Детские инфекционные болезни

                ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ




    УЧЕБНИК




Утверждено
                                Министерством образования Республики Беларусь в качестве учебника для студентов учреждений высшего образования по специальностям «Лечебное дело», «Медико-профилактическое дело»



znanium.com
электронно-библиотечная система

            Москва

           ИНФРА-М

Гомель

ГомГМУ

2024

    УДК 616.9-053.2(075.8)
    ББК 57.335.14я73
     Д38





     Авторы:
        Стома И.О., Красавцев Е.Л., Демчило А.П., Козорез Е.И., Тумаш О.Л., Романова Е.И., Анищенко Е.В., Разуванова И.А.



         Детские инфекционные болезни : учебник / И.О. Стома, Е.Л. Кра-Д38 савцев, А.П. Демчило [и др.]. — Москва : ИНФРА-М ; Гомель :
      ГомГМУ, 2024. — 413 с., [24] с. цв. ил.
         ISBN 978-5-16-019997-9 (ИНФРА-М, print)
         ISBN 978-5-16-112546-5 (ИНФРА-М, online)
         ISBN 978-985-588-300-6 (ГомГМУ)
         В учебнике представлены современные данные об этиологии, эпидемиологии, патогенезе, клинике, диагностике, лечении и профилактике детских инфекционных болезней. Включены вопросы инфекционных экзантем, респираторных инфекций и кишечных инфекций. Подробно представлены поражение миндалин у детей, менингеальный синдром с дифференциальной диагностикой менингитов. Особую актуальность представляют вопросы ВИЧ-инфекции и коронавирусной инфекции COVID-19 у детей. Дополнен цветными рисунками и фотографиями.
         Предназначен для студентов 4-6-х курсов учреждений высшего образования, обучающихся по направлениям подготовки (специальностям) «Лечебное дело», «Медико-профилактическое дело». Может быть полезен обучающимся по направлению подготовки (специальности) «Медикодиагностическое дело».

УДК 616.9-053.2(075.8)
ББК 57.335.14я73












ISBN 978-5-16-019997-9 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-112546-5 (ИНФРА-М, online)
ISBN 978-985-588-300-6 (ГомГМУ)


© Гомельский государственный медицинский университет, 2024

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

СПИСОК УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ


APT         - антиретровирусная терапия                     
ВИЧ         - вирус иммунодефицита человека                 
ВОЗ         - Всемирная организация здравоохранения         
ВПГ         - вирус простого герпеса                        
ВЭБ         - вирус Эпштейна - Барр                         
ГВИ         - герпевирусная инфекция                        
ГУС         - гемолитико-уремический синдром                
ГКС         - глюкокортикостероиды                          
ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого  
            свертывания                                     
ДНК         - дезоксирибонуклеиновая кислота                
ЖВО         - жидкость восполнения обезвоженности           
ЖКТ         - желудочно-кишечный тракт                      
ИВЛ         - искусственная вентиляция легких               
ИМ          - инфекционный мононуклеоз                      
ИТШ         - инфекционно-токсический шок                   
ИФ          - интерферон                                    
ИФА         - иммуноферментный анализ                       
МВС-Д       - мультисистемный воспалительный синдром у детей
НВИ         - норовирусная инфекция                         
НПВС        - нестероидные противовоспалительные средства   
ОГ          - опоясывающий герпес                           
ОКИ         - острая кишечная инфекция                      
ОРВИ        - острая респираторная вирусная инфекция        
ОЦК         - объем циркулирующей крови                     
ПЦР         - полимеразная цепная реакция                   
РВИ         - ротавирусная инфекция                         
РНК         - рибонуклеиновая кислота                       
РПГА        - реакция прямой гемагглютинации                
РТГА        - реакция торможения гемагглютинации            
РСК         - реакция связывания комплемента                
СМЖ         - спинномозговая жидкость                       
ЦМВ         - цитомегаловирус                               
ЦНС         - центральная нервная система                   
ЭВИ         - энтеровирусная инфекция                       
VZV         - вирус Varicella-Zoster                        

3

И. О. СТОМА, Е. Л. КРАСАВЦЕВ, А. П. ДЕМЧИЛО, Е. И. КОЗОРЕЗ, О. Л. ТУМАШ, Е. И. РОМАНОВА, Е. В. АНИЩЕНКО, И. А. РАЗУВАНОВА


    ВВЕДЕНИЕ В ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ


   Инфекционные болезни на протяжении многих столетий занимали основное место в патологии людей и являлись главной причиной детской смертности. В настоящее время инфекционные болезни не потеряли своей актуальности и по-прежнему занимают ведущее место в патологии детей. По неполным данным, 70 % всей регистрируемой в Республике Беларусь заболеваемости имеют инфекционную природу. Недавние надежды на скорую и легкую победу над инфекционными болезнями с помощью профилактических прививок, новейших антибиотиков и прогресса в патогенетической терапии оправдались далеко не во всех случаях. На фоне снижения заболеваемости полиомиелитом, дифтерией, корью, эпидемическим паротитом, отмечается рост заболеваемости острыми респираторными вирусными инфекциями, энтеровирусными заболеваниями, вирусными поражениями желудочно-кишечного тракта. В некоторых странах отмечается рост заболеваемости корью, полиомиелитом, дифтерией и другими инфекциями. Возникают проблемы заболеваний, вызываемых условно патогенными микробами, вирусами семейства герпеса. В последние годы особую актуальность приобрела ВИЧ-инфекция у детей, несмотря на то, что Республика Беларусь является страной, свободной от вертикальной передачи ВИЧ-инфекции. По-прежнему имеются проблемы профилактики передачи ВИЧ от матери к ребенку и ведения таких детей на амбулаторном этапе.
   Особое значение имеют менингококковая инфекция и менингиты в детском возрасте, что обусловлено частым тяжелым течением заболеваний, высокими показателями летальности, инвалидизирующими последствиями. В настоящее время спектр возбудителей, вызывающих менингиты, чрезвычайно широк; имеется рост резистентности основных возбудителей бактериальных менингитов к наиболее распространенным антибиотикам. При бактериальных менингитах летальность остается неприемлемо высокой, находясь в пределах 10-20 % в развитых странах и достигая 54-70 % в странах с ограниченными ресурсами. Исход данной патологии определяется, в основном, своевременной диагностикой и началом адекватной терапии.


4

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

    В структуре показателей младенческой смертности суммарная доля инфекционных болезней (с учетом смертности от пневмоний, острых респираторных вирусных заболеваний, врожденных инфекций) составляет не менее 70 %. В учебник также включен актуальный в настоящее время раздел по коронавирусной инфекции COVID-19 у детей.
    Распространение такого негативного явления среди молодых родителей, как антипрививочное движение, может способствовать возвращению подконтрольных инфекций - кори, краснухи, дифтерии, коклюша, эпидемического паротита.
    Учебник может быть использован студентами 4—6 курсов всех факультетов учреждений высшего медицинского образования при подготовке к занятиям на цикле «Детские инфекционные болезни».

5

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ



            РАЗДЕЛ 1.
            ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ


        КОРЬ

   Корь - острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусом кори, передающееся воздушно-капельным путем, характеризующееся лихорадкой, синдромом интоксикации, этапным появлением пятнисто-папулезной сыпи с переходом в пигментацию, поражением конъюнктивы и верхних отделов респираторного тракта.
   Современная ситуация по кори. По информации ВОЗ, с 2017 г. эпидемиологическая ситуация в Европе резко осложнилась. В 2018 г. крупные вспышки кори произошли во многих странах Европы, инфицировались более 40 тыс. человек. На территории Украины в 2019 г. было зарегистрировано более 57 тыс. случаев заболевания корью, в Российской Федерации - более 3 500 случаев. В 2018 г. резко обострилась эпидемиологическая ситуация в Беларуси: было выявлено 264 случая кори. За 9 мес. 2019 г. зарегистрировано 199 случаев кори, из них 56 — завозные из Украины и России. Остальные 143 случая связаны с завозными, т. е. заболевание передавалось по цепочке. Корь регистрировалась во всех регионах республики. Среди заболевших 71 % -взрослые. Около 54 % заболевших не имели сведений о прививках или имели одну прививку.

    Этиология

   Возбудитель - вирус кори Polinoza morbillarum, относится к парамиксовирусам (семейство Paramyxouiridae, род Morbilliuirus), содержит РНК, имеет неправильную сферическую форму с диаметром вириона 120-250 нм. Штаммы вируса кори идентичны в антигенном отношении, обладают комплементсвязывающими, гемагглютинирующими, гемолизирующими свойствами и симпластобразующей активностью. Из лабораторных животных к вирусу кори восприимчивы только обезьяны, у которых заражение вирусом вызывает заболевание, напоминающее корь у человека.
   В настоящее время описано 23 генотипа вируса кори, объединенных в 8 групп (A-D), 16 генотипов циркулируют в различных частях земного шара, еще 7 были изолированы достаточно давно и рассматриваются как инактивированные или вымершие, так как в течение

6

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

длительного времени повторно не обнаруживались. В Республике Беларусь регистрировались генотипы D4, D6, D8, ВЗ.
    Вирус кори неустойчив в окружающей среде, чувствителен к ультрафиолетовым лучам и солнечному свету. В капельках слюны погибает через ЗО мин, при высыхании - мгновенно. Хорошо переносит низкие температуры: при -70 °C сохраняет активность в течение 5 лет.
    Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, мочи, цереброспинальной жидкости, отделяемого конъюнктив.

    Эпидемиология

    Источником инфекции является только больной корью человек, в том числе переносящий атипичные формы. Больной заразен с последних дней инкубационного периода (2 дня), в течение всего катарального периода (З-4 дня) и периода высыпаний (З-4 дня). C 5-го дня появления сыпи больной корью становится незаразным.
    Механизм передачи - аэрогенный, путь передачи - воздушно-капельный. В окружающую среду вирус попадает при кашле, чихании, разговоре и, распространяясь на значительные расстояния с потоками воздуха, может проникать в соседние помещения; через коридоры и лестничные клетки, по вентиляционной системе даже на другие этажи здания. Индекс контагиозности - 96 %. Передача инфекции через предметы и третье лицо практически отсутствует вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде.
    Нельзя исключить внутриутробное заражение (трансплацентарный путь передачи) при заболевании женщины в конце беременности. Временная естественная защищенность против кори имеется только у детей первых З мес. жизни вследствие наличия у них врожденного иммунитета, полученного от матери. В дальнейшем иммунитет снижается, и к 6-10 мес. жизни дети становятся восприимчивыми к кори. При отсутствии у матери специфических противокоревых антител ребенок может заболеть даже в периоде новорожденности.
    Дети, перенесшие корь, приобретают стойкий, пожизненный иммунитет. Поствакцинальный иммунитет менее продолжителен, значительно снижается через 10-15 лет, что объясняет большое число заболевших в старших возрастных группах в странах с высоким процентом охвата населения прививками. Лица, не болевшие корью и не привитые против нее, остаются высоко восприимчивыми к кори в течение всей жизни и могут заболеть в любом возрасте.

    Патогенез

    Входными воротами для проникновения вируса являются слизистые оболочки верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус ад

7

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

сорбируется на эпителии слизистой, затем проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит его первичная репродукция. С третьего дня инкубационного периода вирус проникает в кровь, вызывая первую волну вирусемии. В дальнейшем отмечается новое и более значительное нарастание вирусемии, что клинически соответствует катаральному периоду кори.
    Вирус обладает выраженной эпителиотропностью и вызывает катаральное воспаление носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. Поражается также пищеварительный тракт - слизистая оболочка полости рта, тонкая и толстая кишки. Патологические изменения слизистых оболочек губ, десен, щек проявляются патогномоничными для кори пятнами Бельского - Филатова - Коплика, которые представляют собой участки микронекроза эпителия с последующим слущиванием; не снимаются тампоном или шпателем. У больных корью развивается специфическая аллергическая перестройка организма, сохраняющаяся продолжительное время.
    Большое значение в патогенезе кори имеет развивающаяся анергия (вторичный иммунодефицит) — снижение местного и общего иммунитета, в результате чего создаются благоприятные условия для активации как патогенной, так и условно-патогенной микрофлоры и частого развития осложнений, преимущественно дыхательной системы. Коревая анергия сохраняется длительно (3-4 нед. и более), что обусловливает необходимость проведения диспансеризации реконвалесцентов. Известно, что корь приводит к обострению хронических заболеваний.
    Установлена роль вируса кори в развитии медленных инфекций, протекающих с дегенеративными изменениями в ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).

    Клиническая картина

Классификация клинических форм кори (Н. И. Нисевич, В. Ф. Учайкин., 1985 г.)
    1. Типичные формы. По тяжести:
       • легкая форма;
       • среднетяжелая форма;
       • тяжелая форма.
    2. Атипичные:
       • митигированная;
       • абортивная;
       • стертая;
       • бессимптомная;
       • с аггравированными симптомами:

8

РАЗДЕЛ 1. ЭКЗАНТЕМЫ ПРИ ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ У ДЕТЕЙ

            —  гипертоксическая;
            —  геморрагическая; — злокачественная.
    Критерии тяжести:
        • выраженность синдрома интоксикации;
        • выраженность местных изменений.
    По течению (по характеру):
        • гладкое;
        • негладкое:
            — с осложнениями;
            —  с наслоением вторичной инфекции;
            —  с обострением хронических заболеваний.
    Типичные формы кори характеризуются цикличностью течения со сменой четырех периодов.
    1. Инкубационный период.
    2. Катаральный период - продолжительность 3-4 дня.
    3.     Период высыпаний развивается с 4-5-го дня болезни и продолжается 3-4 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов.
    4. Период пигментации - продолжительность 7-14 дней.
    Инкубационный период продолжается 9-17 дней. У детей, получавших иммуноглобулин, инкубационный период может удлиняться до21 дня.
    Катаральный период продолжается 3-4 дня. Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Характерно повышение температуры тела до 38,5-39,0 °C, иногда утренняя температура выше вечерней. Выражен синдром интоксикации (снижение аппетита, недомогание, вялость, капризность, плаксивость ребенка), аппетит снижается, нарушается сон. Возникает и неуклонно нарастает синдром катарального воспаления слизистых оболочек верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Первые симптомы - сухой кашель, заложенность носа, иногда с необильными выделениями серозного характера. На 2-3-й день катарального периода состояние больного ухудшается, характерен ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата; кашель усиливается, становится резким, грубым, «лающим». Всегда возникают конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, блефарит, инъекция сосудов склер, слезотечение.
    Триада симптомов - насморк, кашель, конъюнктивит - характерна для катарального периода кори. Внешний вид пациента в начальный период представлен на рисунке 1 (приложение Б).

9

ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ

    На 2-3-й день болезни появляются пятна Бельского — Филатова — Коплика (патогномоничный симптом, позволяющий диагностировать корь уже в ранние сроки болезни). Клинически они проявляются в виде мелких серовато-беловатых точек, окруженных венчиком гиперемии (приложение Б, рисунок 2). Они напоминают рассыпанную манную крупу, локализуются у коренных зубов на слизистой оболочке щек, губ, десен, не снимаются шпателем. Пятна Бельского - Филатова - Коплика существуют 2-3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. В редких случаях сохраняются в первые часы и дни экзантемы. Одновременно с пятнами или за день до появления коревой сыпи на твердом нёбе, дужках, миндалинах и задней стенке глотки можно видеть энантему в виде крупных пятен темно-красного цвета. В начале болезни иногда отмечается дисфункция ЖКТ вследствие поражения слизистой оболочки кишечника вирусом кори.
    В динамике болезни характерно постепенное нарастание симптомов с максимальной выраженностью к периоду высыпания, усиление интоксикации и катарального синдрома, несмотря на проводимое симптоматическое лечение. Перед началом высыпания нередко наблюдается резкое снижение температуры тела, иногда до нормальной («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания. Однако в последующем характерен новый подъем уже при появлении сыпи.
    Период высыпания начинается на 4-5-й день болезни и продолжается 3-4 дня. Он характеризуется появлением синдрома экзантемы на фоне максимально выраженных симптомов интоксикации, лихорадки и катарального синдрома.
    Синдром экзантемы имеет характерные особенности, наиболее важной из которых является этапность распространения сыпи (приложение Б, рисунок 3). Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы сыпи появляются за ушами, на переносице. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди и плеч. На 2-е сутки сыпь полностью покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук, на 3-4-е сут - на дистальные части рук и ног.
    Сыпь по морфологии элементов пятнисто-папулезная, точнее, папулезно-пятнистая, так как начальным высыпным элементом при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через несколько часов как бы «присаживается», вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок - из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Элементы сыпи через несколько часов увеличиваются в размерах, сливаются и приобретают

10