Когнитивно-поведенческая терапия синдрома раздраженного кишечника. Руководство по самопомощи

Мелёхин А.И.

Когнитивно-поведенческая 
терапия синдрома 
раздраженного кишечника

РУКОВОДСТВО ПО САМОПОМОЩИ

КТК "ГАЛАКТИКА"

Москва, 2023

УДК   615.851
ББК   53.57
М47

М47    Мелёхин А. И.

Когнитивно-поведенческая терапия синдрома раздраженного кишечника. Руководство по самопомощи. – М.: КТК «Галактика», 2023. – 224 с.: ил.

           ISBN 978-5-6048979-5-9

Это первое в России руководство по психологической самопомощи для пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) с применением когнитивноповеденческой терапии «второй» и «третьей» волны. Здесь описывается что такое 
и почему возникает именно у вас синдром раздраженного кишечника. Как ваши 
эмоции, поведение и мысли вызывают желудочно-кишечную специфическую 
тревогу. Как поведенчески на уровне конкретных действий управлять желудочно-кишечными симптомами уже сейчас. Какова связь физической и социальной 
активности и раздраженного кишечника. Как нарушенный сон, хроническая 
усталость и эмоциональное выгорание влияют на проявления СРК. С помощью 
данной тетради вы научитесь выделять типы автоматических мыслей, дезадаптивный перфекционизм и его связь с вашим СРК. Освоите де-катастрофизацию 
и гибкое отношение к телесным симптомам. В рабочей тетради сделан акцент 
на развитие ассертивного поведения и управление негативными эмоциями. Показана связь патологического нарциссизма, сепарационной тревоги, алекситимии с СРК. В заключении заполнения рабочей тетради у вас будет план против 
рецедива СРК и аптечка психологической самопомощи.
Книга предназначена для пациентов с синдромом раздраженного кишечника 
и их родственникам, а также врачам-гастроэнтерологам, неврологам и специалистам в области психического здоровья (клиническим психологам, врачам-психиатрам и психотерапевтам).

Все права защищены. Любая часть этой книги не может быть воспроизведена в 
какой бы то ни было форме и какими бы то ни было средствами без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Материал, изложенный в данной книге, многократно проверен. Но, поскольку вероятность технических ошибок все равно существует, издательство не может гарантировать 
абсолютную точность и правильность приводимых сведений. В связи с этим издательство 
не несет ответственности за возможные ошибки, связанные с использованием книги.

                                                                                  © Мелёхин А.И., 2023
ISBN 978-5-6048979-5-9                                                 © Оформление, издание, КТК «Галактика», 2023

Выражаю искреннюю благодарность  
моим пациентам за скепсис,  
те вопросы и клинические задачи,  
которые они ставили и будут ставить передо мной  
для развития эффективного психотерапевтического  
лечения синдрома раздраженного кишечника

ОГЛАВЛЕНИЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ ......................................................................................................................... 5

ВВЕДЕНИЕ ...................................................................................................................................7

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ДАННОЙ РАБОЧЕЙ ТЕТРАДЬЮ? ..........................................10

1. ЧТО ТАКОЕ И ПОЧЕМУ ВОЗНИКАЕТ СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО 
КИШЕЧНИКА? .................................................................................................................12

2. СИМПТОМЫ, МЫСЛИ, ПОВЕДЕНИЕ И ЭМОЦИИ ..............................................45

3. ПОВЕДЕНЧЕСКОЕ УПРАВЛЕНИЕ СИМПТОМАМИ ............................................64

4. ФИЗИЧЕСКАЯ И СОЦИАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ ..................................................93

5. НАРУШЕННЫЙ СОН, УСТАЛОСТЬ И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО 
КИШЕЧНИКА ................................................................................................................108

6. ВЫЯВЛЕНИЕ ТИПОВ АВТОМАТИЧЕСКИХ НЕГАТИВНЫХ МЫСЛЕЙ 
И ПЕРФЕКЦИОНИЗМА .............................................................................................116

7. ДЕ-КАТАСТРОФИЗАЦИЯ И ГИБКОЕ ОТНОШЕНИЕ К ТЕЛЕСНЫМ 
ПРОЯВЛЕНИЯМ ...........................................................................................................130

8. АССЕРТИВНОЕ ПОВЕДЕНИЕ И УПРАВЛЕНИЕ НЕГАТИВНЫМИ 
ЭМОЦИЯМИ ..................................................................................................................138

9. ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ НАРЦИССИЗМ И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО 
КИШЕЧНИКА ................................................................................................................163

10. СЕПАРАЦИОННАЯ ТРЕВОГА И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО 
КИШЕЧНИКА ................................................................................................................179

11. АЛЕКСИТИМИЯ И СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА.............. 197

12. ПРОТИВОРЕЦИДИВНЫЙ ПЛАН ИЛИ МИНИМИЗАЦИЯ СТРАХА,  
ЧТО ВСЕ ВЕРНЕТСЯ ...................................................................................................211

13. ВАША КОГНИТИВНО-ПОВЕДЕНЧЕСКАЯ АПТЕЧКА САМОПОМОЩИ  
ПРИ СРК .........................................................................................................................218

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................................................220

ПРЕДИСЛОВИЕ

Про синдром раздраженного кишечника (СРК) писать тяжело… Сложная нозология, главной характеристикой которой сегодня является колоссальный 
массив постоянно обновляемых научных данных. Еще сложнее работать с 
пациентом, страдающим от хронических персистирующих симптомов абдоминальной боли и нарушенной кишечной функции, пациентом с тревогой или 
депрессией, множеством внекишечных и перекрестных проявлений, глубоко 
погруженным в свою болезнь, часто находящемся в затяжном и бесплодном поиске ответа на вопросы: «Почему это происходит именно со мной?», 
«Какова причина моей болезни?», «Где найти спасительное средство?». Вопросы, на которые сложно получить хоть какой-то внятный ответ от большинства врачей, не погруженных в эту проблему. Именно мы, врачи, к глубокому 
моему сожалению, усиливаем эти страхи и индуцируем рождение идеи о 
необходимости поиска причины. Такой пациент вызывает трудности коммуникации с врачом, зачастую отталкивает от себя специалиста множеством 
вопросов и ассоциированным с болезнью специфическим психотипом. Такой 
пациент, порой, больше информирован о своей болезни из профессиональных медицинских источников, чем консультирующий его врач.
Вот только отсутствие медицинского образования у пациента с СРК через 
призму собственной гиперзаинтересованности в решении проблемы очень 
часто рождает им самим аномальные идеи, которые гипертрофируются хронической тревогой, депрессией, диссомнией.  
Многие мои коллеги, к моему стеснению, открыто заявляют, что стараются 
избегать таких пациентов, не могут найти в себе силы им помогать. Прорыв 
в нейрогастроэнтерологии за последние годы приоткрыл завесу тайны над 
природой заболевания, показав, что пациенты с СРК по-иному реагируют на 
изменения гомеостаза и висцеральной чувствительности, существенно иначе, чем это отмечается при других, более тяжелых в прогностическом плане 
нозологиях: хроническом панкреатите, язвенном колите, болезни Крона и 
др. Таким образом, понимание врачом природы болезни, чуткое отношение к пациенту, умение слушать и слышать являются залогом продуктивной коммуникации, первым шагом к построению конструктивного диалога 
врач-пациент. Это же можно расценивать и как первый сеанс психотерапии 
в кабинете гастроэнтеролога. Именно психологическая поддержка, демонстрация знаний, уверенность врача, структурные рекомендации формируют 
вотум доверия на приеме у гастроэнтеролога. Но и этого оказывается порой недостаточно, так как рутинно назначаемые спазмолитики, препараты 
для коррекции кишечной микробиоты не всегда дают убедительный эффект, 
возникает предмет для обсуждения двойной курации с клиническим пси

ПРЕДИСЛОВИЕ 

хологом. Не каждый пациент с СРК к этому оказывается готов, и не каждый 
специалист оказывается способным помочь. Поэтому появление новых медицинских изданий по проблематике СРК, систематизирующих накопленный 
опыт и научные данные можно только приветствовать… 
То, что вы держите в своих руках, – уникальный шаг в психологической помощи пациентам с СРК

Кучерявый Юрий Александрович 
заведующий гастроэнтерологическим отделением Ильинской больницы 
кандидат медицинских наук, доцент кафедры пропедевтики внутренних болезней 
и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «Московский государственный  
медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова»  
Министерства здравоохранения Российской Федерации;  
научный сотрудник лаборатории функциональных методов  
исследования в гастроэнтерологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва.

ВВЕДЕНИЕ

За последний год значительно увеличилась частота обращений людей с 
функциональными желудочно-кишечными расстройствами.  Например, рефрактерным течением синдрома раздраженного кишечника, при котором 
пациент на протяжении от 9 до 24 месяцев и более не реагирует на соматотропное лечение, рекомендации по изменению питания и образа жизни 
от врача-гастроэнтеролога. Это объясняется тем, что желудочно-кишечный 
тракт часто выступает «маской», за которой скрываются изменения в психическом здоровье и удовлетворенности качеством жизни пациента.
Синдром раздраженного кишечника рассматривается как расстройство нарушения кишечно-мозгового взаимодействия или разновидность расстройства 
телесного дистресса, которое характеризуется наличием у пациента рецедивирующих болей в абдоминальной области и/или связанными с ними изменениями в транзите кишечника, а также спектром дополнительных симптомов 
(усталость, головная боль, болевые синдромы, дисменорея и др.) без наличия 
структурных изменений в ЖКТ. Из-за этих симптомов пациенты жертвуют социальной активностью, работой, досугом, сексуальными отношениями, прибегают 
к перестраховочным и избегающим формам поведения. СРК часто протекает в 
структуре фибромиалгии, депрессии и тревожного спектра расстройств. 
Физиологических диагностических маркеров СРК не существует, и данное расстройство уже давно признано биопсихосоциальным. Его следует 
рассмат ривать как проявление двунаправленной неупорядоченной связи 
внутри оси нервная система («мозг»)-кишечник, которая влияет на моторику 
желудочно-кишечного тракта, секрецию и висцеральные ощущения. 
В рамках этой конструкции ряд элементов, таких как генетические факторы, личностные особенности, изменения в стрессовых физиологических 
системах (гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось), состояние психического здоровья, накопленный и нерешенный стресс, низкопробные желудочно-кишечные воспаления, изменения в микробиоте, последствия кишечной инфекции (постинфекционное течение СРК) рассматриваются как 
предрасполагающие, поддерживающие, провоцирующие факторы СРК. 
Предложенная нами в России модель также описывает концепцию висцеральной гиперчувствительности, при которой болевой порог к ректосигмоидному механическому растяжению ниже у пациентов с СРК, чем у 
здоровых пациентов, что позволяет предположить, что внутренние органы 
более чувст вительны к нормальным изменениям. Повышенная висцеральная 
гиперчувст вительность сопровождается гипервозбудимостью, быстрым формированием фобических ассоциаций. 
У пациентов наблюдается гипербдительность к телесным ощущениям с 
переживанием потери контроля над «работой кишечника», нозофобия, кан

ВВЕДЕНИЕ 

церофобия, страх приема пищи с расстройствами пищевого поведения или 
без них. Все это приводит к развитию желудочно-кишечной специфической 
тревоги, которая усиливает абдоминальную боль и изменения в транзите 
кишечника.  
Следует учитывать, что патофизиология СРК до конца не изучена, на данный момент мы имеем ряд гипотетических моделей. Несмотря на имеющиеся модели и алгоритмы, клиническое лечение СРК может быть затруднено 
из-за игно рирования врачами-гастроэнтерологами нейропсихологических 
факторов у пациента, а также терапевтических барьеров (избегать помощи, 
не принимать фармакотерапию, феномен «лечения в аптеке», «доктор шопинга»). Эти факторы определяют повышенную чувствительность пациента к 
висцеральным ощущениям, склонность к стресс-индуцированной гипералгезии и сниженному ответу на лечение. 
Следует учитывать индивидуальное, вариабельное течение СРК у каждого 
пациента, что требует применения мультимодального, согласованного подхода врача-гастроэнтеролога и клинического психолога с учетом личностных 
особенностей (нейротизм, соматизация, алекситимия, негативная аффективность и др.) и психического статуса (тревога, депрессия, соматоформное расстройство и др.) для построения соответствующего протокола лечения.
В зарубежной гастроэнтерологической практике и ряде клинических рекомендаций, если у пациента в течении 9–12 месяцев при назначении фармако-, самото- и/или психотропной терапии, смене образа жизни и питания 
не наблюдается улучшений, рекомендуется провести психологическое обследование и подобрать, ориентируясь на избегающее и перестраховочное 
поведение и бесполезные убеждения, протокол когнитивно-поведенческой 
психотерапии, которая поможет снизить количество симптомов и улучшить 
качество жизни. Данная психотерапия показывает эффективность при лечении СРК как в очном, так и в дистанционном формате, а так же в формате 
самопомощи.
Некоторые клинические рекомендации рассматривают психологическую 
помощь как:

• «Третью» линию лечения, когда наблюдается рефрактерность к «первой» (объемообразующие агенты, нейротропные М-холинолитики, 
пробиотики и др.) и «второй» (психофармакотерапия, СИОЗС/СИОЗСН, 
ТЦА) линиям (Japanese Society of Gastroenterology, Canadian Digestive 
Health Foundation, American College of Gastroenterology и др.). 

• «Первую» и «вторую» линию наряду с медикаментозным лечением 
(BSQ, Canadian Association of Gastroenterology, NICE, Сochrane и др.).  

Данную форму психотерапии рекомендуют применять при «умеренной» 
и «тяжелой» степенях выраженности СРК с сопутствующими психологическими проблемами, а также во время беременности и лактации. 

ВВЕДЕНИЕ 

Однако, возникает проблема доступности квалифицированной психологической помощи пациентам с СРК, оптимального способа доставки и приверженности психотерапии, а также поддержания долгосрочных положительных результатов. 
 По сей день в России существует ограниченный доступ для пациентов с 
СРК к когнитивно-поведенческой терапии из-за отсутствия обученных специалистов.  
Говоря не только про российскую практику, в среднем 40–50 % пациентов 
с рефрактерным течением СРК отказываются от психологической помощи 
из-за: 

1) неверия в эффективность; 
2) долгосрочности терапии (от 10 до 18 консультаций); 
3) финансовых барьеров; 
4) временных и территориальных обязательств на работе, в семье; 
5) когортных, культурных установок о психическом здоровье. 

Для минимизации этих барьеров в зарубежной клинической психологии 
и психотерапии достигнут существенный прогресс в предоставлении психологической помощи квалифицированными специалистами в той или иной 
области с помощью руководств самопомощи, телемедицины, т.е. с использованием информационных технологий (skype, zoom и др). Это направление 
получило целое название телепсихотерапия и терапия первичной психологической помощи.  
В рамках имеющихся ограниченных ресурсов формат рабочей тетради 
психологической самопомощи   позволит улучшить доступ пациентам к эффективному лечению с рядом преимуществ: удобное время, место и темп 
лечения, что соответствует индивидуальным потребностям и ожиданиям пациента.  В связи с этим для меня главной целью было предоставить пациентам с СРК аптечку первой психологической помощи.

Мелёхин Алексей Игоревич 
Кандидат психологических наук, доцент, клинический психолог  
высшей квалификационной категории, психоаналитик,  
сомнолог, когнитивно-поведенческий терапевт

КАК ПОЛЬЗОВАТЬСЯ  
ДАННОЙ РАБОЧЕЙ ТЕТРАДЬЮ?

Данное руководство содержит ряд глав. Чтение каждой из глав должно занять 
около 45 минут, и от вас потребуется выполнять определенные упражнения, 
делать записи, наблюдаться за собой по мере их прочтения. Рекомендуется 
использовать данную тетрадь в рамках прохождения вами когнитивно-поведенческой терапии совместно со специалистом. На вашем первом сеансе 
с вашим специалистом вы вместе решите, на какой главе сосредоточиться, 
расставите акценты. Также вы можете самостоятельно выбрать, что для вас 
на данный момент актуально.
Для каждого человека это может быть по-разному, и вы можете обнаружить, что вам не нужно читать все главы. Задания в каждой главе помогут вам 
сосредоточиться на наиболее важных для вас аспектах. 
В первой главе данного руководства содержится краткое изложение 
инфор мации о СРК. Поскольку может быть трудно запомнить всю информацию, вы можете обнаружить, что по мере прохождения руководства вам нужно вернуться и перечитать эту главу. Каждая глава объединяет конкретную 
инфор мацию с согласованными задачами, которые могут быть включены в 
ваш повседневный график. Время, затрачиваемое на выполнение этих ежедневных задач, может варьироваться от человека к человеку, но часто должно занимать не более 20 минут в день. 
Пожалуйста, постарайтесь вписать это в свою повседневную жизнь. В предыдущих исследованиях было показано, что люди, которые занимаются эти