Расследование происшествий на производстве

УДК 331.46 
ББК 65.246 
 
С34 
 
 
 
 
 
Р е ц е н з е н т ы : 
доцент кафедры промышленной безопасности и охраны окружающей среды  
РГУ нефти и газа ௱НИУ௲ имени И. М. Губкина, кандидат технических наук  
Фомина Екатерина Евгеньевна; 
начальник управления охраны окружающей среды ООО «УК Полюс», 
кандидат биологических наук  
Шор Евгений Людвигович 
 
 
Сивоконь1 И3 С3 
С89  
Расследование происшествий на производстве : учебное пособие /  
И. С. Сивоконь, М. В. Анфимов, Г. В. Андреева. — Москва ; Вологда : ИнфраИнженерия, 2024. — 264 с. : ил., табл. 
 
 
ISBN 978-5-9729-1882-9 
 
Рассматривается общепринятая методология расследования происшествий на производстве, анализируются ее сильные и слабые стороны на примере реальных кейсов. Изложен процесс расследования случаев успеха. Предложена авторская методология расследования, устраняющая недостатки общепринятого подхода.  
Для студентов, обучающихся по направлению 21.04.01 «Нефтегазовое 
дело» по дисциплинам «Оценка и анализ рисков» и «Риск-ориентированный 
метод проектирования». Представляет интерес для специалистов, занимающихся расследованием производственных происшествий. 
 
УДК 331.46 
ББК 65.246 
 
 
 
 
 
 
 
 
ISBN 978-5-9729-1882-9 
© Сивоконь И. С., Анфимов М. В., Андреева Г. В., 2024 
k Издательство «Инфра-Инженерия», 2024 
k Оформление. Издательство «Инфра-Инженерия», 2024 
2 

 
 
 
ОГЛАВЛЕНИЕ 
 
ПРЕДИСЛОВИЕ ................................................................................................................................ 6 
 
ВВЕДЕНИЕ ........................................................................................................................................ 9 
Цели расследования происшествий 
...................................................................................... 9 
Основные темы и материалы 
................................................................................................ 12 
Краткий глоссарий основных понятий риск-ориентированного подхода 
................. 14 
 
Глава 1. ОБЩЕПРИНЯТАЯ ПРАКТИКА РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ,  
ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ 
....................................................................................................... 19 
1.1. Общепринятая практика, термины и определения ................................................. 19 
1.2. Общепринятая методология внутреннего расследования происшествий  
в нормативных документах нефтегазовых компаний .................................................... 23 
1.2.1. Общие положения при расследовании происшествий .................................... 24 
1.2.2. Подходы к классификации происшествий ........................................................... 26 
1.2.3. Описание процедуры расследования происшествий ....................................... 28 
1.2.4. Определение причин происшествий. 
................................................................... 40 
1.3. Примеры происшествий и результаты расследования ........................................... 45 
1.3.1. «Порог» в дверном проёме ...................................................................................... 46 
1.3.2. Падение на скользкой поверхности ...................................................................... 49 
1.3.3. Примеры расследования происшествий для самостоятельного анализа 
....... 
56 
1.4. Недостатки общепринятой методологии и результатов ее применения ........... 60 
1.4.1. Проблемные вопросы в общепринятой методологии расследования 
происшествий ....................................................................................................................... 61 
1.4.2. Результаты расследований. Характерные ошибки,  
неточности и пробелы ........................................................................................................ 64 
1.4.3. Недостатки общепринятого подхода к расследованию происшествий ....... 65 
1.5. Выводы по главе 1 ............................................................................................................ 68 
 
Глава 2. ТЕРМИНЫ И ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИ ОЦЕНКЕ И АНАЛИЗЕ РИСКОВ ........................ 70 
2.1. Опасность ........................................................................................................................... 
71 
2.2. Инициирующее событие 
................................................................................................. 76 
2.3. Риск-фактор ........................................................................................................................ 
81 
2.4. Опасное событие 
............................................................................................................... 84 
2.5. Барьер 
.................................................................................................................................. 
88 
2.6. Метод оценки рисков — анализ «ГАЛСТУК-БАБОЧКА» 
............................................. 92 
2.6.1. Современный вид диаграммы «ГАЛСТУК-БАБОЧКА» 
......................................... 94 
3 

2.6.2. Различия между моделью «ШВЕЙЦАРСКИЙ СЫР»  
и диаграммой «ГАЛСТУК-БАБОЧКА» 
................................................................................. 96 
2.6.3. Преимущества использования методологии построения диаграммы 
«ГАЛСТУК БАБОЧКА» для оценки и анализа рисков ..................................................... 98 
2.6.4. Область применения диаграммы «ГАЛСТУК-БАБОЧКА» ................................. 100 
2.7. «БАРЬЕРЫ» на диаграмме «ГАЛСТУК-БАБОЧКА» — поддержание  
эффективности и работоспособности ............................................................................... 
101 
2.7.1. Дополнительные термины, связанные с применением «БАРЬЕРОВ»  
в диаграмме «ГАЛСТУК-БАБОЧКА» ................................................................................. 101 
2.7.2. «ФАКТОР ДЕГРАДАЦИИ» и «МЕХАНИЗМ КОНТРОЛЯ ДЕГРАДАЦИИ» ............. 103 
2.7.3. Виды и типы «БАРЬЕРОВ» 
....................................................................................... 109 
2.7.4. Свойства «БАРЬЕРОВ» ............................................................................................. 112 
2.7.5. Размещение «БАРЬЕРОВ» НА ДГБ 
......................................................................... 114 
 
Глава 3. МЕТОДИЧЕСКАЯ ОСНОВА РИСК-ОРИЕНТИРОВАННОГО ПОДХОДА  
К РАССЛЕДОВАНИЮ ПРОИСШЕСТВИЙ 
.................................................................................. 117 
3.1. Риск-ориентированный подход, соответствие терминов и понятий —  
«Риски 96 Расследование происшествий» ....................................................................... 
117 
3.2. Алгоритм ........................................................................................................................... 
121 
3.3. Контроль полноты и качества расследования происшествия  
с помощью РОП ...................................................................................................................... 
124 
3.4. Преимущества применения РОП при расследовании происшествий ............... 126 
3.5. Презентация «РОП при расследовании происшествий. Основные моменты» ....129 
 
Глава 4. ПРАКТИКА ПРИМЕНЕНИЯ РОП В ПРОЦЕССЕ РАССЛЕДОВАНИЯ 
ПРОИСШЕСТВИЙ ........................................................................................................................ 135 
4.1. Определение периметра и области расследования 
............................................... 
135 
4.2. Примеры определения периметра расследования происшествий 
.................... 143 
4.3. РОП при расследовании происшествий 
.................................................................... 
153 
4.3.1. Анализ с применением РОП примера качественного расследования 
происшествия по общепринятой методологии 
.......................................................... 153 
4.3.2. Примеры расследования происшествий, где РОП вскрывает  
значительные ошибки ...................................................................................................... 169 
 
Глава 5. РПП МЕТОДОЛОГИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ ПРОИСШЕСТВИЙ 
................................. 185 
5.1. Основные предпосылки РПП методологии .............................................................. 
185 
5.2. Фазы расследования происшествий, критерии «входа» и «выхода» ................. 187 
5.2.1. Общие сведения 
....................................................................................................... 187 
5.2.2. Фазы Проекта «Расследование». Критерии «входа» и «выхода» .................. 189 
5.2.3. Ответы на вопросы и устранение пробелов в общепринятой  
методологии расследования происшествий с помощью РПП ௱РОП௲ 
..................... 196 
4 

Глава 6. РПП МЕТОДОЛОГИЯ РАССЛЕДОВАНИЯ УСПЕХОВ ............................................... 201 
6.1. Термины и определения РПП методологии при расследовании успехов 
......... 202 
6.2. Расследование успехов и системы управления производственной 
деятельностью 
........................................................................................................................ 
206 
6.2.1. Краткий обзор опыта внедрения систем управления производственной 
деятельностью нефтегазовых компаний 
...................................................................... 209 
6.2.2. Организация производственной деятельности нефтегазовых компаний  
с учетом обеспечения безопасности и целостности 
.................................................. 211 
 
ЗАКЛЮЧЕНИЕ/ПОСЛЕСЛОВИЕ ................................................................................................ 217 
Оценка текущего уровня развития/зрелости расследования происшествий 
......... 217 
Шаги по внедрению расследования происшествий ..................................................... 
220 
 
Приложение 1. БАРЬЕРЫ .......................................................................................................... 223 
Приложение 2. ТЕСТ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ௱ПРИМЕНЕНИЕ РОП  
В РАССЛЕДОВАНИИ ПРОИСШЕСТВИЙ௲ ................................................................................. 228 
Приложение 3. МЕТОДЫ ОЦЕНКИ И АНАЛИЗА РИСКОВ,  
ПОТЕНЦИАЛЬНО ПРИМЕНИМЫЕ ПРИ РАССЛЕДОВАНИИ ПРОИСШЕСТВИЙ ................ 235 
Приложение 4. ФРАГМЕНТ ТИПОВОГО ГЛОССАРИЯ ВОЗМОЖНЫХ ПРИЧИН  
И ПРОИСШЕСТВИЙ .................................................................................................................... 240 
П4.1. Примеры описания возможных причин и происшествий ................................. 240 
П4.2. Примеры описания возможных непосредственных и системных причин .... 241 
Приложение 5. ПРИМЕРЫ ОПРЕДЕЛЕНИЙ РИСКА В НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТАХ  
И НОРМАТИВНО-ПРАВОВЫХ АКТАХ РФ 
................................................................................. 249 
Приложение 6. ФАЗЫ ПРОЕКТА И ИХ ОТЛИЧИЕ ОТ ЭТАПОВ ПРОЦЕССА 
....................... 250 
 
ЛИТЕРАТУРА ................................................................................................................................ 251 
 
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 
............................................................................................................. 255 
 
ГЛОССАРИЙ ................................................................................................................................. 256 
 
 
 
5 

— Черт возьми — воскликнул инспектор — 
как вам удалось это найти" 
— Я нашел потому что искал 
Артур Конан Дойл 
 
 
ПРЕДИСЛОВИЕ 
 
Это учебное пособие представляет интерес для специалистов, занимающихся расследованием производственных происшествий. В нем 
подробно рассматривается общепринятая методология расследования 
таких событий, анализируются ее сильные и слабые стороны на примере 
реальных кейсов.  
Также рассматривается процесс расследования случаев успеха. 
Знать, что привело к успеху, не менее важно, чем знать, что привело к 
неудаче. В первом случае — чтобы повторить успех в будущем, а во втором — наоборот, чтобы не допустить повторения неудачи.  
Авторы предлагают собственную методологию расследования, 
устраняющую недостатки общепринятого подхода. Используя современные инструменты и методы оценки и анализа рисков, они показывают пути повышения качества расследования. Несмотря на акцент на 
нефтегазовую отрасль, пособие может быть полезно для специалистов 
различных производственных сфер, стремящихся улучшить процедуры 
расследования происшествий.  
Следователь и расследование разного рода происшествий — это 
профессия и процедуры, с которыми практически все из нас так или 
иначе сталкиваются, начиная с самого детства — будь то любовь к детективам Агаты Кристи, играм в сыщика, интриги на работе и в личной 
жизни или реальные проблемы и даже трагедии. Все мы благодаря своему жизненному опыту, а также информации, почерпнутой из книг, 
фильмов и сериалов, обладаем некоторыми ௱на самом деле совсем поверхностными௲ знаниями и умениями, необходимыми следователю, 
и достаточно часто, не задумываясь, применяем их на практике. Тем не 
менее реальными навыками, требующимися для расследования бытовых несчастных случаев, происшествий на производстве и аварий, обладает не так много специалистов, как хотелось бы. И, как правило, это специалисты с большим практическим опытом. 
Актуальность умения точно устанавливать причины, анализировать предпосылки, чтобы разбираться в механизме, приводящем к удачам и неудачам, и влиять на результат, очевидна, поэтому навыки, необ6 

ходимые следователю, лежат в плоскости интересов гораздо большего 
числа людей, чем принято считать. Для расследования происшествий в 
бизнес-среде и в т. ч. в нефтегазовых компаниях разработано довольно 
много внутренних документов, подразумевающих использование различных эффективных методов. Особенно широко процедуры расследования применяются в случаях, когда происшествия, связаны с причинением вреда здоровью персонала и третьих лиц, а также при авариях и 
инцидентах на опасных производственных объектах и в случаях загрязнения окружающей среды. Гораздо реже в полной мере расследуются 
другие производственные происшествия, которые не нанесли значительного ущерба бизнесу, и практически никогда не расследуются нештатные ситуации, приводящие к успеху. В этом случае работает хорошо 
известная формула: «У победы много отцов, а поражение — всегда сирота». 
Хотя точно знать, что привело к успеху, не менее важно, чем знать, 
что привело к неудаче. В первом случае — чтобы повторить успех в будущем, а во втором — наоборот, чтобы не допустить повторения неудачи. 
Практика показывает, что несмотря на массовый спрос на расследование происшествий как со знаком «௴», так и со знаком «జ», и универсальность процедур расследования, что делает их востребованными во 
всех областях деятельности человека, — качество самих расследований 
оставляет желать лучшего. Многие сталкиваются с проблемами, не зная, 
например, как интерпретировать установленные факты, где и что искать, кого и о чём надо спросить, какие причины важны, а на что можно 
не обращать внимания. Поскольку существующие процедуры расследования ориентированы не столько на использование логического мышления, сколько на опыт следователей, то и результат зависит от наличия 
этого самого опыта. В случае же, когда ведущий дело не только не новичок в профессии, но еще и не чужд дедукции, успех не заставит себя 
ждать. 
Настоящее учебное пособие — попытка заполнить имеющиеся 
пробелы в общепринятой методологии внутреннего расследования происшествий, снять и/или дать ответы на возникающие в ходе расследования вопросы, а также оптимизировать процесс1.  
 
1 Читатель скоро узнает, что само расследование происшествий вовсе не «Процесс», 
а, хоть и малый и краткосрочный, но «Проект». Однако, если есть намерение расследовать 
все существенные для компании происшествия, то для организации этого на производстве применяется процессный подход. Т. е. расследование каждого отдельного происшествия — это «Проект», а организация расследований — это «Процесс». Эти вопросы еще 
будут подробно раскрыты на страницах данного учебного пособия. 
7 

Б. Шоу как-то по случаю сказал: «Кто умеет, тот делает; кто не умеет, 
тот учит других». 
Предлагаемое учебное пособие — не такой случай, поскольку авторы являются действующими сотрудниками, работающими в нефтегазовой отрасли, имеют богатый опыт проведения расследований самых 
разных происшествий на производстве и делятся с читателем не только 
своими практическими наработками, но и результатами исследования 
непосредственного процесса.  
В. А. Канке в учебнике «Основы философии»2 писал: «Согласно 
Марксу вопрос об истинности познания — это вопрос практики На прак
тике человек убеждается в ложности или истинности своих суждений Из 
практики он узнает что менее и что более важно В теории более значи
мое ставится на первое место логика научного рассмотрения реализу
ется в переходе от общего к частному от фундаментального к менее фун
даментальному Практика вынуждает отказываться от заблуждений и 
ведет вперед к истине Против этих утверждений Маркса трудно что
либо возразить» 
Пособие, которое вы держите в руках, дает читателю возможность 
изучить практические примеры, провести самостоятельное исследование, познакомиться с образцами критики и подробного анализа деятельности участников расследований. Вместе с этим на основе представленной актуальной практики излагаются базовые подходы к расследованию происшествий с применением оценки и анализа рисков, к выявлению угроз и причин в периметре опасных процессов, а сама процедура расследования рассматривается как реализация проекта, уникальным результатом которого являются установленные причины и меры по 
предотвращению аналогичных происшествий в будущем. 
Также необходимо отметить, что все затронутые в данном пособии 
темы и вопросы, касающиеся происшествий на производстве, мы будем 
рассматривать исключительно с точки зрения внутреннего расследования, так, как это принято в ведущих нефтегазовых компаниях. Материал 
учебного пособия дополняет и расширяет функционал расследования 
инцидентов, аварий и несчастных случаев, регламентированный НПА 
РФ ௱и никак ему не противоречит௲. 
 
 
 
2 Ссылка на источник приведена в разделе ЛИТЕРАТУРА ȟ 40. 
8 

 
 
 
ВВЕДЕНИЕ 
 
Цели расследования происшествий 
 
До того, как приступить к изучению материалов, изложенных в 
настоящем учебном пособии, важно ответить на два принципиально 
важных вопроса: 
x Что нового мы узнаем?  
x Для чего читателям и/или слушателям это нужно и как может 
пригодиться? 
Чтобы ответить на эти вопросы, для начала необходимо определить цели и задачи расследования происшествий на производстве, аварий, катастроф и др.  
Расследовать при желании можно любое произошедшее событие 
как негативное, так и позитивное с той лишь разницей, что количество 
происшествий с негативными последствиями мы, как правило, хотим 
минимизировать в будущем, а с положительными — наоборот, увеличить. Это, в свою очередь, приводит к формированию поведенческих 
моделей и закрепляет их в нашей жизни, в том числе и на производстве. 
Сравним расследование происшествий на производстве с расследованием, например, уголовных дел и аварий. 
УПК РФ ఉ1ఋ в статье 73 следующим образом трактует обстоятельства, подлежащие доказыванию в результате расследования: 
1௲ событие преступления ௱время, место, способ и другие обстоятельства совершения преступления௲; 
2௲ виновность лица в совершении преступления, форма его вины 
и мотивы; 
3௲ обстоятельства, характеризующие личность обвиняемого; 
4௲ характер и размер вреда, причиненного преступлением; 
5௲ обстоятельства, исключающие преступность и наказуемость 
деяния; 
6௲ обстоятельства, смягчающие и отягчающие наказание, и т. п. 
Кроме того, подлежат выявлению обстоятельства, способствовавшие совершению преступления.  
Фактически вышеперечисленные позиции формируют и задачи, 
которые необходимо решить в процессе расследования, и цель — 
найти и наказать виновного пропорционально фактически совершен9 

ному деянию ௱в зависимости от последствий௲ и, что не менее важно, 
определить при этом смягчающие обстоятельства и не наказать невиновных. 
Федеральная служба по экологическому, технологическому и атомному надзору ௱далее РТН௲ определяет «Порядок проведения технического 
расследования причин аварий, инцидентов и случаев утраты взрывчатых 
материалов промышленного назначения» ఉ2ఋ ௱далее «Порядок РТН»௲.  
В «Порядке РТН» указано, что техническое расследование причин 
аварии/инцидента3 направлено на установление обстоятельств и причин, размера причиненного вреда окружающей среде и имуществу физических и юридических лиц, лиц, виновных в произошедшей аварии, 
а также на разработку мер по устранению последствий и профилактических мероприятий по их предупреждению. 
В ходе проведения расследования «Порядок РТН» требует решить 
следующие задачи4: 
1௲ провести осмотр, фотографирование или видеосъемку, составить схемы и эскизы места происшествия, протокол осмотра 
места происшествия; 
2௲ собрать документацию по ходу эскалации и ликвидации происшествия; 
3௲ опросить очевидцев аварии и получить от них устные и письменные объяснения; 
4௲ выяснить обстоятельства, связанные с происшествием и предшествовавшие ему, установить причины их возникновения; 
5௲ выяснить характер нарушения технологических процессов, 
условий эксплуатации оборудования; 
6௲ выявить нарушения требований норм и правил промышленной безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, послуживших причиной происшествия; 
7௲ проверить соответствие объекта или технологического процесса проектным решениям; 
8௲ проверить соблюдение обязательных требований, предусмотренных проектом и законодательством Российской Федерации; 
9௲ проверить наличие и исправность средств защиты персонала; 
10௲ проверить квалификацию специалистов; 
 
3 Далее будем применять нейтральный и общеупотребительный термин «происшествие». 
4 Здесь приведен сокращенный и адаптированный перечень задач. Полный список см. 
в п. 15 ఉ2ఋ.  
10 

11௲ проверить соблюдение обязательных требований в области 
промышленной безопасности и безопасности гидротехнических сооружений, соответствие технической документации на 
эксплуатацию объекта; 
12௲ установить причины происшествия и сценарий его развития 
на основе опроса очевидцев, рассмотрения технической документации, экспертных заключений, технического эксперимента, результатов осмотра места аварии и проведенной проверки ௱расследования௲; 
13௲ выявить допущенные нарушения требований промышленной 
безопасности, безопасности гидротехнических сооружений, 
послужившие причиной происшествия, и лиц, ответственных 
за допущенные нарушения; 
14௲ предложить меры по устранению причин происшествия, а так- 
же по предупреждению возникновения подобных происшествий; 
15௲ определить предварительный размер причиненного вреда. 
В компаниях, т. е. в бизнес-среде, независимо от размера и профиля, целью расследования происшествий на производстве, в т. ч. приведших к авариям и ЧС, является установление причин их возникновения и предотвращение повторения аналогичных происшествий в будущем. При этом выделяют 3 основные задачи расследования:  
x всесторонний анализ причин происшествия и принятие мер, 
предупреждающих подобные происшествия в будущем; 
x принятие управленческих решений различного уровня по результатам проведенного расследования, основанием для чего 
служит своевременный и всесторонний анализ причин происшествий. При этом процесс расследования является одним из 
инструментов улучшения системы управления производством; 
x пересмотр и изменение на основании проведенного расследования отдельных положений, правил и процедур, улучшение 
методов управления безопасностью, устранение или исправление опасных условий труда. 
Кратко, цели расследования, будь то уголовных преступлений, аварий и катастроф или бытовой неисправности вроде: «Почему не горит 
лампочка в подъезде?» — можно разделить на 3 группы: 
1-я — Кто виноват? 
2-я — Что нарушено? 
3-я — Что делать?  
11