Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц
Доступ онлайн
600 ₽
В корзину
Учебник подготовлен коллективом авторов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с учетом всех требований, предъявляемых Федеральным государственным образовательным стандартом высшего образования последнего поколения. В новом издании учебника, значительно переработанном и дополненном, представлены основные разделы общей и частной фармакологии. В томе 2 продолжается рассмотрение разделов частной фармакологии. Приводится обзор средств, угнетающих воспаление и регулирующих иммунные процессы, а также большая группа противомикробных, противогрибковых, противовирусных, противопаразитных и противоопухолевых средств. Введены новые главы, посвященные средствам для лечения генетических заболеваний, противоглаукомным средствам, средствам для лечения новой коронавирусной инфекции (covid19) и др. Изложены основы фармацевтической информации и другие специализированные темы по фармакологии. Для студентов медицинских вузов, провизоров, фармацевтов.
Аляутдин Ренад Николаевич Замятнин Андрей Александрович Козин Сергей Валерьевич Кошечкин Константин Александрович Кудлай Дмитрий Александрович Максимов Максим Леонидович Меркулов Вадим Анатольевич Преферанская Нина Германовна Самсонов Михаил Юрьевич Свистунов Андрей Алексеевич Сологова Сусанна Сергеевна Степанова Ольга Ивановна Тарасов Вадим Владимирович Терешкина Ольга Ивановна Чернавин Александр Валерьевич
Фармакология : учебник : в 2 томах. Том 2 / под ред. А. А. Свистунова, В. В. Тарасова. - 5-е изд., перераб. и доп. - Москва : Лаб. знаний, 2022. - 361 с. - ISBN 978-5-93208-605-6. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.ru/catalog/product/2162586 (дата обращения: 20.07.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
ФАРМАКОЛОГИЯ
Учебник
2

Федеральное государственное автономное образовательное 
учреждение высшего образования Первый Московский 
государственный медицинский университет имени И.  М. Сеченова 
Министерства здравоохранения Российской Федерации 
(Сеченовский Университет)

В двух томах

под редакцией
A. А. Свистунова
B. В. Тарасова

5-е издание, переработанное и дополненное, электронное

Москва
Лаборатория знаний
2022

Рекомендовано
Координационным советом по области образования 
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебника 
для использования в образовательных учреждениях, реализующих 
основные профессиональные образовательные программы 
высшего образования специалитета по специальностям 
33.05.01 «Фармация», 30.05.01 «Медицинская биохимия», 
30.05.02 «Медицинская биофизика», 
06.05.01 «Биоинженерия и биоинформатика»
УДК 615.0 (075.32)
ББК 52.81я723
Ф24

А в т о р ы:
Р. Н. Аляутдин, А. А. Замятнин, Н. В. Игнатьева,
С. В. Козин, К. А. Кошечкин, Д. А. Кудлай,
М. Л. Максимов, В. А. Меркулов, Н. Г. Преферанская,
М. Ю. Самсонов, А. А. Свистунов, С. С. Сологова,
О. И. Степанова, В. В. Тарасов, О. И. Терёшкина,
А. В. Чернавин

Ф24
Фармакология : учебник : в 2 т. Т. 2 / под ред. А. А. Свистунова, В. В. Тарасова. — 5-е изд., перераб. и доп., электрон. — М. : Лаборатория знаний, 2022. — 361 с. — Систем.
требования: Adobe Reader XI ; экран 10". — Загл. с титул.
экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-605-6 (Т. 2)
ISBN 978-5-93208-603-2
Учебник
подготовлен
коллективом
авторов
ФГАОУ ВО
Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) с учетом всех требований, предъявляемых
Федеральным государственным образовательным стандартом
высшего образования последнего поколения. В новом издании
учебника, значительно переработанном и дополненном, представлены основные разделы общей и частной фармакологии.
В томе 2 продолжается рассмотрение разделов частной фармакологии. Приводится обзор средств, угнетающих воспаление
и регулирующих иммунные процессы, а также большая группа противомикробных, противогрибковых, противовирусных,
противопаразитных и противоопухолевых средств. Введены
новые главы, посвященные средствам для лечения генетических заболеваний, противоглаукомным средствам, средствам
для лечения новой коронавирусной инфекции (covid19) и др.
Изложены основы фармацевтической информации и другие
специализированные темы по фармакологии.
Для студентов медицинских вузов, провизоров, фармацевтов.
УДК 615.0 (075.32)
ББК 52.81я723

Деривативное издание на основе печатного аналога: Фармакология : учебник : в 2 т. Т. 2 / под ред. А. А. Свистунова,
В. В. Тарасова. — 5-е изд., перераб. и доп. — М. : Лаборатория
знаний, 2022. — 358 с. : ил. — ISBN 978-5-93208-305-5 (Т. 2);
ISBN 978-5-93208-303-1.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений,
установленных
техническими
средствами
защиты
авторских
прав,
правообладатель вправе требовать от нарушителя возмещения убытков
или выплаты компенсации

ISBN 978-5-93208-605-6 (Т. 2)
ISBN 978-5-93208-603-2

© ФГАОУ ВО Первый МГМУ
им. И. М. Сеченова Минздрава России
(Сеченовский Университет), 2021

© Лаборатория знаний, 2021
РАЗДЕЛ II

ЧАСТНАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

(ПРОДОЛЖЕНИЕ)
Д

Средства, угнетающие 
воспаление 
и регулирующие 
иммунные процессы

Глава 31  
Противовоспалительные 
средства

Воспаление является защитной реакцией организма, его органов и тканей 
на повреждающие факторы, относится к числу наиболее распространенных 
типовых патологических процессов и одновременно представляет собой 
важную защитно-приспособительную реакцию. Оно является центральной 
проблемой общей патологии на протяжении всей истории учения о болезни 
как процесс, лежащий в основе большинства заболеваний человека. Основная роль воспаления — ограничение и удаление повреждающих факторов, 
а также восстановление поврежденных тканей. Любое воспаление включает три основных компонента: альтерацию — повреждение клеток и тканей; расстройство микроциркуляции с экссудацией и миграцией клеток 
крови; пролиферацию — размножение клеток и восстановление целостности поврежденной ткани. Патогенез воспаления представляет собой сложное сочетание нервных, гуморальных и эффекторных механизмов, лежащих в основе большого числа воспалительных феноменов, составляющих 
выше перечисленные явления.
Общие проявления воспаления включают лихорадку, реакции кроветворной ткани с развитием лейкоцитоза, повышение скорости оседания 
эритроцитов, ускорение тканевого метаболизма, измененную иммунологическую реактивность, явления интоксикации организма. Клинически
Глава 31. Противовоспалительные средства

ми признаками воспаления являются: rubor — покраснение (гиперемия); 
calor — местное повышение температуры (гипертермия); tumor — тканевой отек (следствие гиперосмии); dolor — боль (гипералгия); functio 
laesa — нарушение функции, а также местный ацидоз (следствие гипоксии в области воспаления). Боль — наиболее частая причина обращения 
пациента за медицинской помощью. Четкого определения боли не существует. ВОЗ приводит такое определение: «Неприятное чувственное и эмоциональное ощущение, связанное с действительным или потенциальным 
повреждением тканей или описываемое в терминах такого повреждения». 
Боль в результате воспаления возникает как защитная реакция на внешние раздражители.
Воспалительный процесс инициируется через повреждение клеточных 
мембран и опосредуется большим количеством медиаторов. Воспалительный процесс в организме условно можно разделить на две формы: острый 
и хронический. Острый воспалительный процесс является первоначальным ответом на повреждение тканей и опосредуется выделением медиаторов воспаления — гистамином, серотонином, брадикинином, простагландинами и лейкотриенами. При хроническом воспалении высвобождается 
целый ряд медиаторов, не играющих важной роли в процессе острого воспаления — интерлейкины, интерфероны, ФНО-α. Все типы воспалительного процесса связаны с активацией иммунной системы, но именно в случае 
хронического наибольшую роль в развитии играют иммунокомпетентные 
клетки.
При повреждении клеток в первую очередь страдают клеточные 
мембраны, содержащие фосфолипиды, из которых под действием фосфолипазы А2 образуется арахидоновая кислота — предшественник 
воспалительных эйкозаноидов. Метаболизм арахидоновой кислоты 
по циклооксигеназному пути ведет к образованию простагландинов, 
которые осуществляют вазодилатацию, увеличивают проницаемость 
капилляров, опосредуют болевые ощущения и хемотаксис. Хорошо изучены две изоформы циклооксигеназы (ЦОГ): ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Предполагается, что ЦОГ-1 постоянно находится в активированном состоянии 
и выполняет гомеостатические функции, а ЦОГ-2 активируется при воспалении и усиливает воспалительную реакцию. Под воздействием ЦОГ-1 
в организме постоянно синтезируются простагландины, которые регулируют функции многих органов и тканей (секрецию защитной слизи в желудке, агрегацию тромбоцитов, тонус сосудов, кровообращение в почках, тонус и сократительную активность миометрия и т. д.). В норме 
активность ЦОГ-2 невелика, однако в условиях воспаления происходит 
индукция синтеза этого фермента. Избыточные количества простагландинов Е2 и I2 вызывают в очаге воспаления расширение сосудов, увеличение проницаемости сосудистой стенки, сенсибилизируют ноцицепторы 
к брадикинину и гистамину. Перечисленные факторы приводят к развитию основных признаков воспаления.
С целью уменьшения выраженности воспалительной реакции применяют противовоспалительные средства.
Раздел II. Частная фармакология

КЛАССИФИКАЦИЯ

По химическому строению и особенностям механизма действия
A.  Стероидные противовоспалительные средства: глюкокортикостероиды
Б.  Нестероидные противовоспалительные средства
Б1.  С анальгетическим действием и слабовыраженной противовоспалительной активностью

• Производные пиразолона: метамизол, пропифеназон, аминофеназон
• Производные пара-аминофенола: фенацетин, парацетамол
• Производные уксусной кислоты: кеторолак
Б2.  С анальгетическим и противовоспалительным действием
• Производные салициловой кислоты: ацетилсалициловая кислота
• Производные фенилуксусной кислоты: диклофенак
• Производные пропионовой кислоты: ибупрофен, кетопрофен, 
напроксен
• Производные индолуксусной кислоты: индометацин
• Производные эноликовой кислоты: паризолидиндионы — фенилбутазон, фепразон; оксикамы — пироксикам, лорноксикам, 
мелоксикам
• Производные анраниловой кислоты: мефенамовая кислота, 
этофенамат
• Некислотные производные: алкалоны — набуметон; производные сульфонамида — нимесулид; коксибы — целекоксиб, эторикоксиб
B.  Медленно действующие (базисные) противоревматоидные 
средства
• Препараты золота: натрия ауротиомалат, ауранофин, D-пеницил ламин
• 4-Аминохинолины: хлорохин, гидроксихлорохин
• Другие препараты: метотрексат, пеницилламин, сульфасалазин
По селективности действия препаратов в отношении циклооксигеназы*
А.  Высокоселективные (необратимые) ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота (75–325 мг / сут.)
Б.  Селективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-1: ацетилсалициловая кислота (0,5–1,0 г / сут.), индометацин, кетопрофен, пироксикам, 
напроксен
B.  Неселективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: ибупрофен, лорноксикам, диклофенак, ацеклофенак
Г.  Селективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид
Д.  Высокоселективные (обратимые) ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, эторикоксиб

* Отдельно следует рассматривать парацетамол, являющийся ингибитором ЦОГ-3 (в ЦНС), 
однако противовоспалительным эффектом данный препарат не обладает.
Глава 31. Противовоспалительные средства

31.1. Стероидные противовоспалительные 
средства

Фармакологические свойства глюкокортикостероидов подробно обсуждаются в разделе 30.3 «Препараты гормонов стероидной структуры». Противовоспалительное действие глюкокортикостероидов связано с их способностью ингибировать фосфолипазу А2. При этом нарушается образование 
простагландинов, лейкотриенов и фактора активации тромбоцитов. Кроме 
того, глюкокортикостероиды подавляют экспрессию гена, ответственного 
за синтез ЦОГ-2.
Так как глюкокортикостероиды обладают также иммуносупрессивным 
действием, их часто применяют при аутоиммунных заболеваниях, сопровождающихся воспалением (ревматоидный артрит, системная красная 
волчанка, бронхиальная астма, нейродермиты, экзема).
Длительное применение этих препаратов вызывает многочисленные 
побочные эффекты: снижение иммунитета, остеопороз, гипергликемию, 
ульцерогенное действие, нарушение синтеза белков, психические нарушения, задержку ионов натрия и воды, повышение артериального давления, 
характерное перераспределение жировой ткани и др.

31.2. Нестероидные противовоспалительные 
средства

Механизм противовоспалительного действия нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обусловлен ингибированием биосинтеза простагландинов Е2 и I2 в очаге воспаления за счет нековалентного связывания 
с циклооксигеназой (рис. 31.1). НПВС наиболее эффективны при болях 
воспалительного характера.
Анальгетическое действие НПВС в основном обусловлено периферическим действием, связанным с блокадой синтеза простагландинов Е2 и I2 
и уменьшением действия брадикинина на ноцицепторы (простагландины 
Е2 и I2 сенсибилизируют нервные окончания к действию брадикинина). 
НПВС наиболее эффективны при болях воспалительного характера.
Жаропонижающее (антипиретическое) действие НПВС также связано 
со способностью блокировать синтез простагландинов. При воспалении интерлейкин-1 стимулирует выработку простагландина Е2 в гипоталамусе, что 
приводит к лихорадке. Снижение активности интерлейкина-1 и биосинтеза 
простагландинов в гипоталамусе за счет ингибирования ЦОГ-2 или ЦОГ-3 
(парацетамол) приводит к развитию жаропонижающего действия. Жаропонижающий эффект ненаркотических анальгетиков используется при заболеваниях, сопровождающихся повышением температуры тела выше 38 °С, 
а также при меньшей гипертермии, если она сопровождается риском судорожного синдрома (маленькие дети) или плохо переносится. Нормальная 
температура тела при приеме НПВС снижается незначительно.
Раздел II. Частная фармакология

Неселективное ингибирование циклооксеназы (ЦОГ) влечет за собой 
ряд последствий, связанных со снижением синтеза эйкозаноидов в нормальных физиологических состояниях (ЦОГ-1). Основной побочный 
эффект у неселективных НПВС — ульцерогенное действие — связано 
напрямую с ингибированием ЦОГ-1, снижением синтеза защитных простагландинов группы Е, обладающих гастропротекторными свойствами 
(увеличивают секрецию слизи и гидрокарбонатного иона, уменьшают 
секрецию соляной кислоты, улучшают кровообращение в слизистой оболочке желудка). Этот процесс вызывает нарушение в балансе факторов 
агрессии и защиты в желудке и влечет за собой изъязвление слизистой, 
вплоть до обильных кровотечений из ЖКТ (табл. 31.1). Для предупреждения этого побочного эффекта зачастую советуют запивать НПВС большим количеством воды. Категорически не рекомендуется запивать НПВС 
щелочным питьем, так как в результате химических взаимодействий значительно снижается активность НПВС, являющихся по своей структуре 
слабыми кислотами. Нередко в качестве сопутствующей терапии назначают антациды, H2-блокаторы, ингибиторы протонной помпы или используют комбинированные формы с мизопростолом, например Артротек 
(диклофенак + мизопростол). Помимо этого, неселективные НПВС могут снижать агрегацию тромбоцитов за счет ингибирования в них ЦОГ-1 
и снижения синтеза тромбоксана А2, что влечет за собой дополнительные 
риски кровотечения.

Рис. 31.1. Механизм действия нестероидных противовоспалительных 
средств. Точки приложения
Глава 31. Противовоспалительные средства

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 в терапевтических дозах ингибируют 
преимущественно индуцируемую воспалением форму циклооксигеназы, 
поэтому побочные эффекты, связанные с ингибированием ЦОГ-1, встречаются у них существенно реже (8–15%) и возникают обычно при длительном 
приеме препаратов. Длительное применение селективных препаратов (при 
противовоспалительной терапии) сопровождается индукцией экспрессии 
гена ЦОГ-2 (по механизму обратной связи). Это вызывает необходимость 
увеличения дозы приема препаратов, что в свою очередь снижает селективность. Также среди общих побочных эффектов стоит выделить гепатотоксичность, нефротоксичность, лейкопению, тромбоцитопению, нейтропению, энтеротоксичность, аллергические реакции.
Угнетение синтеза простагландинов, функции тромбоцитов, высокая 
степень связывания препаратов с белками плазмы крови могут привести 
к характерным межлекарственным взаимодействиям при назначении 
НПВС с препаратами других групп (табл. 31.2).
Кислота ацетилсалициловая — производное салициловой кислоты, 
необратимо блокирует ЦОГ за счет ацетилирования активного центра фермента. Обладает значительно большим сродством к ЦОГ-1, чем к ЦОГ-2.

O
C

O

CH3

C O

OH

Ацетилсалициловая кислота

Ацетилсалициловая кислота быстро всасывается из желудка и тонкого 
кишечника, максимальная концентрация препарата в плазме крови отме
Таблица 31.1. Сравнительный риск возникновения эрозивно-язвенных 
поражений при приеме различных НПВП: данные метаанализа

Препарат
Число работ, взятых для 
метаанализа
Относительный риск 
(М ±± m) 

Ибупрофен
11
1,0 ± 0

Диклофенак
8
2,3 ± 0,5

Дифлунизал
2
3,5 ± 0,5

Фенопрофен
2
3,5 ± 1,2

Аспирин
6
4,8 ± 0,5

Сулиндак
5
6,0 ± 0

Напроксен
10
7,0 ± 0

Индометацин
11
8,0 ± 0

Пироксикам
10
9,0 ± 0

Кетопрофен
7
10,3 ± 0,5
Раздел II. Частная фармакология

чается через 1–2 ч после приема. Средние дозы ацетилсалициловой кислоты (500–1500 мг / сут.) используются для жаропонижающего и непродолжительного анальгетического действия, высокие дозы (обычно более 
3000 мг / сут.) могут оказывать противовоспалительный эффект, но при 
этом чрезвычайно высок риск развития любых типичных побочных эффектов НПВС.

Таблица 31.2. Межлекарственное взаимодействие НПВС с другими группами лекарственных средств

Взаимодействующий 
препарат (группа лекарственных средств) 

Результат взаимодействия

Вальпроевая кислота
Увеличение токсичности вальпроевой кислоты за счет вытеснения из связи с белками плазмы крови, увеличение 
частоты развития гипопротромбинэмии

Ванкомицин, аминогликозиды
Увеличение ототоксичности

Пробенецид, сульфинпиразон
Повышение токсичности ацетилсалициловой кислоты

Парацетамол
Увеличение риска развития нефротоксических эффектов

Другие НПВС
Повышение ульцерогенного эффекта, снижение противовоспалительного и антиагрегантного эффекта, снижение 
концентрации диклофенака в крови

Гидралазин
Пониженный антигипертензивный ответ на гидралазин

Ингибиторы АПФ
Пониженный антигипертензивный ответ, снижение скорости клубочковой фильтрации

Метотрексат
Возможно повышение токсического действия метотрексата

Триамтерен
Понижение почечной функции

Фенитоин
Пониженный уровень метаболизма фенитоина в печени

Фуросемид / калийсбе регающие диуретики

Пониженный диуретический, натрийуретический и антигипертензивный ответ на фуросемид / Повышение вероятности гиперкалиемии

Литий
Сниженная почечная экскреция лития

Пероральные антикоагулянты
Ингибирование функции тромбоцитов, изъязвление желудка, повышенный гипопротромбинемический ответ

β-Адреноблокаторы
Сниженный антигипертензивный ответ

Дигоксин
Снижение почечной экскреции дигоксина

Хинолоны
Риск развития судорог, повышение сенсибилизирующего 
действия к УФ-излучению (диклофенак) 
Доступ онлайн
600 ₽
В корзину