Схема учебной истории болезни пациента с заболеванием кожи и подкожной клетчатки

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ 

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ 

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ 

УНИВЕРСИТЕТ» 

КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ № 2 С КУРСОМ ФПКИП 

 
 
 
 
 
 
Н.Б. ЯНКО 
Л.А. ПОРОШИНА 
 
 
 

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ 
ПАЦИЕНТА С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КОЖИ 

И ПОДКОЖНОЙ КЛЕТЧАТКИ 

 

УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Москва 

ИНФРА-М 

2024 

УДК 616.5+616.599(075.8) 
ББК 55.831:55.836я73 

Я62 
 
 

 
Р е ц е н з е н т ы: 

Шикалов Р.Ю., кандидат медицинских наук, доцент, доцент кафедры 

дерматовенерологии и косметологии Белорусской медицинской академии 
последипломного образования; 

Музыченко А.П., кандидат медицинских наук, доцент, заведующий 

кафедрой кожных и венерических болезней Белорусского государственного 
медицинского университета 
 
Янко Н.Б. 

Я62         Схема учебной истории болезни пациента с заболеванием кожи и 

подкожной клетчатки : учебно-методическое пособие / Н.Б. Янко, 
Л.А. Порошина. — Москва : ИНФРА-М, 2024. — 70 с. 
 

ISBN 978-5-16-112684-4 (online) 

 

Учебно-методическое пособие способствует овладению методиками 

клинического обследования пациента дерматовенерологического профиля, 
установления диагноза, назначения терапии, осуществления контроля за 
эффективностью и безопасностью лечения, правилам оформления истории 
болезни как основной медицинской документации. 

Рекомендуется для студентов 3–4 курсов учреждений высшего 

образования, обучающихся по специальности «Лечебное дело». 
 

УДК 616.5+616.599(075.8) 
ББК 55.831:55.836я73 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ISBN 978-5-16-112684-4 (online) 
 
 
 © Учреждение образования 
     «Гомельский государственный 
     медицинский университет», 2024 

ФЗ 

№ 436-ФЗ

Издание не подлежит 

маркировке в соответствии 

с п. 1 ч. 2 ст. 1

СОДЕРЖАНИЕ

Методические указания .......................................................................... 4
Требования к оформлению учебной истории болезни ........................... 5
Критерии оценки учебной истории болезни ........................................... 5
Схема учебной истории болезни .............................................................. 8
Образец написания титульного листа история болезни ........................ 9
Паспортная часть .................................................................................... 10
Жалобы пациента .................................................................................... 11
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi) .......... 13
История жизни (Anamnesis vitae) ........................................................... 16
Данные объективного исследования (Status praesens) ........................ 20
Местный статус (Status localis) .............................................................. 22
Предварительный диагноз ..................................................................... 27
План обследования пациента ................................................................. 28
Клинический диагноз и его обоснование ............................................. 29
Дифференциальный диагноз .................................................................. 32
План лечения ........................................................................................... 34
Дневники наблюдения за пациентом .................................................... 35
Рекомендации, прогноз заболевания .................................................... 36
Эпикриз .................................................................................................... 37
Используемая литература ...................................................................... 37
Список литературы .............................................................................. 39
Приложение А. Первичные морфологические элементы .................. 43
Приложение Б. Вторичные морфологические элементы .................. 47
Приложение В. Примеры написания рецептов ................................... 49
Приложение Г. Практические навыки ................................................. 53

Методические указания

Ведение медицинской документации составляет важную часть ле
чебно-диагностического процесса, позволяя обеспечивать преемственность и взаимодействие между медицинскими работниками. История 
болезни (статистическая учетная форма № 003/у «Медицинская карта 
стационарного больного») является главным медицинским документом, оформляется на каждого пациента, находящегося в стационарном 
отделении лечебного учреждения и является юридическим документом, который подлежит хранению в архиве лечебного учреждения в течение 25 лет. Значение истории болезни не только лечебное и юридическое. Данная медицинская документация выполняет также научную 
и педагогическую миссию.

Общеизвестно, что самым важным этапом работы с пациентом яв
ляется постановка правильного диагноза, что определяет в последующем лечение и реабилитацию пациента. Врач должен уметь анализировать сведения, полученные о пациенте, проводить дифференциальный 
диагноз и сравнение с похожими случаями из клинической практики. 
Правильно собранные жалобы, анамнез, детальный осмотр кожного 
покрова и слизистых оболочек, дифференцированный отбор характерных симптомов и использование при этом ряда диагностических приемов позволяют поставить диагноз уже при первичном приеме пациента. Лабораторные, функциональные, патоморфологические методы 
диагностики во многих случаях не являются определяющими, но придают большую объективизацию диагнозу.

Предлагаемое учебно-методическое пособие содержит рекомен
дации по составлению учебной истории болезни и призвано обучить 
студентов грамотному обследованию пациентов с дерматологической 
патологией, а также помочь студентам правильно установить диагноз  
и назначить эффективное лечение.

ТРЕБОВАНИЯ К ОФОРМЛЕНИЮ
УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

История болезни оформляется на русском или белорусском языке. 

По решению преподавателя текст может быть написан от руки на 
листах белой бумаги формата А4. Допускается оформление истории 
болезни в тетради объемом 18 листов. В печатном варианте размер 
полей должен составлять: левого – 30 мм, правого – 10 мм, верхнего  
и нижнего – по 20 мм, текстовый редактор «Word for Windows»; шрифт 
Times new Roman; размер шрифта – 14 пт, межстрочный интервал – 1,5; 
поля слева – 3,0 см, справа – 1,5 см; сверху и снизу – 2 см; отступ первой 
строки – 1,25 см; выравнивание основного текста – по ширине, выравнивание заголовков – по центру, автоматическая расстановка переносов слов – отключена, страницы должны быть пронумерованы (справа 
внизу). Для скрепления листов бумаги может использоваться степлер 
или скоросшиватель. Каждый лист документа должен быть помещен 
в отдельный файл и пластиковую папку. Титульный лист должен быть 
виден при закрытой папке.

При написании истории болезни вручную, почерк должен быть 

разборчивым и читаемым.

Срок сдачи истории болезни определяется преподавателем, но не 

позднее последнего учебного занятия.

История болезни должна иметь логическую последовательность,  

с отражением сведений о состоянии пациента и результатах получаемого лечения, сокращения не допускаются.

При оформлении титульного листа учебной истории болезни графа 

«паспортные данные» не заполняется с учетом этических принципов  
и соблюдения этических стандартов.

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ

УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Согласно критериям оценки учебной истории болезни студентам 

выставляются следующие отметки:

10 баллов – учебная история болезни в полном объеме соответ
ствует заявленным требованиям и схеме оформления, написана четко, 

грамотно, с использованием современной медицинской терминологии. 
Студент-куратор владеет глубокими и полными знаниями по всем разделам учебной программы, а также основными вопросами, выходящими за ее пределы, умеет грамотно и эффективно систематизировать 
и при необходимости трансформировать полученные знания при характеристике теоретических, клинико-диагностических и лечебных 
аспектов дерматовенерологии.

9 баллов – учебная история болезни в полном объеме соответ
ствует заявленным требованиям и схеме оформления, написана четко, 
грамотно, с использованием современной медицинской терминологии. 
Студент-куратор владеет, глубокими и полными знаниями по всем разделам учебной программы, умеет грамотно и эффективно использовать 
полученные знания при характеристике теоретических, клинико-диагностических и лечебных аспектов дерматовенерологии.

8 баллов – учебная история болезни отвечает заявленным требо
ваниям и схеме оформления, написана грамотно, литературным языком, с использованием медицинской терминологии. Студент-куратор 
демонстрирует логику изложения материала, владеет вопросами дифференциальной диагностики, основными методами лечения. Грамотно 
использует научные термины, демонстрирует знание клинических симптомов и диагностических данных.

7 баллов – учебная история болезни отвечает заявленным требова
ниям и схеме, написана грамотно, с использованием современной медицинской терминологии. Студент-куратор демонстрирует логику изложения материала, владеет вопросами дифференциальной диагностики, 
основными методами лечения. Грамотно использует научные термины, 
демонстрирует знание клинических симптомов и диагностических данных, при этом возможны несущественные ошибки и неточности.

6 баллов – учебная история болезни не в полном объеме соответ
ствует заявленным требованиям и схеме оформления, имеются несущественные отклонения в соблюдении последовательности подачи 
материала, нет взаимосвязи между разделами и полного понимания 
вопросов дифференциальной диагностики, недостаточно информации  
по обоснованию диагноза и назначению лечения.

5 баллов – учебная история болезни не в полном объеме соот
ветствует заявленным требованиям и схеме оформления, имеются отклонения в соблюдении последовательности подачи материала, нет 
взаимосвязи между разделами и полного понимания вопросов диффе

ренциальной диагностики, недостаточно информации по обоснованию 
диагноза и назначению лечения. Имеются ошибки при употреблении 
медицинской терминологии, а также в вопросах диагностики и лечения 
данной патологии.

4 балла – учебная история болезни не соответствует заявленным 

требованиям и схеме оформления, не соблюдена последовательность 
подачи материала, нет взаимосвязи между разделами и понимания вопросов дифференциальной диагностики, недостаточно информации по 
обоснованию диагноза и назначению лечения. Имеются ошибки при 
употреблении медицинской терминологии, а также в вопросах диагностики и лечения данной патологии.

3 балла (не зачтено) – содержание истории болезни не соответ
ствует диагнозу курируемого пациента, работа оформлена без соблюдения требований и не соответствует предложенной схеме, имеются 
грубые ошибки в описании клинического случая, а также неправильное 
использование медицинской терминологии, отсутствует связанность 
в подаче материала.

2 балла и ниже (не зачтено) – содержание истории болезни не со
ответствует диагнозу курируемого пациента, работа оформлена без 
соблюдения требований и не соответствует предложенной схеме, имеются недопустимые ошибки в описании клинического случая, а также 
неправильное и неграмотное использование медицинской терминологии, отсутствует понимание изучаемого материала.

СХЕМА УЧЕБНОЙ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Учебная история болезни составляется по следующей схеме:
I. Титульный лист, паспортная часть.
II. Жалобы пациента.
III. История развития заболевания (Anamnesis morbi).
IV. История жизни (Anamnesis vitae).
V. Данные объективного исследования (Status praesens).
VI. Местный статус (Status localis).
VII. Предварительный диагноз.
VIII. План обследования пациента, данные дополнительных мето
дов обследования.

IX. Клинический диагноз и его обоснование.
X. Дифференциальный диагноз.
XI. План лечения.
XII. Дневники наблюдения за пациентом.
XIII. Рекомендации, прогноз.
XIV. Эпикриз.
XV. Используемая литература.

ОБРАЗЕЦ НАПИСАНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА

Титульный лист учебной истории болезни должен быть оформлен 

согласно нижеприведенному образцу.

Учреждение образования

«Гомельский государственный медицинский университет»

Кафедра внутренних болезней № 2 с курсом ФПКиП

 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

пациента А. М. Л., 42 года

Диагноз:
Основной: 
Распространенный 
вульгарный 
псориаз, 

прогрессирующая стадия, зимняя форма. Псориаз ногтевых пластин 
кистей и стоп.

Осложнения: Псориатический артрит.
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия II степени, 

риск 3.

Куратор: студент Петров П. П., группа 401.

Дата курации: 1.09.2024–7.09.2024.

Преподаватель: ассистент, старший преподаватель_____________

Дата сдачи истории болезни__________________

Оценка ____________

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Паспортная часть учебной истории болезни должна содержать сле
дующие сведения:

1. Ф. И. О. (без расшифровки – А. М. Л.).
2. Возраст.
3. Место жительства, домашний адрес (указывается населенный 

пункт).

4. Место работы, должность.
5. Семейное положение.
6. Дата поступления в стационар.
7. Диагноз, с которым пациент направлен в стационар.
8. Диагноз при поступлении в стационар.
9. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения,  

сопутствующие заболевания).

ЖАЛОБЫ ПАЦИЕНТА

Жалобы описываются в строгой логической последовательности. 

Вначале приводится описание основных жалоб, вызванных данным 
заболеванием. Пациент с заболеваниями кожи прежде всего предъявляет жалобы на высыпания, локализующиеся на коже и слизистых оболочках. Высыпания могут сопровождаться зудом, болью, чувством стянутости кожи, чувством «ползания мурашек», ощущением жара. При 
некоторых дерматологических заболеваниях субъективные ощущения 
могут отсутствовать.

При наличии зуда вначале выясняется его характер: зуд может 

быть постоянный или приступообразный, преобладать в дневное или 
вечернее время, быть разным по интенсивности (слабым, умеренным, 
сильным, биопсирующим). При некоторых заболеваниях может встречаться боль; должна быть приведена характеристика боли: острая, тупая, постоянная, периодическая и т. д.

Возможны жалобы на изменение цвета кожи, ее сухость, выпаде
ние волос, изменение формы, цвета, толщины ногтевых пластинок.

После описания основных жалоб должны быть описаны допол
нительные жалобы, имеющиеся при патологии других органов и систем, например, жалобы на нарушение сна, слабость, утомляемость, 
отсутствие аппетита, повышение температуры тела (указать конкретные значения).

При написании истории болезни ребенка сведения собираются  

у его родителей или законных представителей (опекунов), при этом  
в истории болезни делается запись – «со слов матери» или другого законного представителя.

Примеры оформления раздела «Жалобы»

Пример 1
Пациент предъявляет жалобы на высыпания на коже локтевых 

сгибов и подколенных ямок, беспокоит сильный, подчас мучительный 
зуд, преимущественно в вечернее время, зуд усиливается после душа, 
также беспокоит сухость кожи. Зуд и сухость кожи уменьшаются 
после использования увлажняющего крема.