. Артропластика ВНЧС…………………………………
42
9. Тотальное эндопротезирования ВНЧС………….……
52
10. Заключение………………………………………...…
70
11. Список рекомендуемой литературы…………….…71
12. Список сокращений……………………………….…
72
3

1. ВВЕДЕНИЕ
Описано
большое
разнообразие
патологии
височнонижнечелюстного сустава (ВНЧС), но оно не систематизировано и,
как следствие, лечебная тактика может существенно различаться,
даже в пределах одного лечебного учреждения.
В 1934 г. оториноларинголог J. Costen опубликовал первую из
серии статей, описывающих группу пациентов с симптомами
заболевания уха и верхнечелюстных пазух, а так же симптомами
заболевания ВНЧС, которые, в конечном итоге, получили название
– «синдром Костена». Болевая симптоматика, как он утверждал,
была вызвана поражением ВНЧС из-за нарушения прикуса. Это
привело
к
двум
существенным
изменениям:
во-первых,
это
увеличило роль стоматологов в диагностике и лечении этой группы
пациентов, во-вторых, он сместил акцент к симптоматической
терапии. В результате пациенты с различными, этиологически не
связанными заболеваниями зачастую получали одинаковое лечение
только потому, что у них были относительно похожие симптомы
заболевания.
Только в 1960-х гг. D. Laskin и его соавторы из Университета
Иллинойса и Центра исследования лицевой боли ВНЧС показали,
что на самом деле существует две разные группы пациентов,
включенных в синдром Костена – пациенты с патологией ВНЧС и
пациенты с изменениями в области жевательных мышц, и что эти
состояния требуют различных методов диагностики и лечения.
В 1982 г.
Американская
стоматологическая
ассоциация
организовала
конференцию
по
исследованию,
диагностике
и
лечению
височно-нижнечелюстных
заболеваний.
Участники
конференции
объединили
две
группы
заболеваний
под
всеобъемлющим
общим
термином «височно-нижнечелюстные
расстройства», в России – заболевания ВНЧС. Очевидно, что в то
время это было оптимальным решением, однако, в последующем
это привело к «путанице» среди врачей разных специальностей.
Диагностические критерии височно-нижнечелюстных расстройств
для клинических и исследовательских целей сочетают не связанные
между собой патологические состояния в мышцах и суставах.
Хирургическое сообщество стремится рассматривать миогенные и
артрогенные состояния как независимые проблемы.
4

В настоящее время мы обладаем достаточными знаниями для
диагностики большинства заболеваний, которые могут поражать
ВНЧС и жевательные мышцы. Устоявшееся понятие: «заболевания
ВНЧС» – собирательный термин, объединяющий патологические
состояния
мышечной
и
суставной
природы
по
этиопатогенетическому принципу. Несмотря на то, что заболевания
ВНЧС включают большую группу патологических состояний с
разной этиологией, в большинстве своем они имеют одинаковые
симптомы: боль в области ВНЧС, лицевая и головная боль,
мышечная боль, нарушение жевания, движения челюсти, глотания,
речи, дыхания. Симптомы возникают как изолированно, так и в
сочетании
с
другими
признаками,
в
том
числе
с
общесоматическими.
Несмотря на многофакторную этиологию заболеваний ВНЧС,
в настоящее время мы можем выделить артрогенные и миогенные
поражения
челюстно-лицевой
области.
К
первым
относятся
артропатии, гипо- и гипермобильность ВНЧС, нарушение роста и
развития ВНЧС, идиопатическая мыщелковая резорбция, опухоли
ВНЧС.
К
миогенным
поражениям
относятся
миальгия,
миофациальная
боль,
миозит,
миоспазм,
мышечная
гипери
гипокенезия,
гипертрофия
жевательных
мышц,
мышечная
контрактура.
Таким образом, заболевания ВНЧС – комплексный термин,
объединяющий патологические состояния структурных элементов
ВНЧС по этиопатогенитическому принципу.
5

2. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНЧС
Артрогенные заболевания ВНЧС
Артропатии по патогенетическому механизму подразделяются
в зависимости от воспалительной реакции. К
невоспалительным
относят первичный (идиопатический) и вторичный остеоартриты.
К
воспалительным:
ревматоидный
артрит 
(РА),
спондилоартропатии,
кристалл-индуцированные
артропатии
и
инфекционные артриты. При РА вовлечение ВНЧС достигает 50 %, 
у женщин встречается чаще. При ювенильном ревматоидном
артрите (ЮРА) дебют заболевания может быть в возрасте от 1 до
12 лет, у девочек встречается чаще, вовлечение ВНЧС достигает
41%. Болезнь Стилла – разновидность ЮРА, характеризующаяся
отрицательными
серологическими
тестами
на
ревматоидный
фактор (RF) и антинуклеарные антитела (ANA). В большинстве
случаев
ЮРА
встречается
у
мальчиков
до 
5 
лет.
Спондилоартропатиии 
(серонегативные
спондилоартриты)
характеризуются
рядом
общих
клинических
проявлений
(например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со
стороны
желудочно-кишечного
тракта,
а
также
кожными
высыпаниями), 
как
правило,
связаны
с
человеческим
лейкоцитарный антигеном  (HLA), серонегативны относительно RF  
и ANA, с различной степенью вовлечения в патологический
процесс
ВНЧС.
К
этой
подгруппе
заболеваний
относятся:
анкилозирующий спондилит или болезнь Бехтерева (в зарубежной
литературе
болезнь
Штрумпелля 
– 
Бехтерева 
- 
Мари),
псориатический артрит, реактивный артрит и другие заболевания.
Болезнь Бехтерева чаще встречается у мужчин, характеризуется
положительным HLA и отрицательным RF, вовлечение ВНЧС
встречается
в
трети
случаев.
Псориатический
артрит
ВНЧС
встречается
у 
30% 
пациентов,
страдающих
псориазом.
Характеризуется отрицательным серологическим тестом на RF. 
Реактивный артрит – воспалительное заболевание с поражением
суставов, развивающееся после перенесения некоторых инфекций
(мочеполовые, кишечные, носоглоточные). Одним из проявлений
реактивного
артрита
является
синдром
Рейтера,
который
проявляется
клинической
триадой:
артрит,
увеит,
уретрит.
6

Пусковым
механизмом
развития
заболевания
считают
бактериальные
инфекции
желудочно-кишечного
тракта (ЖКТ)
(сальмонеллез,
шигеллез),
а
также
инфекции,
передающиеся
половым
путём 
(ИПП) 
(хламидийная
инфекция,
гонорея).
Кристалл-индуцированные
артропатии – группа
заболеваний,
характеризующаяся развитием воспалительной реакции в ответ на
избыточное отложение различных солей (кристаллов) в суставах
или околосуставных тканях. Наиболее часто поражаются суставы
конечностей.
Встречаются
два
типа
кристалл-индуцированных
артропатии:
истинная
подагра 
(отложение
уратов);
ложная
(псевдоподагра), отложение пирофосфата кальция. При подагре
наблюдается
избыточная
продукция
мочевой
кислоты,
чаще
встречается у мужчин в возрасте старше 40 лет. К факторам риска
необходимо отнести погрешности в диете (высокопуриновая),
черезмерное
употребление
алкоголя,
приём
диуретиков.
Псевдоподагра
характеризуется
избыточной
концентрацией
неорганического пирофосфата в синовиальной жидкости, чаще
встречается у женщин, в возрасте старше 50 лет. К факторам риска
необходимо отнести РА, гипотиореоидизм, гиперпаротиреоидизм,
врожденную гиперкальцинурию и гиперкальциемию . Ещё одна
разновидность
воспалительных
артропатий – инфекционный
артрит, причиной развития которого могут быть как местные
факторы (травма,
инфекции
среднего
уха,
нижней
челюсти,
предшествующая
хирургия ВНЧС), так и системные факторы с
гематогенным распространением (гонорея, сифилис, туберкулез,
актиномикоз и др.).
Развитие гипомобильности (тугоподвижность) ВНЧС может
быть
обусловлено
внутренними
нарушениями
положения
суставного
диска,
его
целостности,
поражением
связочного
аппарата, образованием анкилоза. Отличительной особенностью
тугоподвижности является стойкое затруднённое открывание рта.
Анкилоз
может
быть
фиброзным,
частично
или
полностью
костным.
Гипермобильнось
ВНЧС
может
проявляться
сублюксацией («разболтанностью»)
и
дислокацией
суставной
головки. При сублюксации происходит самостоятельная репозиция
структурных элементов ВНЧС относительно суставного бугорка.
Она может быть обусловлена растяжением капсулы и связочного
аппарата сустава при чрезмерно-интенсивном открывании рта, в
7

том
числе
принудительном (например,
во
время
интубации,
эндоскопии).
Так
же
может
встречаться
при
заболеваниях
соединительной
ткани 
(синдром
Элерса-Данлоса,
синдром
Марфана). Дислокация суставной головки (вывих) характеризуется
невозможностью самостоятельной репозиции суставной головки
относительно суставного бугорка при ее выдвижении на передний
скат суставного бугорка височной кости. Как и при сублюксации
обусловлена растяжением капсулы и связочного аппарата сустава.
Важную
роль
имеют
состояния,
характеризующиеся
нарушением роста и развития ВНЧС, такие как мыщелковая гипери
гипоплазия,
а
также
врожденные
причины
недоразвития
мыщелкого
отростка (гемифациальная
микросомия,
синдром
Гольденхара,
синдром
Тричера
Коллинза,
синдром
Гурлера,
синдром Халлермана-Штрайфа).
Гиперплазия костных структур
нижней челюсти приводит к асимметрии лица. Различают два типа
гиперплазии: I тип - гемимандибулярная гиперплазия (увеличение
размеров и объема нижней челюсти) и II тип - гемимандибулярное
удлинение (как
правило,
одностороннее
увеличение
длинны
нижней челюсти). Причинами гипоплазии мыщелкого отростка,
помимо
врожденных,
могут
быть
и
вторичные,
такие
как
токсическое
воздействие
на
плод
в
перинатальном
периоде,
развитие ЮРА в постнатальном периоде, а так же травмы и
инфекционные осложнения.
Идиопатическая
мыщелковая
резорбция – прогрессивная,
билатеральная резорбция мыщелковых отростков до сигмовидной
вырезки нижней челюсти с последующей стабилизацией процесса.
Причина до настоящего времени остаётся неизученной. Чаще
встречается у лиц женского пола в возрасте 15-35 лет. Некоторые
авторы отмечают связь с «гормональным сдвигом» в период
полового созревания и его влиянием на резорбцию мыщелковых
отростков нижней челюсти.
Еще одной этиологической причиной развития патологии
ВНЧС
является
неопластический
процесс.
Опухоли
ВНЧС
встречаются
редко.
Гендерная
предрасположенность
выше
у
женщин,
средний возраст выявления заболеваний – 42 года.
Клинически выделяют три
группы неоплазий:
псевдоопухоли
(72%),
доброкачественные
опухоли (10%),  злокачественные
опухоли 
(18%). 
К
псевдоопухолям
относятся:
пигментный
8