Хроническая рана

Минск
«Беларуская навука»
2023

НАЦИОНАЛЬНАЯ АКАДЕМИЯ НАУК БЕЛАРУСИ
Отделение медицинских наук

Ю. М. Гаин, С. И. Третьяк, В. Г. Богдан
ХРОНИЧЕСКАЯ
РАНА
ХРОНИЧЕСКАЯ
РАНА

УДК 616-001.4-002.2

Гаин, Ю. М. Хроническая рана / Ю. М. Гаин, С. И. Третьяк, В. Г. Богдан ; 
Национальная академия наук Беларуси, Отделение медицинских наук. – 
Минск : Беларуская навука, 2023. – 367 с. – ISBN 978-985-08-3010-4.

В издании представлены современные данные, касающиеся этиологии, патогенеза, основных клинических проявлений, направлений комплексного лечения хронической раны. Описаны 
классификационные подходы к оценке тяжести хронических ран различной этиологии, современные направления их эффективного физического, химического и биологического дебридмента. Подробно представлены современные регенеративные технологии, приведен собственный 
опыт клеточной терапии хронических ран.

Предназначено для врачей хирургического профиля, врачей-интернов, клинических орди
наторов, магистрантов, аспирантов, а также для студентов медицинских университетов, углубленно изучающих хирургические болезни.
Табл. 43.  Ил. 121. Библиогр.: 641 назв. 

Р е ц е н з е н т ы:

директор государственного учреждения  
«Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии»,  
доктор медицинских наук, профессор,  
член-корреспондент Национальной академии наук Беларуси  
М. А. Герасименко,
профессор кафедры военно-полевой хирургии  
Военно-медицинского института в учреждении образования  
«Белорусский государственный медицинский университет», 
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь  
В. Е. Корик

ISBN 978-985-08-3010-4
© Гаин Ю. М., Третьяк С. И.,  
    Богдан В. Г., 2023
© Оформление. РУП «Издательский  
    дом «Беларуская навука», 2023

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

БГМУ
– Учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет»
БелМАПО – Государственное учреждение образования «Белорусская медицинская академия 
последипломного образования»
БМКП
БПВ
–
–
биомедицинский клеточный продукт
большая подкожная вена
ВЛОК
– внутрисосудистое лазерное облучение (освещение) крови
ГБО
– гипербарическая оксигенация
ЖТ
– жировая ткань
ИЛ
КДП
ЛПИ

–
–
–

интерлейкины
клетки дермальной папиллы
лодыжно-плечевой индекс
ЛТ
– лазерная терапия
ММП
МПВ
–
–
металлопротеиназа(ы)
малая подкожная вена
МСК
– мезенхимальные стволовые клетки
МСК ЖТ
– мезенхимальные стволовые клетки из жировой ткани
МФ
– митотически активные фибробласты
НИЛИ
– низкоинтенсивное лазерное излучение
НИЛТ
– низкоинтенсивная лазерная терапия
ОТП
ОТФМ
–
– 
обогащенная тромбоцитами плазма
обогащенный тромбоцитами фибриновый матрикс
ПМФ
ППИ
–
– 
постмитотические фибробласты
пальце-плечевой индекс
СРБ
– С-реактивный белок
СК
– стволовые клетки
СКК
ТИ
ТК
ТЯ НК

–
–
–
–

стволовые клетки кератиноцитов
тромбоцитарный индекс
тромбоцитарный концентрат
трофическая язва нижних конечностей
УФО
– ультрафиолетовое облучение
ФДТ
– фотодинамическая терапия
ФС
– фотосенсибилизатор(ы)
ХВН
– хроническая венозная недостаточность
ЭК
– эквивалент кожи
bFGF
– basic fibroblast growth factor (основной фактор роста фибробластов)

CD
– cluster of differentiation (номенклатура дифференцировочных антигенов лейкоцитов человека; кластер дифференцировки поверхностных мембранных белков 
лейкоцитов)

Список сокращений и условных обозначений

СЕАР

CTGF

–

–

классификация хронической венозной недостаточности экспертов амери кан ского флебологического форума (1994): C – clinic (клиника), E – etiology (этиология), 
A – anatomy (анатомическая локализация) и P – pathogenesis (патогенез)
сonnective tissue growth factor (фактор роста соединительной ткани)
EGF
– epidermal growth factor (эпидермальный фактор роста)
FDA
– Food and Drug Administration (Управление США по контролю над продуктами 
и лекарствами)
FGF
– fibroblast growth factor (фактор роста фибробластов)

G-CSF
– granulocyte colony stimulating factor (гранулоцитарный колониестимулирующий 
фактор)
GM-CSF

HLA

–

–

granulocyte-macrophage colo ny stimulating factor (гранулоцитарно-макро фагальный колониестимулирующий фактор)
human leucocyte antigens (антигены тканевой совместимости)
IGF-1
– insulin-like growth factor I (инсулиноподобный фактор роста-1) 
IL
– interleukin (интерлейкин(ы))
INF-γ
– interferon gamma (интерферон-гамма)
KGF-1
MEASURE

MPV
NPUAP

–
–

–
–

keratinocyte growth factor-1 (фактор роста кератиноцитов-1)
система оценки хронических ран (2004): М (Measure) – измерение раны (длина, 
ширина, глубина, площадь), Е (Exudate) – экссудат (количество, качество),  
A (Appearance) – внешний вид (раневое ложе, тип ткани и количество), S (Suffering) – болевой синдром (характер боли, ее интенсивность), U (Undermining)  – 
деструкция (наличие, отсутствие), R (Reevaluate) – наблюдение (регулярный 
контроль всех параметров), Е (Edge) – край (состояние краев раны и состояние 
окружающей кожи)
mean platelet volume (средний объем тромбоцитов)
National Pressure Ulcer Advisory Panel (Международный национальный совещательно-рекомендационный совет по пролежням)
NPWT

PСT

–

–

negative рressure wound treatment (лечение ран с использованием пониженного 
давления)
thrombocrit (тромбокрит) 
PDGF
PDW
PLT
PRF
PRFM

–
–
–
–
–

platelet-derived growth factor (тромбоцитарный фактор роста)
platelet distribution width (ширина распределения тромбоцитов по объему)
platelets (общее количество тромбоцитов) 
platelet-rich fibrin (обогащенный тромбоцитами фибрин)
platelet-rich fibrin matrix (обогащенный тромбоцитами фибриновый матрикс)
PRP
– platelet-rich plasma (обогащенная тромбоцитами плазма)
TGF-β
– transforming growth factor beta (трансформирующий фактор роста-бета) 
TNF-α
VCSS
–
–
tumor necrosis factor-alpha (фактор некроза опухоли-альфа)
Venous Clinical Severity Score (шкала оценки тяжести хронических заболеваний 
вен)
VEGF
– vascular endothelial growth factor (фактор роста эндотелия сосудов)

ВВЕДЕНИЕ

Хирургическая работа складывается
из двух элементов: искусства рукодействия
и научного мышления,
которые одно без другого являются бесплодными.
С. С. Юдин (1891–1954)

Когда наука достигает какой-либо вершины,
с нее открывается обширная перспектива
дальнейшего пути к новым вершинам,
открываются новые дороги,
по которым наука пойдет дальше.
С. И. Вавилов (1891–1951)

Хронические раны являются значимой медицинской и социальной проб
лемой для общества, существенно снижая качество жизни пациентов, накладывая особый отпечаток на медицинскую деятельность и огромное финансовое бремя на экономику большинства стран мира. Так, только в США ежегодно 
оказывается медицинская помощь 6,5 млн пациентов с данной патологией  
с финансовыми затратами из государственного бюджета на эти цели более  
25 миллиардов долларов (G. Crovetti et al. [528]). В экономически развитых странах затраты на лечение этой категории пациентов составляют 2–4 % от общего 
объема государственных расходов на здравоохранение (F. Gottrup et al. [333]; 
N. A. Richmond, A. D. Maderal, A. C. Vivas [568]; R. G. Frykberg, J. Banks [440]). 
Хронические раны ложатся тяжелым бременем как на пациентов, так и членов 
их семей, они сопровождаются болями, инфицированием, утратой функций  
и значительными финансовыми затратами, нередко приводят к тяжелым операциям, ампутациям или сепсису. Только у 30–75 % пациентов такие язвы заживают после 6 месяцев интенсивного лечения (J. B. Rice et al. [375]). В настоящее время эта патология рассматривается как вторичная, она занимает свое 
«почетное» место среди важнейших медико-биологических проблем человечества, таких как старение населения, ожирение и сахарный диабет. Хронические раны распространяются в людской популяции как «тихая эпидемия», 
ежегодно влияя на качество жизни более 40 млн человек во всем мире, создавая серьезную угрозу общественному здоровью и экономике большинства цивилизованных стран мира (Н. Н. Потекаев и др. [311]; Р. Л. Хэмм [312]; R. G. Frykberg, J. Banks [440]; P. Driscoll [417]). 
Сегодня в специальной литературе хроническую рану описывают как дефект тканей в состоянии регенерации с нарушением в цепи одной или нескольких фаз данного процесса (S. Enoch, P. Price [428]). Чаще всего в хронической ране процесс регенерации нарушается на этапе фазы воспаления и/или 
регенерации (А. Г. П. Хартманн [304]; K. G. Harding et al. [452]; G. S. Schultz,  

Хроническая рана

G. Ladwig, A. Wysocki [576]). К системным факторам, ведущим к развитию хронической раны, относят пожилой возраст, иммунодефицитные состояния, заболевания системы кровообращения с явлениями сердечной недостаточности, 
артериальную гипертензию, васкулиты, кахексию, полинейропатию, стресс, ангиопатии, ангиодисплазии, онкологические заболевания, нарушение углеводного обмена (сахарный диабет), подагру, антифосфолипидный синдром, коллагенозы и другие системные (аутоиммунные) заболевания (В. Н. Оболенский 
и др. [289]; В. Н. Храмилин [309]; В. Г. Плешков и др. [154, 212]; Н. Н. Потекаев 
и др. [311]; P. A. Bonham [370]; V. K. Shanmugam et al. [625]; G. Lam, F. L. Ross, 
E. S. Chiu [482]). 
Больше половины случаев всех хронических ран нижних конечностей имеют венозный характер, развиваясь на фоне хронической венозной недостаточности в 15–18 % случаев (B. C. Савельев, А. И. Кириенко, В. Ю. Богачев [248]; 
M. A. Fonder et al. [614]). Трофические язвы нижних конечностей как осложнение хронических заболеваний вен встречаются у 1–2 % людей трудоспособного 
и у 4–5 % лиц  пожилого и старческого  возрастов  (В. С. Савельев и др. [298]; 
В. Н. Оболенский и др. [290]). Чаще всего ими страдают представители экономически развитых стран, в России, странах Западной и Восточной Европы частота заболевания составляет от 1 до 4 %  населения, оставаясь неизменной 
многие годы (А. В. Гавриленко, О. В. Павлова, П. Е. Вахратьян [61]; И. Н. Гришин, 
В. Н. Подгайский, И. С. Старосветская [84]; А. Н. Косинец, С. А. Сушков [141]). 
Так, среди российских граждан насчитывается более 2,5 млн пациентов только 
с трофическими язвами нижних конечностей венозного происхождения. При 
этом женщины и мужчины поражаются с одинаковой частотой. В 1/3 случаев 
язвы длительно не заживают, у 70 % пациентов многократно рецидивируют  
и приводят к существенному ухудшению их качества жизни (В. С. Савельев  
и др. [298]; А. В. Гавриленко, О. В. Павлова, П. Е. Вахратьян [61]; П. И.  Толстых и др. [94]). При этом болевой синдром, сопутствующий хроническим язвам ног, способствует депрессии, повышенной раздражительности, падению 
самооценки, снижению социальной активности пациентов (J. Jones et al. [407]). 
Инвалидность среди пациентов с варикозной болезнью при прогрессирующих хронических ранах голени достигает 10–30 %, а по данным отдельных 
авторов – 50 %. Почти у 10 % людей в течение жизни развивается хроническая 
язва, которая нередко становится непосредственной причиной смерти (S. Chatterjee [383]).
Артериальные хронические раны (язвы) встречаются гораздо реже, чем венозные. Их возникновение связывают с артериальной недостаточностью, чаще 
всего обусловленной атеросклеротическим окклюзионным поражением магистральных артерий и снижением коллатерального кровотока, реже тромбоэмболией или лучевым поражением сосудов (В. С. Савельев и др. [298]; Н. Н. Потекаев и др. [311]; P. A. Bonham [370]). Стенотическое поражение артерии со значимым уменьшением коллатерального кровотока снижает перфузию тканей 
артериальной кровью, приводя к развитию их ишемии и гипоксии. При этом 

Введение

окклюзионное поражение артерий нижних конечностей определяется как заболевание, связанное с такими факторами риска, как курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет и гиперхолестеринемия (F. G. R. Fowkes et al. [396]).
Трофические язвы встречаются у 5–10 % больных сахарным диабетом, относясь к наиболее частому проявлению этого заболевания (И. И. Дедов и др. 
[255]). Именно «пандемия» сахарного диабета 2-го типа сопряжена с развитием такого осложнения, как синдром диабетической стопы. Тяжесть поражений конечностей при этом заболевании приводит к двукратному увеличению 
смертности таких пациентов в сравнении с лицами без диабета, а самый неблагоприятный прогноз отмечается у пациентов, перенесших ампутацию конечности (В. Б. Бреговский [46]). Кроме серьезного прогноза в отношении жизни, ампутация является высокозатратной частью расходов организаций здравоохранения. Если стоимость первичного заживления хронической раны при 
сахарном диабете с использованием современных лечебных технологий со - 
с тавляет от 7 до 17 тыс. долларов США, то расходы, связанные с ампутацией 
нижней конечности, достигают порядка 30–60 тыс. долларов (И. И. Дедов,  
Ю. И. Сунцов, С. В. Кудрякова [88]; G. A. Matricali et al. [419]). В России прямые расходы на одну ампутацию конечности эквивалентны примерно 1000–
1200 долларам США (И. И. Дедов, О. В. Удовиченко, Г. Р. Галстян [89]). Таким 
образом, экономическое бремя сахарного диабета быстро увеличивается во всем 
мире, что обусловлено ростом стоимости медицинских услуг, старением людской популяции и прогрессивным ростом этой патологии (V. R. Driver et al. [594]; 
P. Cavanagh et al. [401]). Общепризнанным считается, что 85 % ампутаций  
у пациентов с сахарным диабетом можно предотвратить при реализации комплекса профилактических мероприятий, уменьшающих риск возникновения 
хронической раны, а также при адекватном лечении уже развившейся язвы  
(И. В. Гурьева [86]).
Серьезной проблемой современной медицины остается предупреждение  
и лечение пролежней. Последние возникают у лиц с нарушенной мобильностью и ограниченным сенсорным восприятием окружающего мира, парализованных или находящихся без сознания, которые не могут реагировать на 
периодически возникающую потребность в изменении положения тела. Пролежни возникают с частотой от 2,7 до 29 %, достигая 40–60 % у пациентов 
после спинномозговой травмы, у 66 % лиц с переломами бедра и у 33 % пациентов, госпитализированных в отделения интенсивной терапии и реанимации 
(П. А. Воробьев, Л. С. Краснова [60]; N. Bergstrom et al. [513]; [550]). Развитие 
пролежней существенно увеличивает продолжительность пребывания в стационаре, при этом значимо растет потребность в дополнительных перевязочных средствах, инструментарии, оборудовании. В большинстве случаев требуется хирургическое лечение. Стоимость лечения пролежней в США составляет от 5 до 40 тыс. долларов на одного пациента. В Великобритании затраты 
на уход за пациентами с пролежнями оценивают в 200 млн фунтов стерлингов 
с ежегодным ростом на 11 %. Кроме серьезных экономических затрат на лечение 

Хроническая рана

пролежней, не следует сбрасывать со счетов тяжелые физические и моральные страдания пациентов и их близких. Возникновение пролежней часто сопровождается выраженным болевым синдромом, депрессией, инфекционными 
осложнениями (абсцесс, гнойный артрит, остеомиелит, сепсис) и ведет к неизменно повышенной смертности. Так, летальность у пациентов, поступивших 
в дома престарелых с пролежнями, по разным данным составляет от 21 до 88 % 
(Л. А. Мальцева и др. [233]; [550]; B. J. Braden, N. Bergstrom [372]).

Сегодня доказанными местными факторами развития хронической раны 
являются: нарушение притока артериальной крови, нарушение венозного оттока, повторяющаяся травма тканей, персистирующая инфекция, критическая 
микробная колонизация, локальное нарушение иннервации, длительный отек 
тканей, наличие инородных тел или несъемных протезов в зоне раны, малигнизация, непрерывное натяжение кожных краев (В. Н. Храмилин [309]; В. Г. Плешков и др. [154, 212]).
Авторы данной монографии не зря обратились к настоящей проблеме. 
Проведенный анализ литературы и результаты собственных исследований позволяют говорить о том, что хронические раны являются значимой медицинской и социальной проблемой для общества, не только существенно снижая 
качество жизни пациентов, но и накладывая особый отпечаток на деятельность 
врачей и существенное финансовое бремя на государственные системы здравоохранения большинства стран мира.
В последние годы получены новые данные, свидетельствующие об определенном прогрессе в понимании клеточных и молекулярных механизмов заживления ран в норме и при наличии ряда заболеваний, а также причин, приводящих к хронической трансформации ран и основных факторов, способствующих этому процессу.
Для того чтобы эффективно влиять на процесс заживления хронической 
раны, нужно знать и понимать все тонкие механизмы регенерации тканей,  
а также местные и системные факторы, способные оказывать на него негативное влияние. Знание этих закономерностей, а также способов воздействия на 
процесс восстановления тканей после повреждения позволят специалистам 
успешно управлять процессом регенерации тканей, эффективно реализуя со - 
в ременные лечебные возможности реконструктивно-восстановительной медицины и хирургии.

РАЗДЕЛ 
I

Глава 1

ОБЩИЕ ПРОБЛЕМНЫЕ АСПЕКТЫ ХРОНИЧЕСКОЙ РАНЫ

1.1.  Терминология

В наиболее широко распространенной профессиональной интерпретации 
рана (лат. vulnus, eris n.) – это нарушение анатомической целостности кожи или 
слизистых оболочек на всю их толщу, часто сопровождающееся повреждением глубжележащих тканей или органов, вызванное, как правило, внешним 
механическим воздействием (В. И. Покровский [216]; Л. А. Белова и др. [44]; 
А. А. Завражнов и др. [237]). По сути, в таком понимании речь идет об остром 
открытом механическом повреждении тканей человека (с нарушением целостности кожи или слизистых). По механизму их получения раны могут быть 
резаными, колотыми, рублеными, ушибленными, размозженными, рваными, 
скальпированными, укушенными, отравленными, огнестрельными (пулевыми, осколочными, минно-взрывными) и др. Основными клиническими проявлениями такой раны становятся: а) зияние кожных краев и стенок; б) кровотечение из поврежденных сосудов; в) боль с усилением при пальпации. По форме 
острые раны могут быть:
• асептическими (чистыми), то есть нанесенными в стерильных условиях 
(при соблюдении правил асептики и антисептики) – операционные раны; 
• контаминированными (микробно-загрязненными), когда в результате  
условно чистых операций в рану попадают патогенные микроорганизмы из 
патологического очага (острый аппендицит, перитонит и т. д.); 
• инфицированными (в том числе гнойными), характеризующимися развитием активного воспаления с иммунным компонентом в ответ на контаминацию тканей патогенными микроорганизмами при отсутствии полноценной 
антибактериальной терапии (А. А. Завражнов и др. [237]).
Особое место в группе приобретенных тканевых дефектов занимают хронические раны, основным фактором развития которых чаще становится не механическая травма, а различные патологические процессы местного и системного характера. До настоящего времени единого определения термина «хроническая рана» не сформулировано. Часто употребляемые словосочетания 
«трофическая язва», «длительно незаживающая рана» или «вялотекущая рана» 
не в полной мере отражают всю специфику и сложность данной патологии. 
Так, только по этиологическому принципу под понятием «трофическая язва» 
или «длительно незаживающая рана» скрываются венозные, артериальные, 
нейротрофические язвы, пролежни, хронические раны на фоне сахарного  
диабета, артериальной гипертензии и сердечно-сосудистой патологии (язва