Физическая реабилитация женщин после резекции молочной железы

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН ПОСЛЕ  

РЕЗЕКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

 
 

Практикум 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Липецк – 2020 

 
 

 
 
 
 
 

 

МИНИСТЕРСТВО ПРОСВЕЩЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ  

УЧРЕЖДЕНИЕ  ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ 

«ЛИПЕЦКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ПЕДАГОГИЧЕСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 

ИМЕНИ П.П. СЕМЕНОВА-ТЯН-ШАНСКОГО» 

 

ИНСТИТУТ ФИЗИЧЕСКОЙ КУЛЬТУРЫ И СПОРТА 

Кафедра адаптивной физической культуры, физиологии  

и медико-биологических дисциплин 

 

 
 
 
 
 
 

ФИЗИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ЖЕНЩИН  

ПОСЛЕ РЕЗЕКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ 

 
 

Практикум 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Липецк – 2020 

 
 

 

УДК 615.825:618.19-089.87
Печатается по решению кафедры

ББК 53.541.1:55.6
Ф48

адаптивной физической культуры, 
физиологии и медико-биологических 
дисциплин ЛГПУ имени 
П.П. Семенова-Тян-Шанского
Протокол № 11 от 19.06 2020 г.

 
 
Физическая реабилитация женщин после резекции молочной железы: 

практикум. – Липецк: ЛГПУ имени П.П. Семенова-Тян-Шанского, 2020. – 73 с. 

– Текст непосредственный. 

 

СОСТАВИТЕЛИ:
А.И. Петкевич
Е.В. Червякова

 
Практикум посвящен проблеме физической реабилитации женщин, пере
несших резекцию молочной железы. Работа содержит иллюстрированные комплексы лечебной гимнастики, составленные в зависимости от предварительной, 
специально разработанной схемы обследования и допустимых видов физической нагрузки. 

Практикум предназначен для обучающихся по направлению подготовки 

49.03.02 – Физическая культура для лиц с отклонениями в состоянии здоровья 
(адаптивная физическая культура).  
 

УДК 615.825:618.19-089.87 
ББК 53.541.1:55.6 
Ф48 

 
 

РЕЦЕНЗЕНТЫ:
С.А. Шинкарев, главный врач ГУЗ 
«ЛООД», доктор мед. наук
О.А. Данковцев, канд. биол. наук,
доцент, ЛГПУ имени 
П.П. Семенова-Тян-Шанского

© ФГБОУ ВО «Липецкий государственный педагогический университет имени 
П.П. Семенова-Тян-Шанского», 2020 
© А.И. Петкевич, © Е.В. Червякова, 2020 

ОГЛАВЛЕНИЕ 

 

Введение………………………………………………………………………..……4 
 
Глава 1. Постмастэктомический синдром как следствие резекции молочной железы по поводу онкологического заболевания ……………………......6 
 
Глава 2. Диагностика проявлений постмастэктомического синдрома…....19 
 
Глава 3. Физическая реабилитация женщин после резекции молочной железы…………………………………………………………………………………36 
 
Список используемой литературы……………………………………………..71 
 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 

 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

ВВЕДЕНИЕ 

 

Актуальность проектов развития реабилитации в России обусловлена 

возрастанием числа людей, страдающих от нарушений двигательной активности, а также увеличением числа неинфекционных заболеваний (онкологических, неврологических, сердечно-сосудистых). Современная концепция развития реабилитации в России и в мире, согласно Европейской академии реабилитационной медицины (EARM), секции физической и реабилитационной медицины Европейского союза медицинских специалистов (UEMS), определяется 
как одно из важнейших вмешательств, «позволяющих людям с ограниченными 
возможностями достигать и поддерживать максимальную независимость, полную физическую, умственную, социальную и профессиональную способность, 
полное включение и участие во всех аспектах жизни путем проведения информационных, профилактических, лечебных и реабилитационных услуг» [6]. С 
целью формирования системы реабилитационной помощи в РФ разработаны 
основные положения и минимально достаточные требования помощи по физической реабилитации, отраженные в Федеральном законе №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказе Минздрава 
России № 915н от 15.11 2012 г. «Об утверждении Порядка оказания медицинской и реабилитационной помощи взрослому населению по профилю «онкология» (зарегистрирован в Минюсте России 17.04.2013 №28163). В отличие от I и 
II этапов, III этап реабилитационной помощи предусматривает ее оказание в 
поздний реабилитационный период. Это период остаточных явлений течения 
заболевания у человека, при осуществлении самообслуживания, перемещения и 
общения. Он осуществляется в амбулаторно-поликлинических учреждениях реабилитационных центрах, в санаторно-курортных учреждениях, где возможны 
занятия физической терапией, массажем и адаптивной физической культурой. 
Потребность в специалистах по физической реабилитации в мире чрезвычайно 
высока. Согласно статистическим данным ВОЗ, специалисты сферы реабилитации являются третьей по численности группой работников здравоохранения и в 
России таких специалистов уже сегодня должно быть не менее 70000 человек. 
Все это обосновывает необходимость существенного расширения подготовки 
специалистов как по уже имеющимся специальностям, так и за счёт введения 
нескольких новых специальностей, прежде всего, немедицинских  профилей, 
например, специалистов по адаптивной физической культуре с направлением 
специализации по физической реабилитации. 

Физическая реабилитация используется с целью развития двигательных и 

связанных с ними функций человека вне зависимости от возраста и пола; развития мобильности в процессе активной жизнедеятельности; сохранения двигательных функций и профилактики их нарушений в процессе активной жизнедеятельности; полного или частичного восстановления нарушенных и (или) компенсации утраченных двигательных и связанных с ними функций организма в 
ходе остро развившегося патологического процесса или обострения хронического патологического процесса; при длительно существующих необратимых 

изменениях двигательных и связанных с ними функций; с целью предупреждения и снижения степени возможного ограничения жизнедеятельности (инвалидности), улучшения качества жизни, сохранения работоспособности; стабилизации уровня функционирования человека и его интеграции в общество. 

Физическая реабилитация применяется как самостоятельно, так и в соче
тании с другими мерами: медикаментозной, нейропсихологической, логопедической, профессиональной, в учреждениях реабилитации разного уровня; является одним из самых доступных для населения видов медицинской помощи, 
имеет минимальное количество противопоказаний. 

Глава 1. Постмастэктомический синдром как следствие резекции  

молочной железы по поводу онкологического заболевания 

 
Онкологические заболевания отнесены Всемирной организацией здраво
охранения к болезням – убийцам человечества. Сейчас в России живут 3,7 млн 
человек, больных какими-либо онкологическими заболеваниями. И это неудивительно – число выживших после онкологии увеличивается с каждым годом. 
По данным ВОЗ, показатель пятилетней выживаемости после рака молочной 
железы в мире составляет 89%, десятилетней – 82%, пятнадцатилетней – 77%. 
При ранней диагностике и своевременном лечении растет число лиц, победивших рак. Исходя из этого необходимость в реабилитационных мерах будет 
также возрастать. 

Рак молочной железы – это злокачественная опухоль железистой ткани мо
лочной железы, новообразование, развивающееся из клеток эпителия протоков 
и/или долек паренхимы железы. 

Во всех странах наблюдается устойчивая тенденция роста заболеваемости 

раком молочной железы (РМЖ), который входит в пятерку лидеров по смертности среди злокачественных новообразований (11,5%). В структуре заболеваемости женского населения в России рак молочной железы, преимущественно в 
трудоспособном возрасте, составляет 21% и является наиболее частым видом 
онкологии у женщин. В ежегодном статистическом сборнике Министерства 
здравоохранения можно увидеть данные о том, что последние пять лет такие 
новообразования стали выявлять на 16,2% чаще. «В последнее десятилетие онкологи уделяют большое внимание не только биологическим особенностям рака молочной железы, но и вопросам улучшения качества жизни больных. Современная концепция лечения злокачественных опухолей молочной железы 
предъявляет серьезные требования не только к онкологической эффективности 
лечения, но и к улучшению результатов, определяющих это качество. Хирургический метод лечения больных РМЖ должен обеспечивать не только радикализм, но и возможность максимально полного восстановления функции верхнего плечевого пояса и конечности, что позволит сохранить трудоспособность 
этой категории лиц, а восстановление эстетической составляющей будет способствовать улучшению психоэмоционального фона как одного из главных 
критериев требуемого качества жизни больных [9]. 

В зависимости от степени развития онкологического процесса женщины 

подвергаются хирургической операции, под которой чаще всего подразумевают 
радикальную мастэктомию, которая неизбежно дополняется комплексом 
осложнений, описываемых как «постмастэктомический синдром», а также химиотерапии, лучевой терапии, гормональному или сочетанному лечебному воздействию.  

Неблагоприятные последствия лечения рака молочной железы являются по
казанием к сложному процессу, состоящему из многих аспектов лечебновосстановительного, психологического и социального характера. Необходимо 

обязательное сочетание онкологической помощи с реабилитационными мероприятиями. 

Результативность реабилитации в огромной степени зависит и от самих 

женщин, прошедших лечение по поводу РМЖ: от их мотивации к следованию 
определенного строгого режима, правильного отношения к собственному психофизическому состоянию. 

Несмотря на появившийся в последнее время интерес к онкореабилитации, в 

России достаточно мало литературных данных о ее составляющей – физической реабилитации, в которых к тому же не всегда отражена жизненно важная 
необходимость разработки и проведения специальных комплексов физических 
упражнений для женщин с РМЖ. Нет объяснений физиологических механизмов результатов этих упражнений. Изменения деятельности нервной, сердечнососудистой, дыхательной и мышечной систем, находящих отражение в физическом состоянии прооперированных женщин, опосредуются изменениями как на 
клеточно-генетическом, так и метаболическом уровнях, что делает излагаемые 
рекомендации как практически, так и научно значимыми. Необходимо обращать серьезное внимание и на не менее важную биопсихосоциальную окраску 
послеоперационного качества их жизни, с опасением разрушения семьи, с появлением чувства неполноценности как женщины. 

Операция по удалению молочной железы называется мастэктомией и явля
ется достаточно травматичным фактором для организма из-за полного удаления 
ткани самой железы, окружающей ее подкожно-жировой клетчатки и лимфатических узлов. Это, как правило, только часть комплексного лечения, которое 
назначают женщинам с диагнозом РМЖ. 

Удаление молочной железы с грудными мышцами, подмышечными лимфа
тическими узлами является калечащей операцией: пересекаются лимфатические пути (сосуды), удаляются лимфоузлы, повреждаются нервные стволы, сосудисто-нервные пучки, формируются грубые послеоперационные рубцы. Закономерными морфологическими изменениями после радикальной мастэктомиии являются: нарушение иннервации сосудов, снижение эластичности сосудистой стенки, замедление лимфо- и кровотока. Перечисленные выше факторы 
вызывают нарушение микроциркуляции (кровоток в капиллярах), которое усугубляется лучевой терапией, послеоперационными воспалениями серозных 
оболочек, краевыми некрозами (омертвление ткани), инфицированием раны, 
сопутствующими хроническими сосудистыми заболеваниями и приводят к образованию и развитию постмастэктомического отека. В результате лучевого 
воздействия происходят трофические изменения кожи вплоть до утолщения 
вследствие усиленного разрастания подкожной соединительной ткани и развитие грубых рубцовых изменений мягких тканей в подмышечно-подключичной 
области. Нарушения крово- и лимфообращения выражаются в развитии эндартериита (поражение внутреннего слоя стенок сосудов), сужении и закрытии 
подмышечной и подключичной вен, склероза (уплотнения) стенок лимфатических сосудов. Поражение нервных стволов плечевого сплетения возникает как в 
результате непосредственного лучевого воздействия на него, так и в результате 

его сдавления рубцовой тканью. Неврологические расстройства проявляются 
нарушениями кожной чувствительности по причине поражения чувствительных корешков спинномозговых нервов, поражениями нервных стволов по типу 
верхнего паралича и нижнего паралича.  

У абсолютного большинства женщин, больных раком молочной железы, в 

течение года после окончания оперативного радикального лечения формируется синдром передней лестничной мышцы шеи (m.skalenus) – скаленус-синдром, 
в 99,65% случаев, который приобретает ведущую роль в дальнейшем прогрессивном развитии не только нервных и сосудистых нарушений в верхней конечности, но и всего постмастэктомического синдрома (ПМЭС), когда возможна и 
компрессия (сдавление) позвоночной, идущей между мышцами шеи, артерии, 
которая питает кровью задне-нижние отделы головного мозга и, в частности, 
ствол головного мозга, где находятся ядра и корешки черепно-мозговых нервов 
(явления «вертебрально-базилярной» недостаточности). Более того, радикальное удаление  молочной железы неизбежно приводит к формированию сложного нейрососудистого «синдрома верхнего отверстия грудной клетки» и функциональных биомеханических нарушений в шейно-плечевом регионе. Причинами формирования нейрососудистой компрессии у больных после радикального лечения рака молочной железы являются анатомические предпосылки в 
виде перегиба нейрососудистых структур над верхним отверстием грудной 
клетки при прохождении их под ключицей в крайне ограниченном пространстве. Причиной формирования функциональных биомеханических нарушений 
является возникающий после удаления как молочной железы, так и малой, и 
большой грудных мышц постурально-мышечный дисбаланс в шейном и грудном отделах (регионах) спины. Следствием радикальной мастэктомии является 
развивающееся нарушение биомеханического равновесия, при котором интактная (неоперировання) сторона «перетягивает» по массе верхнюю половину туловища на свою сторону. В то же время удаление во время операции большой и 
малой грудных мышц (вспомогательная дыхательная мускулатура) приводит к 
нарушению биомеханики дыхательных экскурсий грудной клетки, формированию регионарного постурального дисбаланса мышц, функциональному блокированию позвонков (нарушению их подвижности) в шейном и грудном отделах 
позвоночника и другим патобиомеханическим изменениям. 

Постмастэктомический синдром – это совокупность клинических проявле
ний (органического и функционального характера) в верхне-квадрантном регионе грудной клетки, которые неизбежно возникают и закономерно прогрессивно развиваются у всех без исключения женщин, больных раком молочной железы, после проведенного радикального лечения: нарушение лимфооттока в виде лимфатического отека (лимфедемы) верхней конечности), нарушение венозного оттока от верхней конечности (вследствие сужений или закрытий подмышечной и/или подключичной вен), грубые рубцы (постоперационный и постлучевой уплотненные изменения мягких тканей), ограничивающие функцию конечности в плечевом суставе и брахиоплексит и/или нейропатия (воспаление) 
стволов шейно-плечевого сплетений спинно-мозговых нервов.  

Основные функциональные нарушения при ПМЭС включают ограничение 

полного объема движений в плечевом суставе (57% случаев), скованность движений при подъеме предметов и нарушения сна. Уменьшение диапазона движений в плечевом суставе связано с поддержанием более комфортного положения прижатой к туловищу верхней конечности в результате ограниченного ее 
отведения и затруднения при вращении наружу. Нарушение работы мышцсупинаторов может свидетельствовать, согласно холистическому подходу к диагностике фукциональных нарушений внутренних органов по «системе Син», о 
проблемах с иммунной системой. Одновременно ограничение и уменьшение 
объема движений в большой и малой грудных мышцах приводят к затруднению 
сгибания вперед и разгибанию назад верхней конечности по причине симптомокомплекса - «постмастэктомического болевого синдрома», который  развивается у половины больных РМЖ в течение первых 9 лет после хирургического 
лечения и, как правило, не прогрессирует. Постмастэктомический болевой синдром является признанным осложнением операции на груди, хотя не очень 
много известно о долгосрочном исходе этого состояния хронической боли. Поэтому на 1 месте из клинических вариантов течения постмастэктомического 
синдрома стоит: нейропатический (преобладание клиники боли от сдавления 
(компрессии) нервов плечевого сплетения), церебральный (признаки нарушения кровообращения в вертебро-базилярном бассейне); отечный (в виде отека 
верхней конечности); патобиомеханический (функциональные суставные блокады в области шейного и грудного отделов, региональный дисбаланс мышц 
шейно-грудного отделов, смешанный) [9]. 

Развитие поздних осложнений связывают не только с операцией, но и с про
веденной лучевой терапией. Они возникают в период от нескольких месяцев до 
2-3 лет после ее проведения. Результатом лучевого воздействия являются не 
только прямое повреждение опухолевых элементов молочной железы, но также 
и 
здоровых, 
неизмененных 
ранее, 
тканевых 
структур 
подмышечно
подключичной области, развития в них грубых рубцовых изменений. Прогрессивное развитие указанных процессов, а также утрата многих ручных трудовых 
навыков и низкая терапевтическая эффективность химиопрепаратов, также 
приводят к нейропатической боли вследствие отдаленного по времени периферического повреждения нервов (СIPN), которое является распространенным и 
клинически значимым побочным эффектом или осложнением химиотерапии, 
которому подвержены приблизительно 50% всех онкологических больных, в 
том числе и после РМЖ. СIPN индуцируется нейротоксичными химиотерапевтическими агентами, выраженность СIPN определяется дозозависимым эффектом и значительно влияет на увеличение смертности пациентов. Не существует 
фармакологически одобренных препаратов, оказывающих значимый терапевтический эффект в отношении CIPN. Общие симптомы CIPN могут проявляться 
сенсорным и/или моторным дефицитом, включают боль, изменение чувствительности, снижение или отсутствие рефлексов, мышечную слабость, снижение 
контроля равновесия и небезопасную походку. Эти симптомы не только влияют 
на повседневную деятельность и, следовательно, снижают качество жизни па

циентов, но и становятся решающим ограничивающим фактором для медикаментозной терапии, вызывая задержки в лечении, снижение дозы или даже прекращение основной терапии, что может повлиять на исход и компромиссное 
выживание. На сегодняшний день CIPN не может быть предотвращен и его 
возникновение представляет собой диагностическую дилемму, поскольку отсутствуют утвержденные и эффективные варианты лечения.  

Кроме этого, нужно знать, что развившийся у пациентов в результате хирур
гического и лучевого лечения рака молочной железы комплекс поражений в 
виде послеоперационного и послелучевого фиброза (уплотнение, затвердение) 
мягких тканей, а также плексопатия (нарушение функции нервов плечевого 
сплетения  или повреждение периферических нервов шейного сплетения и других нервов), выражается иногда и в нарушениях мозгового кровообращения. По 
мнению врачей-онкологов, сосуды необходимо поддерживать, так как они 
страдают от химиотерапии, что может быть опасно в будущем. Эти сосуды могут больного буквально «догнать» через 8-9 лет, когда он может «впасть в беспамятство» после транзиторно-ишемической атаки (преходящее нарушение 
кровообращения) с элементами глобальной амнезии (потери памяти). Кого-то 
может сразить инсульт, инфаркт, в общем, их «беды» потом продолжаются уже 
с другими органами и болезнями в результате их «нейропатического рака».  

Нейропатический (болевой) синдром проявляется у больных, перенесших 

как полную мастэктомию, так и при сохранении молочной железы после операции. С учетом факта одинакового проявления синдрома у больных, перенесших 
как мастэктомию, так и органосохраняющие операции, очевидно, что PMPS 
имеет полинейропатический механизм развития (множественная мононевропатия), а одной из главных причин его возникновения является травматизация периферических нервов при проведении хирургического вмешательства с образованием необратимых дегенеративных изменений в нервной ткани. У 40 – 52% 
пациентов, которые перенесли операцию на молочной железе, развивается хронический болевой синдром. Он характеризуется: болью, развивающейся после 
хирургического вмешательства и продолжительностью боли не менее 2 месяцев.  

Симптомы, связанные с хроническим болевым синдромом, характеризу
ются жгучей, пекущей, стреляющей, покалывающей болью, гипо- или гиперестезией в подмышечной области, на переднебоковой поверхности грудной 
клетки, внутренней и задней поверхности плеча. Пациенты жалуются также на 
чувство скованности и напряженности в подмышечной области, усиление боли 
при движении плеча (до 73% случаев), растяжение, напряжение при контакте с 
бельем. После подмышечного удаления лимфоузлов также отмечается боль изза нарушения оттока лимфы и создания давления в мягких тканях верхней конечности (лимфедемы), а также из-за травматизации нервного сплетения в подмышечной области. При операции удаления лимфоузлов эти нервы приходится 
отодвигать, что вызывает их дополнительную травматизацию. Поэтому в некоторых случаях боль в подмышечной области может длиться от нескольких 
недель до нескольких месяцев и даже лет и сочетаться с онемением и слабо