Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии

КЛИНИКО
ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ
ОСНОВЫ
СОВРЕМЕННОЙ 
ПУЛЬМОНОЛОГИИ
Под редакцией
канд. мед. наук Е.Е. Баженова, 
д-ра мед. наук, профессора В.А. Ахмедова, 
д-ра мед. наук, профессора В.А. Остапенко
5-е издание, электронное
Рекомендовано 
Учебно-методическим объединением 
по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов 
России в качестве учебного пособия 
для системы послевузовского профессионального 
образования врачей
Москва
Лаборатория знаний
2024

УДК 616.2
ББК 54.12
К49
А в т о р с к и й к о л л е к т и в:
сотрудники кафедры факультетской терапии ГОУ ВПО
«Омская государственная медицинская академия Росздрава»
д. м. н., проф. Ахмедов В. А., к. м. н. Баженов Е. Е.,
д. м. н. Бунова С. С., к. м. н. Винжегина В. А.,
Волковская Н. Е., к. м. н. Николаев Н. А.,
д. м. н. проф. Остапенко В. А., к. м. н. Шалевский В. М.
К49
Клинико-фармакологические основы современной пульмонологии / под ред. Е. Е. Баженова, В. А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — 5-е изд., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2024. —
362 с. — Систем. требования: Adobe Reader XI ; экран 10". —
Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-721-3
С позиций доказательной медицины обобщен клинический опыт лечения
пациентов с заболеваниями легких. Для каждой нозологической формы
предложен комплекс терапевтических мероприятий, физиотерапевтических
процедур и других методов воздействия на возбудителя заболевания.
Описаны способы устранения интоксикационного синдрома, восстановления
дренажной функции бронхов и нормализации иммунологического статуса
организма больного. Особое внимание уделено препаратам, используемым
с профилактической целью.
Рассмотрены диагностика и терапия как неотложных состояний, так
и хронических заболеваний бронхолегочной системы.
Для студентов и врачей общей практики, терапевтов, пульмонологов,
фтизиатров, преподавателей медицинских вузов, слушателей факультетов
послевузовского профессионального образования.
УДК 616.2
ББК 54.12
Деривативное
издание
на
основе
печатного
аналога:
Клиникофармакологические основы современной пульмонологии / под ред. Е. Е. Баженова, В. А. Ахмедова, В. А. Остапенко. — М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2010. — 359 с. : ил. — ISBN 978-5-9963-0168-3.
Приведенные в книге показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов
настоятельно рекомендуется сверять с информацией их производителей и соотносить
с клиническими процедурами.
Авторы, редакторы и издатель не несут никакой юридической ответственности за любые
содержащиеся в тексте и иллюстрациях ошибки или упущения.
В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных
техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации
ISBN 978-5-93208-721-3
© Лаборатория знаний, 2015

Оглавление
Список сокращений  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5
Предисловие  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
8
Глава 1.
ДИАГНОЗ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Оформление клинического диагноза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
Метод клинического диагноза  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Фазы дифференциального диагноза  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
11
Причины неправильных диагнозов  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Глава 2.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОР%
НОЙ СИСТЕМЫ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
Глава 3.
ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕ%
НИЯ БОЛЕЗНЕЙ РЕСПИРАТОРНОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . .
23
Антибактериальные средства  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
23
Противогрибковые препараты  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
40
Антимикробные препараты у беременных и после родов  . . . . . . . . .
42
Принципы рациональной антибактериальной терапии в пульмоно!
логии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
45
Осложнения и побочные действия антибактериальных средств . . . .
50
Пробы для диагностики лекарственной аллергии  . . . . . . . . . . . . . . . .
59
Противовоспалительные препараты  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
62
Бронходилататоры  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
72
Экспекторанты мокроты  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
91
Противокашлевые лекарственные средства  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
94
Лекарственные взаимодействия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
95
Кислородотерапия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
102
Аэроионотерапия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
105
Глава 4.
ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ЛЕГКИХ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
Cокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
Легочные объемы  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
107
Спирометрия  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
108
Другие исследования функции легких  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
110

Оглавление
Глава 5.
ОСНОВНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ БРОНХОЛЕГОЧНОЙ СИСТЕМЫ
115
Анафилактический шок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
115
Ангионевротический отек гортани  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
Дыхательная недостаточность  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
118
Легочное кровотечение  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
120
Пневмоторакс  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
121
Респираторный дистресс!синдром взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
125
Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
128
Бронхиальная астма  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
134
Бронхоэктатическая болезнь  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
190
Диссеминированные заболевания легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
201
Системные васкулиты с легочными проявлениями  . . . . . . . . . . . . . .
205
Идиопатический гемосидероз легких. Синдром Гудпасчера . . . . . . .
208
Идиопатический фиброзирующий альвеолит  . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
211
Инфекционные деструкции легких  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
218
Легочное сердце  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
226
Микозы легких  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
232
Острый бронхит  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
252
Плеврит  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
254
Пневмонии  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
267
Рак легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
295
Синдром ночного апноэ  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
310
Тяжелый острый респираторный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
312
Хроническая обструктивная болезнь легких  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
318
Эмфизема легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
351

Практикум (тесты)  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
355
Литература  . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
358

Список сокращений
АБТ
— антибактериальная терапия
АД
— артериальное давление
АКТГ
— адренокортикотропный гормон
АлАТ
— аланинаминотрансфераза
АМ
— азот мочевины
АМП
— антимикробные препараты
АР
— адренорецепторы
АС
— астматический статус
АсАТ
— аспартатаминотрансфераза
Ат
— антитела
АЧТВ
— активированное частично тромбопластиновое время
АШ
— анафилактический шок
БА
— бронхиальная астма
БАЛ
— бронхоальвеолярный лаваж
БКК
— блокаторы кальциевых каналов
БЭБ
— бронхоэктатическая болезнь
ВАП
— вентилятор!ассоциированная пневмония
ВН
— внебольничная пневмония
ВСП
— вторичный спонтанный пневмоторакс
ГВ
— гранулематоз Вегенера
ГКС
— глюкокортикостероиды
Г!6!ФД
— глюкозо!6!фосфатдегидрогеназа
ДВС
— диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови
ДКТ
— длительная кислородотерапия
ДН
— дыхательная недостаточность
ИВЛ
— искусственная вентиляция легких
ИГЛ
— идиопатический гемосидероз легких
ИДА
— ингалятор дозированный аэрозольный
ИЗП
— ингибитор!защищенные пенициллины
ИС
— иммуносупрессанты
ИФА
— идиопатический фиброзирующий альвеолит
КТВР
— компьютерная томография высокого разрешения
КТ
— компьютерная томография
КОЕ
— колониеобразующая единица
КЩС
— кислотно!щелочное состояние
ЛАГ, ЛГ
— легочная артериальная гипертензия
ЛС
— легочное сердце
МАО
— моноаминооксидаза
МНО
— международное нормализованное отношение
МОС 25–75%
— максимальная объемная скорость в средней части экс!
пираторного маневра (FEF 25–75%)

Список сокращений
МПК
— минимальная подавляющая концентрация
МRSА
— метициллин!резистентный золотистый стафилококк
НП
— нозокомиальная пневмония
НПВС
— нестероидные противовоспалительные средства
ОДН
— острая дыхательная недостаточность
ОЛС
— острое легочное сердце
ОРИТ
— отделение реанимации и интенсивной терапии
ОЦК
— объем  циркулирующей крови
ОЦП
— объем  циркулирующей плазмы
ПСП
— первичный спонтанный пневмоторакс
ПРВ
— полирезистентные возбудители
РДСВ
— респираторный дистресс!синдром взрослых
РЛ
— рак легкого
РФ
— ревматоидный фактор
РФХ
— респираторные фторхинолоны
Rx
— рентгенография
САД
— систолическое артериальное давление
СБО
— синдром бронхиальной обструкции
СД
— сахарный диабет
СДК
— селективная деконтаминация кишечника
СДП
— сопротивление дыхательных путей
СКФ
— скорость клубочковой фильтрации
СМП
— скорая медицинская помощь
СМТК
— стабилизаторы мембран тучных клеток
ССС
— сердечно!сосудистая система
СН
— сердечная недостаточность
Sрр.
— виды микроорганизмов
sрр.
— подвиды микроорганизмов
ТОРС
— тяжелый острый респираторный синдром
ТЭЛА
— тромбоэмболия легочной артерии
FiO2
— доля вдыхаемого кислорода
ХДН
— хроническая дыхательная недостаточность
ХЛС
— хроническое легочное сердце
ХСН
— хроническая сердечная недостаточность
ХОБЛ
— хроническая обструктивная болезнь легких
ЧД
— частота дыханий
ЧСС
— частота сердечных сокращений
ЦАМФ
— циклический аденозинмонофосфат
ЦГМФ
— циклический гуанозинмонофосфат
ЦВД
— центральное венозное давление
ЦНС
— центральная нервная система
ЭКГ
— электрокардиография
ЭхоКГ
— эхокардиография
ЭЛ
— эмфизема легких

Порою исцелять,
Нередко облегчать,
Всегда утешать,
Предупреждать с надеждой на успех.
От неспособности не тронуть, не вмешаться,
От увлечения только самым новым и
пренебрежения старым,
От вознесения знаний над мудростью,
рутины над искусством
и умствований над здравым смыслом,
От привычки видеть в больном лишь
медицинский случай
И от лечения, которое мучительней болезни,
Нас, Господи, избави.
Сэр Роберт Хатчинсон

Предисловие
Заболевания бронхолегочной системы занимают по распространенности и
прогностической значимости одно из ведущих мест среди внутренних
болезней. Особую актуальность они приобретают в условиях холодного
климата России в связи с сезонным всплеском респираторных заболева!
ний и их осложнений, а также в связи с распространением курения. 
В представленной книге освещены современые данные по клинической
фармакологии средств, применяемых для лечения болезней бронхолегоч!
ной системы, а также описаны новейшие сведения о механизмах поста!
новки диагноза и формирования патогенетической терапии отдельных
нозологичесих форм. 
Надеемся, что эта книга окажется полезной как для практикующих
врачей общей практики, пульмонологов, фтизиатров, так и для обучения
студентов IV–VI курсов медицинских вузов при преподавании курса пуль!
монологии.
Коллектив авторов

Глава 1
ДИАГНОЗ
ОФОРМЛЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Клинический диагноз — это медицинское заключение о состоянии здоро!
вья исследуемого, об имеющемся у него заболевании (травме) или причи!
не смерти, выраженное в терминах, предусмотренных классификацией и
номенклатурой болезней.
Клинический диагноз определяет стратегию и тактику оказания меди!
цинской помощи, степень неотложности ее оказания, выбор места и мето!
дов лечения, способа транспортировки больного, преемственность в лече!
нии больного, проведение профилактических, а также социально!право!
вых мероприятий.
При оформлении клинического диагноза требуется выделить:
1) основное заболевание, его этиологию, преимущественную локали!
зацию патолого!анатомических изменений, стадию, характер и сте!
пень функциональных нарушений; 
2) осложнения основного заболевания; 
3) сопутствующие заболевания.
Основным считается заболевание, которое само по себе или посредст!
вом осложнения/осложнений явилось или причиной обращения больного
за медицинской помощью, или причиной госпитализации, или причиной
смерти, т. е. заболевание, имеющее первостепенное значение для жизни и
трудоспособности больного.
Основное заболевание может быть мононозологическим и комбиниро!
ванным, состоящим или из двух конкурирующих основных болезней, или
из сочетанных основных болезней, или из основной и фоновой болезней.
Под конкурирующими основными болезнями понимают две одновре!
менно имеющиеся у больного нозологические единицы, как правило, не
поддающиеся разделению из!за общности клинико!морфологических
проявлений, но которые способны независимо друг от друга привести к
развитию тяжелых осложнений или летальному исходу.
Под сочетанными основными болезнями понимают две одновременно
имеющиеся у больного нозологические единицы, которые только в таком
сочетании могут вызвать тяжелые осложнения и летальный исход.
Фоновым заболеванием принято считать имеющуюся у больного одно!
временно с основным заболеванием нозологическую единицу, которая
этиологически и патогенетически не связана с основным заболеванием,
но способствует неблагоприятному течению основного заболевания,
повышая риск развития тяжелых осложнений, и наступлению смерти 
и поэтому требует лечения одновременно с основным заболеванием.

Глава 1
Основное заболевание декларируется в виде определенной нозологи!
ческой единицы/нозологических единиц и не может подменяться синдро!
мом или перечислением симптомов.
Только в неотложных ситуациях, на этапе экстренной медицинской по!
мощи допускается синдромный диагноз в качестве предварительного диа!
гноза, отражающего лишь непосредственно угрожающее жизни состояние.
В структуре клинического диагноза основное заболевание выставляет!
ся на первом месте. На втором месте указываются осложнения основного
заболевания, на третьем месте — сопутствующие болезни.
Под осложнениями основного заболевания понимают клинические
синдромы, анатомические и функциональные изменения этиологически
и патогенетически связанные с основным заболеванием, но качественно
отличающиеся от его главных проявлений.
В случаях, если осложнение основного заболевания не одно, а их
несколько, выделяют главное (существенно ухудшающее состояние боль!
ного или послужившее непосредственной причиной его смерти) и второ!
степенные (все остальные).
В рубрике диагноза «осложнения основного заболевания» главное ос!
ложнение указывается первым.
Под сопутствующими заболеваниями (болезнями) понимают нозоло!
гические единицы, имеющиеся у больного одновременно с основным за!
болеванием, которые этиологически и патогенетически не связаны с ним
и его осложнениями, существенно не влияют на течение основного забо!
левания и поэтому не требуют лечения в данное время (например, язвен!
ная болезнь в фазе ремиссии у больного с пневмонией).
Для правильного оформления клинического диагноза непременным
условием является знание номенклатуры нозологических обозначений,
так как одни болезни (например, крупозная пневмония) всегда выставля!
ются в качестве только основного заболевания, другие (например, БА,
ХОБЛ) могут фигурировать и как основное, и как сопутствующее заболе!
вание, третьи (например, плеврит) — только в качестве осложнений.
Недооценка этого ведет к грубым диагностическим ошибкам. Так,
например, диагноз, в котором плеврит указан в качестве основного заболе!
вания, считается ошибочным, потому что плеврит всегда является осложне!
нием. Основное же заболевание в данном случае осталось нераспознанным,
и диагноз будет не нозологическим с указанием этиологии и других характе!
ристик, предусмотренных клинической классификацией, а синдромным,
который значительно ограничивает диапазон лечебных мероприятий.
У каждого человека одна и та же болезнь протекает по!своему. Очевид!
но, что для проведения адекватного лечения необходимо, чтобы в диагно!
зе были отражены индивидуальные особенности имеющейся у больного
патологии и содержалось достаточно данных для определения трудоспо!
собности.
Решение этой задачи облегчают клинические классификации болезней.
Международная классификация болезней (травм) и причин смерти
(МКБ) предназначена, главным образом, для определения и правильной

Диагноз
11
рубрификации нозологических форм (обеспечивает стереотипность их
учета медицинской статистикой различных лечебных учреждений разных
стран). Поэтому она и называется статистической.
Однако МКБ имеет то положительное значение, что обращает внима!
ние врача на необходимость строжайшего анализа непосредственной при!
чины смерти, независимо от того, является эта причина нозологической
формой болезни или трактуется как осложнение.
Такое требование является вполне естественным в настоящее время —
время бурного развития реанимации и интенсивной терапии, от которых
во многом зависит исход болезни.
МЕТОД КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА
Клинический диагноз считается наиболее доказательным, если он осно!
ван на поисках различий между распознаваемым заболеванием у конкрет!
ного больного и всеми возможными заболеваниями с исключением
предположений, не выдержавших этой проверки.
Такой метод распознавания болезней называется дифференциальным
диагнозом.
Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит
выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают,
перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот
симптом, и для которых он является общим. Сравнивают последовательно
наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с кото!
рыми она имеет сходство в этом симптоме; ищут различия между данным
случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных разли!
чий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно
было думать в данном конкретном случае. Наконец, если при сравнении
картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сход!
ство и наименьшее различие с какой!либо из возможных при данном
симптоме болезней и удалось исключить остальные, то заключают, что у
данного больного имеется это заболевание.
ФАЗЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА
Первая фаза. Ведущий симптом, которым руководствуются при диффе!
ренцировании, не должен быть слишком общим, ибо в таком случае
довольно много заболеваний должно быть привлечено для дифференциа!
ции (например, лихорадка, взятая вне особенностей ее проявления); чем
специфичнее симптом, тем меньше круг болезней для дифференциации.
Наименьшая затрата труда и более быстрая дифференциация возможны
лишь тогда, когда в ее основу кладется не один изолированный симптом, а
сочетание симптомов — симптомокомплекс.
Вторая фаза. Крайне важным условием является привлечение для
дифференциации всех возможных симптомов для данного случая заболе!

Глава 1
вания, так как пропуск хотя бы одного уменьшает достоверность вывода.
Из возможных заболеваний в первую очередь следует иметь в виду наибо!
лее вероятные по частоте.
Третья фаза. Сравнивают изучаемый случай с рядом возможных за!
болеваний. Во!первых, отмечают сходство как по числу совпадающих
симптомов, так и по их характеру. Во!вторых, следует достаточно четко
установить различия как по отсутствию симптомов, свойственных заболе!
ванию, с которым сравнивается данный случай, так и по наличию симпто!
мов, мало свойственных предполагаемому заболеванию.
Четвертая фаза. Первоначально предполагавшееся заболевание
исключают при нахождении различий или противоречий на основании
одного из трех принципов дифференциации. Первый — принцип сущест!
венного различия. Наблюдаемый случай болезни не принадлежит к срав!
ниваемому виду заболеваний, так как в нем отсутствует тот симптом, кото!
рый является постоянным признаком этого вида. Так, например, отсутст!
вие приступов удушья исключает бронхиальную астму. Но поскольку при
большинстве заболеваний имеются непостоянные симптомы, в клинике
следует придерживаться более осторожного принципа. Отсутствие симп!
тома еще не исключает заболевания. Часто ранний период болезни сопро!
вождается настолько незначительными, непостоянными и нехарактерны!
ми признаками, что любой из них может отсутствовать, не говоря уже о
сложных случаях заболеваний, когда эти симптомы могут исчезнуть либо
маскируются осложнениями или другими заболеваниями. Например,
иногда может отсутствовать даже такой существенный признак, как повы!
шенная температура тела при пневмонии.
Другая формулировка первого принципа дифференциации гласит:
«наблюдаемое заболевание не принадлежит к виду, с которым мы его срав!
ниваем, так как в данном заболевании мы находим симптом, который в
сравниваемом виде заболевания никогда не встречается». Это положение
имеет еще более относительное значение, чем первое, поскольку оно не!
применимо к случаям сложных заболеваний и поэтому не всегда исключа!
ет предполагаемую болезнь.
Второй принцип дифференциации — исключение через противопо!
ложность — выражается так: наблюдаемый случай не есть заболевание, с
которым мы его сравниваем, так как при заболевании, с которым срав!
нивается данный случай, постоянно встречается симптом, прямо проти!
воположный. Например, при ахилии вряд ли может быть язва двенадца!
типерстной кишки, так как при ней наблюдается противоположный
симптом — желудочная гиперсекреция. Все сказанное о первом принци!
пе относится также и ко второму. К тому же следует добавить, что в раз!
личные периоды заболеваний некоторые симптомы переходят в свою
противоположность: возбуждение — в торможение и т. п., поэтому анта!
гонизм симптомов имеет значение не менее относительное, чем их от!
сутствие.
Третий принцип — несовпадение признаков. Сравнивая качество, ин!
тенсивность и особенности наблюдающегося симптома с симптомом того