Современные технологии толстокишечной эзофагопластики у детей

СОВРЕМЕННЫЕ 
ТЕХНОЛОГИИ
ТОЛСТОКИШЕЧНОЙ 
ЭЗОФАГОПЛАСТИКИ
У ДЕТЕЙ

М.Г. ЧЕПУРНОЙ

Москва
ИНФРА-М
2025

Федеральное государственное бюджетное
образовательное учреждение высшего образования
«Ростовский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации

МОНОГРАФИЯ

УДК 616.34-089(075.4)
ББК 54.5:57.33
 
Ч-44

Чепурной М.Г.
Ч-44  
Современные технологии толстокишечной эзофагопластики у детей : монография / М.Г. Чепурной. — Москва : ИНФРА-М, 2025. — 
180 с. — (Научная мысль). — DOI 10.12737/2133682.

ISBN 978-5-16-019685-5 (print)
ISBN 978-5-16-112240-2 (online)
Монография посвящена изучению особенностей проведения эзофагопластики у детей при послеожоговых рубцовых сужениях пищевода 
с уточнением источников артериальной васкуляризации различных сегментов пищевода с определением их бассейнов распространения применительно к операции двойной эзофагостомии и эзофагопластике.
Предназначена для подготовки кадров высшей квалификации по направлениям подготовки 31.06.01 «Клиническая медицина по научным специальностям» 3.1.9 «Хирургия» и 3.1.11 «Детская хирургия».

УДК 616.34-089(075.4)
ББК 54.5:57.33

Р е ц е н з е н т ы:
Батаев С.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий 
отделением торакальной и абдоминальной хирургии Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика 
Ю.Е. Вельтищева Российского национального исследовательского 
медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства 
здравоохранения Российской Федерации;
Кожевников В.А., доктор медицинских наук, профессор, профессор 
кафедры детской хирургии Алтайского краевого клинического центра 
охраны материнства и детства

Утверждено центральной методической комиссией ФГБОУ ВО 
РостГМУ Минздрава России. Протокол № 1 от 07.12.2023 г.
Одобрено на заседании кафедры детской хирургии и ортопедии 
ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России. Протокол № 27 от 07.03.2023 г.

ISBN 978-5-16-019685-5 (print)
ISBN 978-5-16-112240-2 (online)

© ФГБОУ ВО РостГМУ 
Минздрава России, 2024
© Чепурной М. Г., 2024

Данная книга доступна в цветном  исполнении 
в электронно-библиотечной системе Znanium

Книга, которую Вы держите в руках, 
посвящается моему папе — Чепурному Геннадию Ивановичу. Человеку, который вложил 
в меня истинную отцовскую любовь и мудрость. Папа научил меня быть стойким, 
честным и бесстрашным. Он во многом 
стал для меня примером для подражания. 
К сожалению, мой отец не дожил до выхода 
в свет этой книги. Но я уверен, что он оценил 
бы мой труд и с гордостью и теплотой произнес бы: «Сын, ты молодец!» Если бы не он, 
то не было бы ни меня, ни этой книги. Моему 
учителю, наставнику и папе.

Введение

В эзофагопластической хирургии у детей с атрезией пищевода, 
когда невозможно наложить прямой пищеводный анастомоз, до сих 
пор не определены преимущества двух основных неотложных хирургических вмешательств, применяющихся в подобных ситуациях: 
абдоминальной эзофагостомы или гастростомы (Машков А.Е., 
2013). Перевязка с пересечением трахеопищеводного свища и наложение шейной эзофагостомы являются хирургическими вмешательствами, не имеющими альтернативных вариантов (Баиров Г.А., 
1968; Исаков Ю.Ф., 2003; Разумовский А.Ю., 2010). Обычно через 
год выполняют второй этап хирургической коррекции порока — 
эзофагопластику.
Далеки от своего окончательного решения и вопросы эзофагопластики у детей при послеожоговых рубцовых сужениях пищевода.
В настоящее время считается общепризнанным, что лучшим 
пластическим материалом является левая половина толстой 
кишки (Немилова Т.К., 2003; Чепурной Г.И., 2006; Ergun O., 2004; 
Tannuri U., 2007). Установлено также, что наилучшим путем проведения толстокишечного искусственного пищевода на шею является загрудинный. Его применяют большинство детских хирургов 
(Красовская Т.В., 2000; Немилова Т.К., 2001; Котов И.И., 2009; 
Hamza A.F., 2003), хотя некоторые хирурги успешно применяют 
транс-плевральный и заднемедиастинальный способы размещения 
трансплантата (Разумовский А.Ю., 2000; Хасянзянов А.К., 2009; 

Esteves E., 2010). Однако вопросы анастомозирования толстой 
кишки трансплантата с желудком и шейным отрезком пищевода 
далеки от своего разрешения.
Кроме этого, в фундаментальных работах отсутствуют данные 
по точной характеристике кровоснабжения отдельных сегментов 
пищевода, имеющего прикладное значение к различным хирургическим вмешательствам на нем.
Доказано, что у всех больных, перенесших операцию по созданию искусственного пищевода, при непосредственном соединении толстой кишки трансплантата с желудком развивается эрозивно-язвенный рефлюкс-колит, одна из форм болезней искусственного пищевода (Разумовский А.Ю., 1987; Guzzetta P.C., 1986). 
В связи с этим разработано свыше 30 антирефлюксных операций, 
выполнение которых значительно усложняет и удлиняет хирургическое вмешательство (Оноприев В.И., 2000; Arul G.S., 2008).
Не разработано к настоящему времени оптимального варианта 
наложения шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза при 
больших диастазах между концами трансплантата и шейного отрезка пищевода (Казимиров Л.И., 1999; Шипулин П.П., 2005; Черноусов А.Ф., 2005; Киладзе М.А., 2006). Не получили широкого 
признания среди детских хирургов способы улучшения загрудинного пути проведения толстой кишки искусственного пищевода 
(Перескоков С.В., 2006; Котов И.И., 2009).
Все эти малоразрешенные и дискутабельные вопросы явились 
предметом изучения в настоящей работе, и если мы в какой-то мере 
их разрешили, то будем считать свою задачу выполненной.

Глава 1. 
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ 
ЭЗОФАГОПЛАСТИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ 
У ДЕТЕЙ С АТРЕЗИЕЙ И РУБЦОВЫМИ 
СУЖЕНИЯМИ ПИЩЕВОДА

В детской хирургии основным контингентом больных, нуждающихся в эзофагопластике, являются дети с атрезией и рубцовыми стриктурами пищевода. Клинический опыт свидетельствует 
о том, что у 10–20% больных с атрезией пищевода прямой пищеводный анастомоз не удается наложить и приходится выполнять 
эзофагопластику (Разумовский А.Ю., 2010; Паршиков В.В., 2011; 
Nagaya M., 2005; Spitz L., 2007; Dhir R., 2008; Hamza A.F., 2009).
К началу ХХI в. в мире накоплен огромный материал по эзофагопластической хирургии. Появилась возможность изучения качества 
жизни людей, перенесших такие операции (Исаков Ю.Ф., 2003; 
Puntis J., Ritson D., Holden C. et al., 1990; Hamza A.F., 2003; Tannuri U., 
2007), проведения сравнительных исследований, изучения причин 
возникающих осложнений с применением современных методов обследования: СКТ, УЗИ, эндоскопические методы и др. (Parker L.A., 
1990; Cury E.K., 2001; Nwomeh B.C., 2004; Esteves E., 2010). Разработаны новые технологии выполнения эзофагопластик — эндовидеохирургические (Черкасов М.Ф., 2002; Оскретков В.И., 2006; 
Maurer S.V., 2013). Появились классификации, оценивающие состояние больных после эзофагопластики и функцию искусственного пищевода как нового пищепроводящего органа (шкала Bown, 
классификация Disjardins et al., точный критерий Ficher), имеющие 
международное значение для единой оценки эффективности выполненного хирургического вмешательства. Проведено гистологическое изучение толстокишечного трансплантата, выполняющего 
функцию искусственного пищевода (Киладзе М.А., 2006). Авторами было установлено, что в слизистой толстой кишки на фоне 
хронического гнойно-инфильтративного процесса происходит интенсивный процесс ремоделирования и реконструкции, проявляющийся в метаплазии и трансформации цилиндрического эпителия 
в многослойный плоский неороговевающий эпителий, что еще раз 
указывает на большие компенсаторные возможности различных 
органов в связи с приобретением новой функции. Появилась новая 
концепция — болезни искусственного пищевода.
Выявлены социально-психологические проблемы, появившиеся 
в результате отсутствия нормального питания; частые госпитали

зации детей вызывают нарушения школьного образования, в семейной жизни, потерю рабочих мест, инъекционные фобии у пациентов в связи с частыми анализами крови и многочисленными 
инъекциями анестетиков (Arul G.S., Pаrikh D., 2008).
В результате изучения накопленного опыта оказалось, что 
функция вновь созданного пищевода после тотальной колоэзофагопластики, произведенной у детей с атрезией и рубцовыми 
сужениями пищевода, определяется в основном двумя анастомозами: пищеводно-толстокишечным на шее и толстокишечно-желудочным. При этом считается общепризнанным, что основным 
пластическим материалом является левая половина толстой 
кишки (Чепурной Г.И., 1977; Kennedy A.P., 1996; Canty T.G., 1997; 
Ergun O., 2004; Bax N.M., 2007; Tannuri U., 2007; Arul G.S., 2008; 
Ashburn J.H., 2011), а путь проведения ее из брюшной полости 
на шею — загрудинный, который создают как вручную (Котов И.И., 
2009; Rodgers B.M., 1981; Freeman N.V., 1991; Tannuri U., 1994; 
Hamza A.F., 2003), так и с помощью видеохирургической техники 
(Перескоков С.В., 2006).
Выключение из пищеварения левой половины толстой кишки 
не так отражается на общем состоянии больных, как выключение 
правого фланга, где активно продолжаются процессы всасывания; 
кровоснабжение левой половины толстой кишки намного лучше 
и надежнее; почти всегда можно сформировать трансплантат необходимой длины; диаметр левой половины толстой кишки меньше, 
что облегчает проведение трансплантата на шею и формирование 
эзофагоколоанастомоза. Кроме этого, загрудинный путь проведения трансплантата на шею обеспечивает довольно прямой и короткий канал в переднем средостении. Расположение трансплантата 
за грудиной сопровождается хорошим косметическим эффектом 
и обеспечивает надежную защиту трансплантата от механических 
повреждений (Алиев М.А., 2005).
Используя различные способы наложения шейного соустья, 
многие хирурги к настоящему времени отмечают высокий процент осложнений со стороны этого анастомоза, главным образом 
в виде несостоятельности швов с развитием свищей, приводящих, 
как правило, к стенозам соустья. По данным Алиева М.А., Баймаханова Б.Б., Жураева Ш.Ш. и др. (2005), Хасянзянова А.К., Кистановой Е.Ф., Сантимова П.В. (2009); Tannun U., Maksoud Filho J.G., 
Maksoud J.G. (1994), Engum S.A., Grosfeld J.I., West K.W. et al. 
(1995), Hamza A.F., Abdelhay S., Sherif H. et al. (2003), эти осложнения отмечаются у 10–16% больных, согласно данным других авторов (Шипулин П.П., 2005; Хасянзянов А.К., 2009; Ahmad S.A., 
1996; New-man K.D., 1998; Erdogan E., 2000), они развиваются 
у 28,5–60% пациентов.

Анализируя причины столь высокого процента осложнений 
со стороны шейного анастомоза, было установлено, что довольно 
высокий процент осложнений возникает, во-первых, в результате 
несовершенства техники наложения соустья, и, во-вторых, из-за нарушения кровоснабжения орального конца толстой кишки трансплантата. Ряд авторов (Черноусов А.Ф., 2005; Шипулин П.П., 2005; 
Ergun O., 2004) придает первостепенное значение состоянию микрогемоциркуляции, перечисляя признаки, по которым макроскопически должны ориентироваться хирурги при оценке кровотока 
в сосудистом бассейне проксимального конца кишки: пульсация 
краевого сосуда, цвет и консистенция кишечной стенки, перистальтическая активность кишки, характер кровотечения из разреза кишечной стенки.
Немаловажное значение имеет и техника наложения соустья. 
Как справедливо отмечает А.Ф. Черноусов с соавт. (2003), наложение швов без учета слоев стенок сшиваемых органов, частые 
и тугие швы способствуют развитию несостоятельности швов анастомоза. Нет сомнения в том, что степень натяжения стенок сшиваемых органов также играет немаловажную роль: при наложении 
анастомоза со свободным соприкосновением пищевода и кишки 
почти никогда не возникает осложнений, репаративная регенерация соустья идет по принципу первичного натяжения тканей. 
При возникновении диастаза между концами сшиваемых органов, 
причинами которого могут быть: исходно короткий трансплантат, 
частичный некроз трансплантата, сомнительная жизнеспособность 
трансплантата, несостоятельность швов анастомоза, протяженная 
облитерация соустья, анастомоз формируют с натяжением стенок, 
в связи с чем появляется риск развития несостоятельности швов. 
Поэтому проблема уменьшения или полного исключения диастаза 
между пищеводом и толстой кишкой при наложении шейного эзофагоколоанастомоза остается весьма актуальной.
Все известные в настоящее время способы устранения такого 
диастаза направлены прежде всего на удлинение короткой толстой 
кишки трансплантата путем ее ремобилизации после продольного 
рассечения грудины, рассечения многочисленных спаек, выделения 
кишки из ретростернального пространства и брюшной полости, выпрямления кишечных петель (Черноусов А.Ф., 2005; Киладзе М.А., 
2006), а также использования различных хирургических приемов, 
укорачивающих путь перемещения трансплантата из брюшной полости на шею: мобилизации корня брыжейки по Петрову-Хундадзе 
(Петров Б.А., 1972), дополнительного пересечения кишечных сосудов (Рогачева В.С., 1970), иссечения из тонкокишечного трансплантата кишечных петель над маргинальным сосудом с выпрямлением кишечной трубки и улучшением кровоснабжения оставшихся 

петель (Чепурной Г.И., 1977), фиксации корня брыжейки к ножке 
диафрагмы (Касаткин В.Ф., 2000). Авторы последнего способа 
отслаивают корень брыжейки тонкой кишки от забрюшинной 
клетчатки, перемещая его кверху. Прошивают ткани брыжейки 
в области сосудистой ножки трансплантата. Проводят лигатуры 
под телом поджелудочной железы, прошивают ножку диафрагмы, 
фиксируя корень брыжейки к ножке диафрагмы. Способ позволяет 
заместить дефект пищевода, наложить шейное соустье и предупредить несостоятельность швов пищеводного анастомоза.
Следует признать, что эти чрезвычайно сложные хирургические 
вмешательства реконструктивного характера позволяют зачастую 
поднять трансплантат до 10 см. В связи с этим ряд авторов рекомендует при сомнительной жизнеспособности выкроенного трансплантата размещать его не за грудиной, а впереди нее — антеторакально, чтобы облегчить последующую реконструкцию (Черноусов А.Ф., 2005).
Одним из отрицательных моментов загрудинного пути проведения трансплантата многие хирурги отмечают ограниченность 
пространства верхней апертуры грудной клетки (Р.И. Верещако, 
2008), в связи с чем толстая кишка сдавливается на уровне вырезки 
грудины отклоняющейся кзади рукояткой. Образуется дивертикулообразное выпячивание передней стенки кишки, которое, заполняясь воздухом в процессе приема пищи, вздувается в области шеи, 
появляется дисфагия и ряд неудобств косметического плана. Кроме 
этого, стенозы шейного соустья нередко (9,5%, согласно данным 
Гюльмамедова П.Ф., 1999) приводят к осложнениям со стороны 
дыхательной системы, вызывая развитие хронических пневмоний, 
бронхитов, ларингитов аспирационного генеза, а иногда и бронхоэктатической болезни (Dhir R., 2008). Феномен заполнения воздухом шейного конца толстой кишки трансплантата с явлениями 
дисфагии является постоянным признаком сдавления толстой 
кишки рукояткой грудины и представляет еще одну проблему эзофагопластической хирургии с загрудинным размещением трансплантата (Erdogan E., 2000).
Современные средства расширения стенозированного шейного 
анастомоза (бужирование, баллонная дилятация) позволяют добиться такого диаметра этого соустья, которое пропускает довольно 
свободно не только измельченную (кашицеобразную), но и твердую 
пищу (Черноусов А.Ф., 2005; Матвеева А.В., 2006; Saito T., 2008).
Нам представляется вполне рациональным способ наложения 
шейного анастомоза при отсутствии диастаза между сшиваемыми 
органами, разработанный группой авторов (Чепурной Г.И., 2005), 
который позволяет полностью исключить развитие осложнений. 
Суть его заключается в том, что, накладывая анастомоз конец пи

щевода в заднебоковую стенку толстой кишки, нижнюю губу соустья формируют как обычно, а верхнюю — через просвет торцевого 
конца кишки после снятия с него швов. Такой инвагинационный 
способ наложения швов позволяет полностью обеспечить как механическую прочность, так и биологический герметизм анастомоза 
по всей его окружности. Технические особенности этого способа 
(однорядный шов, поперечное рассечение стенки толстой кишки, 
параллельное ветвлению внутристеночных сосудов) позволяют 
полностью сохранить кровоснабжение сшиваемых органов. Авторы 
на своем клиническом опыте показали несомненные преимущества 
разработанного способа, его эффективность и перспективность. 
Этот способ наложения шейного анастомоза авторы постоянно 
используют в своей практической деятельности с вполне обнадеживающими результатами. В связи с этим проблему наложения 
качественного шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза 
в условиях длинных отрезков сшиваемых органов в настоящее 
время можно считать решенной.
К сожалению, этого нельзя сказать про проблему наложения 
шейного соустья при эзофагопластике с большим (в пределах 3 см) 
диастазом между проксимальным концом пищевода и концом толстой кишки трансплантата.
Нельзя не согласиться с мнением большинства хирургов 
(Исаков Ю.Ф., 2003), что реконструктивные хирургические вмешательства на шейном анастомозе не представляют угрозы для 
жизни пациента и, в принципе, их можно совершенствовать до бесконечности, применяя различные способы дилатации его просвета. 
Вместе с тем следует признать, что функциональное состояние 
шейного соустья нередко определяет функцию всего искусственного пищевода. Вот почему проблема качественного создания шейного пищеводно-толстокишечного анастомоза при эзофагопластике 
является весьма актуальной.
Вторым соустьем, который претерпел существенные эволюционные изменения, является толстокишечно-желудочный анастомоз. 
Благодаря современным методам исследования было установлено, 
что у всех больных (100%) при вшивании дистального конца трансплантата непосредственно в переднюю стенку желудка развивается рефлюксколит трансплантата, который у 29% больных имеет 
клинические проявления (Степанов Э.А., 1987; Canty T., 1997; de 
Lagausie P., 2005). Многими авторами обнаружены пептические изменения в слизистой толстой кишки в зоне кологастрального соустья: от катарального воспаления до эрозивно-язвенной деструкции 
(Разумовский А.Ю., 1987; Черноусов А.Ф., 2003; Guzzetta P.C., 
1986; Bassiouny I.E., 1992). Причем пептические язвы искусственного пищевода опасны не только хроническим кровотечением 

(Rodgers B.M., 1978), но описаны даже случаи развития аортотолстокишечных фистул как осложнений толстокишечной интерпозиции при атрезии пищевода (Debras B., Kanane O., Enon B. еt al., 
1997) и перфораций в переднее средостение, что ведет к медиастиниту (Новосельцев В.И., 1995; Гюльмамедов П.Ф., 1999). На фоне 
хронического воспалительного процесса иногда возможно возникновение полипов (Del Rosario M.A., 1998).
Определен клинический симптомокомплекс, появляющийся у больных при развитии этого осложнения (Гюльмамедов П.Ф.,1999), заставляющий тщательно обследовать больных 
на предмет выявления органических и функциональных изменений 
в трансплантате. В результате целенаправленных исследований 
было установлено, что чем дистальнее было наложено кологастральное соустье, тем быстрее и более агрессивно развивались рефлюксные процессы. В результате отсутствия площадки на передней 
стенке желудка, из-за занятости центральной части ее гастростомой, 
толстокишечно-желудочное соустье накладывали на дистальные 
отделы тела желудка, его антральный и даже пилорический отделы 
(Tannuri U., 1994). Попытка обязательного включения желудка 
в акт пищеварения путем формирования высокого анастомоза приводит к синдрому «свисания» толстокишечного трансплантата, что 
способствует нарушению эвакуации из него (Алиев М.А., 2005). 
У пациентов развиваются функциональные и метаболические нарушения эзофагопластики: железодефицитные анемии, признаки 
недостаточности витамина В12 (Rodgers B.M., 1978).
С 1986 г. (Guzzetta P.C., 1986) начаты попытки решения этой 
проблемы путем разработки серии антирефлюксных операций. 
К настоящему времени их предложено около 30. С нашей точки 
зрения, нет необходимости описывать каждый из разработанных 
способов, мы опишем только те, которые получили довольно широкое признание среди хирургов.
P.C. Guzzetta, J.G. Randolph (1986), А.Ю. Разумовский (1987) разработали способ антирефлюксной защиты толстокишечного трансплантата от желудочного содержимого. Способ основан на том, что 
перед наложением кологастрального анастомоза дистальный конец 
трансплантата проводят в коротком туннеле между мышечной 
и подслизистой оболочками желудка в области его малой кривизны 
по направлению к большой кривизне. Создается мышечная муфта, 
препятствующая желудочно-толстокишечному рефлюксу. В последующем эта операция была несколько усовершенствована путем 
фиксации антирефлюксной манжетки к пищеводу в 3 точках и сшивания спереди двухрядным швом (Степанов Э.А., 1995).
Критически оценивая этот способ, следует заметить, что, вопервых, он разработан для больных, у которых отсутствует гастро