Неонатология: в 2 т. Т. 2

НЕОНАТОЛОГИЯ

NEONATOLOGY
Management, Procedures, OnCall Problems, 
Diseases, and Drugs
Sixth Edition
Editor
TRICIA LACY GOMELLA, MD
Part-Time Assistant Professor of Pediatrics
The Johns Hopkins University School of Medicine
Baltimore, Maryland
Associate Editors
M. 
DOUGLAS CUNNINGHAM, MD
Clinical Professor of Pediatrics
School of Medicine 
University of California, Irvine
Consulting Neonatologist
University of California Medical Center
Orange, California
FABIEN G. 
EYAL, MD
Professor of Pediatrics
Chief and Louise Lenoir Locke Professor of Neonatology
Medical Director, Intensive Care Nurseries
University of South Alabama Children’s and Women’s Hospital
Mobile, Alabama
Consulting Editor
DEBORAH TUTTLE, MD
Assistant Professor of Pediatrics
Thomas Jefferson University Hospital
Philadelphia, Pennsylvania
Attending Neonatologist
Christiana Care Health Services
Wilmington, Delaware
Medical
New York  Chicago  San Francisco  Lisbon London Madrid Mexico City
Milan New Delhi San Juan Seoul Singapore Sydney Toronto

НЕОНАТОЛОГИЯ
В двух томах
2
Под редакцией
Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннингама, Ф. Г. Эяля
Перевод с английского
под редакцией
д-ра мед. наук, профессора
Д. Н. Дегтярева
3-E ИЗДАНИЕ, ЭЛЕКТРОННОЕ
Москва
Лаборатория знаний
2024

УДК 616-053.2
ББК 57.32+57.33
Н52
Переводчик: канд. мед. наук А. Е. Любова
Н52
Неонатология : в 2 т. Т. 2 / под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннингама и Ф. Г. Эяля ; пер. с англ. под ред. д-ра мед. наук, проф.
Д. Н. Дегтярева. — 3-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний,
2024. — 869 с. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10". —
Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-779-4 (Т. 2)
ISBN 978-5-93208-777-0
В
шестом
издании
переведенной
на
восемь
языков
мира
книги,
написанной специалистами США, Египта, Финляндии, Австралии и Канады,
отражены всевозможные изменения в этой динамично развивающейся
отрасли медицины, обобщен международный опыт стандартного ведения новорожденных пациентов, описаны особенности ведения больных
в различных медицинских центрах мира. Наряду с основными понятиями
неонатологии (ведением в пре- и интранатальном периодах, способами
анестезии в акушерстве, ведением плода с высоким риском патологии,
неонатальной биоэтикой) представлены скрининг новорожденных, гемотрансфузия, ведение недоношенных детей, дополнительные и альтернативные
методы терапии в неонатологии. Рассмотрены ароматерапия и музыкальная
терапия, сыпь и дерматологические заболевания, неотложные состояния,
дефибрилляция и кардиоверсия, заболевания глаз новорожденных, ретинопатии недоношенных и многое другое.
Для студентов медвузов, специалистов-неонатологов и всех заинтересованных читателей.
УДК 616-053.2
ББК 57.32+57.33
Деривативное издание на основе печатного аналога: Неонатология :
в 2 т. Т. 2 / под ред. Т. Л. Гомеллы, М. Д. Каннингама и Ф. Г. Эяля ;
пер. с англ. под ред. д-ра мед. наук, проф. Д. Н. Дегтярева. — М. : БИНОМ.
Лаборатория знаний, 2015. — 864 с. : ил. — ISBN 978-5-9963-1894-0 (Т. 2);
ISBN 978-5-9963-0510-0.
Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов
настоятельно рекомендуется сверять с информацией их производителей и соотносить
с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической ответственности за любые
содержащиеся в тексте и иллюстрациях ошибки или упущения.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных
техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации
©
Copyright
2009 by McGraw-Hill Companies, Inc.
All rights reserved.
ISBN 978-5-93208-779-4 (Т. 2)
ISBN 978-5-93208-777-0
© Лаборатория знаний, 2015

Р а з д е л
4
Нарушения адаптации
и заболевания новорожденных
Глава 73. Несовместимость крови по системе АВО
I. Определение. Изоиммунная гемолитическая анемия может возникнуть в результате несовместимости между матерью и новорожденным по системе АВО. Гемолитическое заболевание плода возникает вследствие образования в крови матери неполных изоиммунных
антител А и В и перехода их через плаценту к плоду. Наиболее частой несовместимой комбинацией групп крови матери и плода являются: О–А, О–В, В–А, А–В. Данная патология наиболее распространена у новорожденных с группой А или B, рожденных от матерей с
кровью группы О. В таком случае гемолитический процесс начинается уже внутриутробно в результате активного плацентарного
транспорта материнских изоантител. У матерей с кровью группы О
изоантитела преимущественно представлены 7S-IgG (иммуноглобулином G) и способны транспортироваться через плацентарную
мембрану. Изоантитела 19S-IgM (иммуноглобулины М) из-за своих больших размеров не могут пересечь плацентарный барьер и
главным образом определяются у матерей с кровью группы В. Симптоматическая клиническая форма заболевания обычно проявляется лишь после рождения в виде компенсированной мягкой гемолитической анемии с ретикулоцитозом, микросфероцитозом и неконъюгированной гипербилирубинемии.
II. Эпидемиология. Факторы риска развития несовместимости по
системе крови ABO имеют место при 12–15% беременностей, но
доказательства сенсибилизации плода (положительный прямой
тест Кумбса) присутствуют только в 3–4% случаев. Симптоматическая ABO гемолитическая болезнь встречается у < 1% всех новорожденных, но примерно в двух третях наблюдаемых случаев гемолитической болезни новорожденных.
III. Патофизиология. Результатом трансплацентарного транспорта
материнских изоантител является иммунная реакция с А- или
В-антигеном на эритроцитах плода, в ходе которой образуются характерные для данного состояния микросфероциты. Этот процесс
в конечном итоге приводит к полному внесосудистому гемолизу
сфероцитов. Постоянный гемолиз уравновешивается компенсаторным ретикулоцитозом и укорочением времени жизни клеток, что
обеспечивает уровень эритроцитов в крови в пределах физиологических норм. Нехватка А- или B-антигенов плода (в отличие от
взрослых) на фетальных эритроцитах и конкурентоспособное связывание изоантител для множества других антигенных участков на

Раздел 4. Нарушения адаптации и заболевания новорожденных
других тканях может объяснить часто развивающийся средней
степени тяжести гемолитический процесс и отсутствие прогрессирования патологии при последующих беременностях.
IV. Факторы риска.
А. A1-антиген младенца. Из основных антигенов группы крови
A1-антиген обладает наибольшей антигенностью и связан с
большим риском проявления заболевания. Однако гемолитическая активность анти-В антител выше анти-А и может привести к более тяжелым проявлениям патологии, в частности у
новорожденных от матерей афроамериканского происхождения.
Б. Повышение уровня изогемагглютининов. Дородовый кишечный паразитизм и введение столбнячного анатоксина или пневмококковой вакцины в третьем триместре беременности повышает титр изоантител к А- и В-антигенам.
В. Порядок родов. Число родов не является фактором риска. Материнские изоантитела существуют постоянно и не зависят от
предварительного воздействия на несовместимые группы крови антигенов плода. У младенцев, рожденных от первой беременности, риск развития заболевания повышается на 40–50%.
Прогрессия и усугубление тяжести гемолитического процесса
при последующих беременностях встречаются редко.
V. Клинические проявления
А. Желтуха. Желтуха при клинически значимом уровне гемолиза
часто является единственным проявлением несовместимости
по системе крови ABO. Как правило, клинические проявления
имеют место уже в течение первых 24 ч жизни новорожденного. Желтуха развивается более быстрыми темпами в течение
раннего неонатального периода.
Б. Анемия. На фоне эффективной компенсации ретикулоцитозом
в ответ на текущий средней степени тяжести гемолитический
процесс индекс эритроцитов сохраняется в физиологическом
диапазоне, характерном для здоровых младенцев аналогичного
гестационного возраста. Дополнительными признаками клинической формы патологии являются, например, гепатоспленомегалия или фетальная водянка. Данные проявления встречаются крайне редко, но могут отмечаться при более прогрессивном гемолитическом процессе (см. Rh-несовместимость).
Физиологическая анемия может развиться на 8–12-й неделях
жизни, особенно при проведении в неонатальном периоде фототерапии или обменного переливания крови.
VI. Диагностика. В обязательном порядке необходимо проведение
скрининга новорожденных с неконъюгированной гипербилирубинемией. Исследования включают следующее:

Глава 73. Несовместимость крови по системе АВО
7
А. Определение группы крови и резус-фактора матери и ребенка.
Эти исследования позволяют установить имеющиеся факторы
риска несовместимости по системе АВО.
Б. Определение уровня ретикулоцитов. Повышение значения ретикулоцитов с учетом гестационного возраста и степени выраженности анемии указывают на необходимость проведения
дальнейшей диагностики гемолитической анемии. Для доношенных новорожденных нормальные значения составляют
4–5%, для недоношенных младенцев, рожденных на 30–36-й
неделе гестационного возраста, — 6–10%. При имеющейся
ABO гемолитической болезни новорожденных диапазон значений варьирует от 10 до 30%.
В. Прямая реакция Кумбса (прямой антиглобулиновый тест) применяется для выявления антител или компонентов комплемента, фиксированных на поверхности эритроцитов. Из-за крайне
малого количества антител на красных кровяных тельцах
(эритроцитах) при рождении прямой тест Кумбса часто оказывается слабо положительным и может быть отрицательным
уже на 2–3-й день жизни. Выраженно положительный тест —
явление необычное и требует проведения специальной диагностики в отношении других изоиммунных или аутоиммунных гемолитических процессов.
Г. Мазок крови. В мазке крови обычно определяются высокие
уровни микросфероцитов, полихромазия, пропорциональный
ретикулоцитарный ответ и нормобластоз не характерные для
гестационного возраста. Увеличение числа ядросодержащих
эритроцитов в пуповинной крови может быть признаком несовместимости по системе АВО.
Д. Определение уровня билирубина (конъюгированного/неконъюгированного). Непрямая гипербилирубинемия является более
частым явлением и демонстрирует степень тяжести заболевания. Скорость, с которой нарастает уровень неконъюгированного билирубина, определяет необходимую частоту проведения
тестирования — как правило, каждые 4–8 ч.
Е. Дополнительные лабораторные исследования. Иные диагностические исследования показаны в каждом индивидуальном
случае при неясном генезе гемолитического процесса.
1. Идентификация антител (непрямой тест Кумбса) — позволяет обнаружить антитела к эритроцитам в сыворотке. Для
выявления материнских изоантител и специфических антител непрямой тест Кумбса более чувствителен, чем прямой. Первый этап — инкубация тест-эритроцитов с исследуемой сывороткой, во время которой происходит фиксация
на эритроцитарной поверхности антител, содержащихся в
исследуемом образце сыворотки. Второй этап — добавление
антиглобулиновой сыворотки.

Раздел 4. Нарушения адаптации и заболевания новорожденных
2. Определение титра материнских IgG. Отсутствие у матери
повышенного титра IgG позволяет исключить диагноз несовместимости по системе АВО.
VII. Ведение пациентов
А. Дородовый период. Методики лечения варьируют в зависимости от клинических проявлений гемолитической болезни. Проведение инвазивных методик (например, амниоцентеза или
досрочного родоразрешения), как правило, не требуется.
Б. Лечение в послеродовом периоде
1. Общиемеры.Поддержаниеадекватной гидратации(см. гл. 8)
и своевременное выявление потенциально отягчающих факторов (например, сепсис, употребление матерью наркотиков, метаболические нарушения).
2. Фототерапия. Сразу же после подтверждения диагноза несовместимости по системе ABO может быть начато проведение фототерапии (до обменного переливания крови). При
наличии незначительного и умеренного гемолиза фототерапия может полностью устранить необходимость выполнения обменного переливания крови или снизить количество
необходимых переливаний. Руководящие принципы проведения фототерапии представлены в табл. 51-1 и рис. 92-2.
3. Обменное переливание. Руководящие принципы представлены в табл. 51-1 и рис. 92-3. В гл. 29 описаны основные
принципы обменного переливания крови.
4. Олово (Sn) и порфирины способны снизить синтез билирубина, необходимость обменного переливания и длительность
проведения фототерапии. Данные препараты являются ингибиторами гемоксигеназы — фермента, синтезирующего
билирубин из гема. Доза Стансопорфина (Stannsoporfin) составляет 6 мкмоль/кг; введение внутримышечное в виде однократной дозы в течение 24 ч после рождения новорожденного с тяжелой гемолитической болезнью.
5. Внутривенное введение иммуноглобулина. Препарат вызывает блокирование неонатальных ретикулоэндотелиальных Fc-рецепторов и таким образом позволяют снизить гемолиз. Высокие дозы (1 г/кг в течение 4 ч) понижают уровень билирубина в сыворотке крови, что позволяет снизить
необходимость проведения обменного переливания крови при
АВО и резус-несовместимости (см. гл. 132).
6. Синтетические трисахариды. Результаты проведенного исследования показали, что при использовании синтетических трисахаридов отмечается снижение темпов обменного
переливания крови при тяжелой гемолитической болезни
при несовместимости по системе ABO.

Глава 74. Синдромы утечки воздуха
9
VIII. Прогноз. Для детей с АВО-несовместимостью общий прогноз благоприятный. Своевременное распознавание патологии и соответствующее лечение новорожденных с выраженными проявлениями
ABO гемолитической болезни позволяют снизить риск развития
тяжелой гемолитической анемии, вторичной гипербилирубинемии и необходимость проведения обменного переливания компонентов крови.
Литература
Miqdad AM et al: Intravenous immunoglobulin G (IVIG) therapy for significant
hyperbilirubinemia in ABO hemolytic disease of the newborn. J Matern Fetal
Neonat Med 2004; 16;163.
Murray NA et al: Haemolytic disease of the newborn. Arch Dis Child 2007;
92:83.
Poole J et al: Blood group antibodies and their significance in transfusion
medicine. Transfus Med Rev 2007; 21:58.
Глава 74. Синдромы утечки воздуха
I. Определение. Синдром утечки воздуха из легких (пневмомедиастинум, пневмоторакс, интерстициальная эмфизема легких (ИЭЛ),
пневмоперикард, пневмоперитонеум и пневморетроперитонеум)
составляет спектр заболеваний с одинаковой патофизиологией.
Перерастяжение альвеол или терминальных отделов дыхательных
путей приводит к нарушению целостности дыхательных путей в результате прорыва воздуха в экстраальвеолярное пространство.
II. Эпидемиология. Точно определить частоту встречаемости синдромов утечки воздуха сложно. Пневмоторакс из синдромов утечки воздуха является наиболее распространенной патологией и у 1–2%
новорожденных развивается спонтанно. Заболеваемость у недоношенных детей увеличивается до 6%. Воздух может проникнуть в
средостение (пневмомедиастинум), плевральную полость (пневмоторакс), а иногда и в перикардиальное пространство (пневмоперикардиум). В редких случаях воздух из средостения распространяется вниз через отверстия в диафрагме и скапливается в ретроперитонеальном пространстве, а оттуда прорывается в брюшную полость
(пневмоперитонеум). Высок риск развития вышеуказанных синдромов у новорожденных с сопутствующими заболеваниями легких (таких как респираторный дистресс-синдром, аспирация меконием, пневмония и легочная гипоплазия), детей, находящихся
на искусственной вентиляции легких, и у новорожденных, которым при рождении проводились активные реанимационные мероприятия.

Раздел 4. Нарушения адаптации и заболевания новорожденных
III. Патофизиология. Перерастяжение терминальных дыхательных
путей в большинстве случаев возникает в результате неравномерной альвеолярной вентиляции, образования воздушных ловушек
или неправильного использования PEEP у детей, находящихся на
вентиляционной поддержке. Когда объем легких превышает физиологические пределы, возникает механическое напряжение и
оказывает давление на альвеолярные или бронхиальные стенки,
что влечет к разрыву тканей. Воздух проникает через периваскулярную адвентицию, в результате чего возникает ИЭЛ или разрыв
стенок, развиваетсяпневмомедиастинум. Разрывсредостенной плевры в грудной полости является следствием пневмоторакса. Пневморетроперитонеум и пневмоперитонеум развиваются, когда воздух из медиастинума спускается вниз к экстраперитонеальной
фасциальной поверхности брюшной стенки, брыжейки и забрюшинного пространства, что в конечном итоге приводит к прорыву в
брюшную полость.
А. Баротравма. Общим знаменателем синдромов утечки воздуха
является баротравма, развивающаяся на фоне применения положительного давления при респираторной поддержке. PIP,
PEEP, время вдоха, частота дыхательных движений могут играть важную роль в развитии баротравмы. К факторам, способствующим развитию синдромов утечки воздуха, относят высокий PIP, большой дыхательный объем и длительное время вдоха. При этом трудно определить, какой из вышеуказанных
параметров наиболее разрушителен и играет наибольшую роль
в развитии синдрома утечки воздуха. Однако в одном из исследований авторы не выявили взаимосвязи между гипервентиляцией и развитием пневмоторакса у новорожденных, которым
проводится респираторная поддержка.
Б. Другие причины развития перерастяжения легких. Баротравма является не единственной причиной перерастяжения легких.
Развитие альвеолярного ателектаза при РДС может привести к
неравномерной вентиляции и к оказанию более высокого давления на эластичные области легкого, что увеличивает риск их
разрыва. Имеющиеся в дыхательных путях малые слизистые
пробки или аспирация меконием приводят к образованию воздушных ловушек, возникающих на фоне клапанного механизма. Другими этиологическими факторами являются неправильное проведение интубации (смещение эндотрахеальной
трубки в правый главный бронх), неправильный выбор параметров искусственной вентиляции легких, неадекватное проведение заместительной терапии сурфактантами, реанимационные мероприятия также могут привести к перерастяжению
паренхимы легких с нарушением целостности дыхательных
путей.