Дисбактериозы кишечника у взрослых

Â.Ì.Áîíäàðåíêî, Í.Ì.Ãðà÷åâà,
Ò.Â.Ìàöóëåâè÷
ÄÈÑÁÀÊÒÅÐÈÎÇÛ
ÊÈØÅ×ÍÈÊÀ Ó ÂÇÐÎÑËÛÕ
Òîâàðèùåñòâî íàó÷íûõ èçäàíèé ÊÌÊ
Ìîñêâà 2003

В.М.Бондаренко, Н.М.Грачева, Т.В.Мацулевич. Дисбактериозы
кишечника у взрослых. М.:, КМК. 2003, 224 с.
Рецензенты:
д.м.н. проф. Машилов В.П.
д.б.н. Каверина К.Г.
В книге обобщены материалы по дисбиотическим нарушениям
нормофлоры кишечника у взрослых, с которыми в настоящее время
часто приходится иметь дело врачам разного профиля. Помимо микробиологического представления о дисбактериозе кишечника, приводятся материалы по возможным клиническим проявлениям последнего и
обсуждаются вопросы патогенеза. Приводятся сведения о препаратах
пробиотиках, пребиотиках и синбиотиках и подробно освещаются лечебные и профилактические мероприятия.
Для микробиологов, инфекционистов, гастроэнтерологов,  терапевтов, а также врачей другого профиля.
ISBN 5-207-00128-0
Ó ЗАО “ПАРТНЕР”, 2003
Ó ООО «КМК», 2003
2

СОДЕРЖАНИЕ
Предисловие ........................................................................................................ 5
Введение .............................................................................................................. 6
Глава 1. Состав и функции нормальной микрофлоры тонкой
и толстой кишки у взрослых (Бондаренко В.М.) ......................................... 7
1.1. Понятие нормальной микрофлоры. ........................................................... 7
1.2. Состав нормальной микрофлоры тонкой и толстой кишки и ее стабильность .. 8
1.2.1. Облигатная микрофлора. ......................................................................... 8
1.2.2. Факультативная и транзиторная микрофлора. .................................... 11
1.2.3. Основная нормофлора желудочно-кишечного тракта человека. ....... 12
1.2.4. Функции нормальной микрофлоры кишечника. .................................. 14
1.3. Дисбиотические изменения микрофлоры кишечника. ............................ 20
Глава 2. Клинические проявления дисбактериоза кишечника
(Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. ..................................................................... 26
2.1. Факторы, влияющие на микрофлору кишечника
(Грачева Н.М., Мацулевич Т.В.) .................................................................... 26
2.2. Классификация дисбактериоза кишечника в клинике (Мацулевич Т.В.) .. 28
2.3. Фазы и стадии клинических проявлений дисбактериоза кишечника
(Грачева Н.М.) .................................................................................................. 39
2.4. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки
толстой кишки  (СОТК) при дисбактериозе кишечника
(Грачева Н.М., Шербаков И.Т.) ..................................................................... 44
2.5. Клинические особенности течения эндогенных инфекций,
возникающих вследствие дисбактериоза кишечника в зависимости от
преобладающей роли различных условнопатогенных микроорганизмов
(кандид, аспергилл, стафилококков, клебсиелл, протеев и др.)
(Грачева Н.М., Партин О.С.) .......................................................................... 55
Глава 3. Лабораторная диагностика дисбактериоза кишечника
(Бондаренко В.М.) ............................................................................................ 71
3.1. Методы лабораторной диагностики дисбактеризов кишечника ............ 71
3.1.1. Микробиологический метод исследования .......................................... 72
3.1.2. Метод газо-жидкостной хроматографии (ГЖХ) .................................. 88
3.1.3. Определение состава и количества микроорганизмов кишечной
стенки методом хромато-масс-спектрометрии по клеточным жирным
кислотам (Осипов Г.А.) .................................................................................... 89
3.1.4. 
Биохимический экспесс-метод ................................................................ 98
3.1.5. Биохимические и иммунологические исследования ........................... 101
3.1.6. Копрологические исследования ........................................................... 102
3

Глава 4. Лечебно-профилактические мероприятия у больных с
дисбактериозом кишечника (Грачева Н.М., Мацулевич Т.В.) ............. 105
4.1. Принципы назначения лечебных мероприятий у взрослых
больных с дисбиотическими нарушениями микрофлоры кишечника
(Грачева Н.М.) ................................................................................................ 105
4.2. Характеристика наиболее применяемых в практике пробиотиков
и пребиотиков (Бондаренко В.М., Чупринина Р.П.) ................................... 108
4.2.1. Бифидосодержащие препараты. .......................................................... 109
4.2.2. Лактосодержащие препараты. ............................................................. 113
4.2.3. Колисодержащие препараты. ............................................................... 115
4.2.4. Препараты из апатогенных представителей рода Bacillus. ................ 116
4.2.5. Пребиотики ........................................................................................... 118
4.2.6. Синбиотики. ........................................................................................... 120
4.2.7. Импортные пробиотики и пребиотики, зарегистрированные в РФ .... 120
4.3.Антиинфекционное и противовоспалительное действие бифидои лактобактерий на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта
(Мацулевич Т.В., Лисицин О.Б., Чупринина Р.П.) ..................................... 121
4.4. Дифференцированное применение пробиотиков при острых
и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта с явлениями
дисбактериоза кишечника (Грачева Н.М.) ................................................... 129
4.5. Профилактические мероприятия у больных с дисбактериозом
кишечника (Мацулевич Т.В., Дорошенко Е.О.) .......................................... 131
Заключение ...................................................................................................... 139
ФОРМУЛЯРНЫЕ СТАТЬИ НА ОТЕЧЕСТВЕННЫЕ ПРОБИОТИКИ
И ФАГИ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ДИСБАКТЕРИОЗАХ
КИШЕЧНИКА (ДК) ....................................................................................... 141
Литература ...................................................................................................... 194
Рисунки ............................................................................................................ 196
4

ПРЕДИСЛОВИЕ
Книга “Дисбактериоз кишечника у взрослых” адресована широкому кругу врачей разных специальностей и научным сотрудникам,
написана доступным языком, с использованием самых современных
знаний в этой области.
В настоящее время одной из наиболее сложных и интересных проблем можно считать изменения микробиоценоза  организма человека,
поэтому авторы стараются найти ответы на многие, в том числе и
дискуссионные, вопросы и  предложить четкие логические их решения.
Всеми признается, что нормальная микрофлора человека играет
огромную роль в поддержании здоровья, однако в наше время создалась ситуация, когда целый набор внешних, да и внутренних факторов,
вредно влияющих на организм человека, пагубно действуют на состояние микрофлоры. Это заставляет уделять больше внимания изучению
изменений в составе микрофлоры, закономерностям, по которым развивается дисбактериоз, а также методам коррекции микробиоценоза с
целью восстановления здоровья человека и повышения качества жизни.
Авторы настоящей работы взяли на себя труд проанализировать
материалы по дисбиотическим изменениям микрофлоры желудочнокишечного тракта человека, протекающим как латентно, так и с клиническими проявлениями, и наметить пути коррекции с помощью пробиотических препаратов и других видов патогенетической терапии.
В настоящей монографии большое внимание уделено не только
микробиологическим аспектам этой проблемы, но и клинико-диагностическим вопросам. Работа хорошо иллюстрирована таблицами, рисунками и клиническими примерами.
Ознакомившись с этой работой, врачи, студенты и научные сотрудники смогут найти для себя ценные и нужные материалы, которые
помогут не только глубоко вникнуть в сущность микроэкологии, но
также будут способствовать улучшению диагностики дисбактериоза
кишечника и лечения больных.
Все вышеуказанное, а также огромный интерес врачей разных
специальностей к данной проблеме, позволяют сделать вывод о несомненной актуальности представляемой монографии.
Академик РАМН, РАМТН,
А.А.Воробьев
доктор медицинских наук
профессор
5

ВВЕДЕНИЕ
 В настоящее время в связи с ухудшением экологической ситуации
в стране, увеличением количества неблагоприятных факторов (психоэмоциональные факторы, ухудшение питания, высокая заболеваемость
и смертность, рост инфекционных заболеваний, иммунодефицитных
состояний и т.д.) большое внимание должно быть уделено проблемам
дисбиотических изменений в организме людей, в частности развитию
микроэкологических нарушений (дисбактериозов) кишечника.
Нормофлора слизистых оболочек и кожи в организме человека
выполняет  важные функции. В связи с этим изменения нормальной
микрофлоры, безусловно, могут повлечь за собой развитие патологических состояний, однако степень и выраженность их у разных людей
бывают различными, что во многом зависит от компенсаторных возможностей организма пациентов.
В настоящее время проблеме дисбиотических изменений в организме человека придается большое значение, однако, многие вопросы, в
частности клинической классификации дисбактериозов, лечебных мероприятий и профилактики остаются дискутабельными. В связи с этим
авторы настоящей работы решили дополнительно ознакомить читателей с некоторыми положениями этой проблемы, вошедшими в материалы Федерального отраслевого стандарта “Протокол ведения больных.
Дисбактериоз кишечника”, в составлении которого принимали участие
сотрудники ряда научных учреждений:
ММА им. И.М.Сеченова – ректор Пальцев М.А.,
МНИИЭМ им. Габричевского – директор Алешкин В.А.,
НИИЭ им. Н.Ф.Гамалеи – директор Гинцбург А.Л.,
РГМУ – ректор Ярыгин В.Н.,
МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского – директор Оноприенко Г.А.
НИИ питания РАМН – директор Тутельян В.А.,
ЗАО «Партнер» – генеральный директор Вайншток И.И.
Авторы выражают благодарность Щербакову И.Т., Партину О.С.,
Осипову Г.А., Чуприниной Р.П., Лисицину О.Б. и Дорошенко Е.О. за
помощь и творческий вклад в подготовку книги.
6

ГЛАВА 1. СОСТАВ И ФУНКЦИИ НОРМАЛЬНОЙ
МИКРОФЛОРЫ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ
У ВЗРОСЛЫХ
1.1. 
Понятие 
нормальной микрофлоры
Человек и окружающая среда представляют единую экологическую
систему, находящуюся в состоянии биологического равновесия между
макро- и микроорганизмами, строго адаптированными друг к другу. В
процессе эволюции в результате взаимодействия между организмом
хозяина и окружающими его микроорганизмами происходил отбор
определённых видов микробов, способных к колонизации слизистых
соответствующих 
экологических 
ниш 
и 
использующих 
организм хозяина
как новую среду обитания. Так сформировались симбиотические ассоциации, составляющие нормальную микрофлору человека и животных.
 В настоящее время в зарубежной литературе принято обозначать
нормальную микрофлору термином микробиота. Вместе с тем как в
нашей, так и в зарубежной литературе помимо термина микробиота
употребляются такие аналоги этого понятия, как «нормобиоценоз»,
«нормальная микрофлора, или нормофлора», «эубиоз», «микроэкология». Нам представляется более целесообразным употреблять термин «нормофлора», поскольку он наиболее понятен и удобен для
использования в практике здравоохранения.
В процессе обсуждения Российского стандарта по ведению больных
с дисбактериозом кишечника принятое понятие «нормофлора» рассматривается, как «качественное и количественное соотношение разнообразных популяций микробов отдельных органов и систем, поддерживающих биохимическое, метаболическое и иммунологическое
равновесие макроорганизма, необходимое для сохранения здоровья
человека”.
Полагают, что микробы-симбионты, формирующие микроэкологические системы макроорганизма, определяют стабильность нормальной микрофлоры человека и принимают самое непосредственное
участие в регуляции многих физиологических реакций и процессов,
происходящих в организме хозяина. Нормальная микрофлора включает
в себя сотни разнообразных видов с общим численным составом в
дистальном отделе кишечника более 1011 клеток (выявляемых путем
микроскопии), которые в здоровом организме характеризуются опре7

деленным видовым составом и популяционным уровнем, зависящим
от занимаемой экологической ниши, возраста, образа жизни и особенностей питания индивидуумов, а также от экологических и социальных
условий.
1.2. 
Состав 
нормальной 
микрофлоры 
тонкой 
и 
толстой 
кишки
и ее стабильность
Изучению состава нормальной микрофлоры и ее нарушений посвящены монографии Перетца Л.Г. (1955), Блохиной И.Н. и Дорофейчук
В.Г. (1979), Петровской В.Г. и Марко О.П. (1980), Пинегина Б.В.с соавт.
(1984), Куваевой И.Б. и Ладодо К.С. (1991), Соколовой К.Я. и Соловьевой
И.В. (1999), Шендерова Б.А. (1998), Калмыковой А.И. (2001), методические пособия Грачевой Н.М. с соавт. (1986), Бондаренко В.М. с соавт.
(1995), Коршунова В.М. с соавт. (1999), Воробьева А.А. с соавт. (2000).
Внимание клиницистов эта проблема привлекла в связи с широким
внедрением в клиническую практику антибактериальной терапии. Было
показано, что использование антибиотиков и химиотерапевтических
препаратов широкого антимикробного действия приводит к нарушениям нормальной микрофлоры кишечника, которые могут сопровождаться различной клинической симптоматикой (Билибин А.Ф.,1977).
Вся микрофлора кишечника подразделяется на облигатную (главную микрофлору), факультативную (сапрофитную и условнопатогенную микрофлору) и транзиторную (случайные микроорганизмы).
1.2.1. Облигатная микрофлора
Микробный пейзаж слизистой толстой кишки человека формируется
8–9 компонентными ассоциациями анаэробных и факультативно анаэробных микроорганизмов: Bifidobacterium bifidum, B. catenulatum, B.
breve, B.infantis, В. adolescentis, B.longum, Lactobacillus acidophilus,
L.delbrueckii subsp.bulgaricus, L.lactis, L.casei, L.helveticus, Bacteroides
spp. в 
концентрации 
108- 1010 КОЕ/г 
фекалий;Escherichia coli, Enterococcus
spp., Peptostreptococcus spp. в концентрации 107-108 КОЕ/г.
Основную часть облигатной микрофлоры составляют бифидобактерии, являющиеся наиболее значимыми представителями нормофлоры в кишечнике детей и взрослых. Это анаэробные бактерии, морфологически представляющие собой крупные грамположительные
8

неспорообразующие палочки ровной или слегка изогнутой формы.
Концы палочек у большинства бифидобактерий раздвоены, но могут
быть также утонченными или утолщенными в виде шаровидных вздутий. Большая часть бифидобактерий располагается в толстой кишке,
являясь ее основной пристеночной и просветной микрофлорой. Бифидобактерии присутствуют в кишечнике на протяжении всей жизни
человека, у детей они составляют от 90 до 98% всех микроорганизмов
кишечника в зависимости от возраста. Доминирующее положение в
микробном пейзаже кишечника у здоровых новорожденных детей,
находящихся на естественном вскармливании, бифидофлора занимает к 5-20 дню после рождения. В норме количество бифидобактерий у
грудных детей составляет 1010-1011 КОЕ/г фекалий, у детей старшего
возраста и у взрослых — 109-1010КОЕ/г.
Бифидобактерии являются также представителями вагинальной
микрофлоры, где обнаруживаются в количестве 106КОЕ/мл вагинального содержимого.
Лактобактерии являются облигатной микрофлорой гастроинтестинального тракта и вульво-вагинальной области. Представляют собой
грамположительные палочки с выраженным полиморфизмом, располагающиеся цепочками или поодиночке, неспорообразующие.
Лактобактерии заселяют организм новорожденного ребенка в раннем постнатальном периоде. Средой обитания лактобацилл являются
различные отделы желудочно-кишечного тракта, начиная с полости
рта и кончая толстой кишкой, где они поддерживают pH на уровне 5,55,6. Присутствуя постоянно в организме, в ряде периодов жизни
девочек и женщин репродуктивного возраста, они являются превалирующей флорой вульвы и вагины. Лактобактерии удается обнаружить
в молоке человека и животных. В желудке лактобациллы содержатся
в количестве 102-103КОЕ/мл желудочного сока, в тонкой кишке — до
103-104КОЕ/мл кишечного сока, в толстой (в зависимости от возраста)
— 106-107КОЕ/г фекалий, в вагине — 106- 109 КОЕ/мл отделяемого (в
зависимости от возраста).
Лактобактерии в процессе жизнедеятельности вступают в сложное
взаимодействие 
с 
другими микроорганизмами, 
в результате 
чего подавляются гнилостные и гноеродные условнопатогенные микроорганизмы, в
первую 
очередь 
протеи, 
а 
также 
возбудители 
острых кишечных 
инфекций.
В процессе нормального метаболизма они способны образовывать молочную кислоту, перекись водорода, продуцировать лизоцим, другие
9

вещества 
с 
антибиотической 
активностью: реутерин, 
плантарицин, 
лактоцидин, лактолин. В 
желудке и тонкой кишке лактобациллы в 
кооперации с
организмом хозяина являются основным микробиологическим звеном
формирования колонизационной резистентности.
Пропионобактерии — анаэробные бактерии, наряду с бифидо- и
лактобактериями, составляют группу нормальных кислотообразователей, т.е. бактерий, вырабатывающих органические кислоты. Снижая рН
окружающей среды, пропионобактерии проявляют антагонистические
свойства в отношении патогенных и условнопатогенных 
бактерий. Особенностью пропионовокислых бактерий является способность синтезировать витамин В12.
Эшерихии (кишечные палочки) – также представители облигатной
микрофлоры кишечника. В кишечнике человека эшерихии появляются
в первые дни после рождения в количестве 107- 108 КОЕ/г фекалий и
сохраняются на протяжении жизни на уровне 107- 108КОЕ/г содержимого кишечника.
Эшерихии осуществляют в организме следующие функции:
— способствуют гидролизу лактозы;
— участвуют в продукции витаминов, в первую очередь витамина
К,  группы В;
— вырабатывают колицины и микроцины (высокой и низкой молекулярной массы соответственно) — антибиотикоподобные вещества,
тормозящие рост шигелл, сальмонелл, энтеропатогенных кишечных
палочек и многих видов условнопатогенных энтеробактерий;
— стимулируют антителообразование и оказывают мощное иммуномодулирующее действие;
— способствуют активации системного гуморального и местного
иммунитета.
В отличие от тотального расселения лактобацилл, эшерихиям в
здоровом организме свойственны определенные экологические ниши
— толстая кишка и дистальные отделы тонкой кишки.
Пептострептококки — неферментирующие грамположительные
анаэробные стрептококки. В процессе жизнедеятельности они образуют водород, который в кишечнике превращается в перекись водорода,
что способствует поддержанию рН 5.5 и ниже, участвуют в протеолизе
молочных белков, ферментации углеводов. Не обладают гемолитическими свойствами. Экониша — толстая кишка, где они ведут себя как
комменсалы, содержатся в концентрации 109 – 1010 КОЕ/г.
10