Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой

ÎÊÀÇÀÍÈÅ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÌ
Ñ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ
ÒÐÀÂÌÎÉ

ÎÊÀÇÀÍÈÅ
ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÎÉ ÏÎÌÎÙÈ
ÏÎÑÒÐÀÄÀÂØÈÌ
Ñ ÑÎ×ÅÒÀÍÍÎÉ
ÒÐÀÂÌÎÉ

À. Í. Âîëîøåíþê
Í. Â. Çàâàäà
Í. Ñ. Ñåðäþ÷åíêî

ÍÀÖÈÎÍÀËÜÍÀß ÀÊÀÄÅÌÈß ÍÀÓÊ ÁÅËÀÐÓÑÈ

Îòäåëåíèå ìåäèöèíñêèõ íàóê

Ìèíñê
«Áåëàðóñêàÿ íàâóêà»

2023

УДК 617.5-001-08

Волошенюк, А. Н. Оказание медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой / А. Н. Волошенюк, Н. В. Завада, Н. С. Сердюченко ; Национальная академия наук Беларуси, Отделение медицинских наук. – Минск : Беларуская навука, 2023. – 623 с. – ISBN 978-985-08-2964-1.

Данное исследование посвящено одной из актуальных проблем современной ме дицины – 

сочетанной травме. В монографии изложены теоретические и практические вопросы организации и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с соче танной травмой на  
догоспитальном и стационарном этапах. Особое внимание уделено оценке тяжести травмы, 
состоянию пострадавших, выбору техники хирургического лечения с учетом сроков, объема  
и очередности выполнения оперативных вмешательств.
Издание является первым систематизированным исследованием в Республике Беларусь по 
сочетанной травме, основано на многолетнем клиническом опыте авторов, анализе литературных 
данных отечественных и зарубежных клиник, содержит новые науч но обос нованные концепции 
по хирургическому лечению сочетанной травмы. Книга хорошо иллюстрирована, дополнена 
схемами, рисунками, таблицами.

Издание будет полезно организаторам здравоохранения, хирургам, травматологам, анесте
зиологам-реаниматологам и специалистам других профилей, оказывающим экст ренную помощь 
при сочетанных травмах, а также аспирантам, клиническим ординаторам, интернам и студентам.
Табл. 112. Ил. 248. Библиогр.: 445 назв.

Р е ц е н з е н т ы:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач Республики Беларусь 

В. Н. Бордаков,
доктор медицинских наук, профессор О. П. Кезля,
доктор медицинских наук, профессор С. С. Стебунов

ISBN 978-985-08-2964-1
© Волошенюк А. Н., Завада Н. В., 
    Сердюченко Н. С., 2023
© Оформление. РУП «Издательский  
    дом «Беларуская навука», 2023

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД
– артериальное давление
АНФ
– аппарат наружной фиксации
ВВП
– валовый внутренний продукт
ВКД
– внутрикостный доступ
ВКП
– внутрикостное пространство
ВОЗ
– Всемирная организация здравоохранения
ВКП
– внутрикостное пространство
ВПК
– врач первого контакта
ВЧД
– внутричерепное давление
ГКБ
– городская клиническая больница
ДЗЛА
– давление заклинивания легочной артерии
ДТП
– дорожно-транспортное происшествие
ДТТ
– дорожно-транспортный травматизм
ЖЭ
– жировая эмболия
ЗТГ
– закрытая травма грудной клетки
ЗТЖ
– закрытая травма живота
ИВЛ
– искусственная вентиляция легких
КС
– компартмент-синдром
КТ
– компьютерная томография
ЛМ
– ларингеальная маска
ЛПУ
– лечебно-профилактическое учреждение
ЛТ
– ларингеальная трубка
МК
– мозговой кровоток
МОН
– моноорганная недостаточность
МРТ
– магнитно-резонансная томография
ОДА
– опорно-двигательный аппарат
ОДН
– острая дыхательная недостаточность
ОМСТ
– отделение множественной и сочетанной травмы
ОПН
– острая почечная недостаточность
ОПСС
– общее периферическое сопротивление сосудов
ОРДС
– острый респираторный дистресс-синдром
ОТП
– оценка тяжести повреждений
ОЦК
– объем циркулирующей крови
ПДД
– Правила дорожного движения
ПДП
– проходимость дыхательных путей
ПОН
– полиорганная недостаточность
РДСВ
– респираторный дистресс-синдром взрослых
САД
– систолическое артериальное давление
СВО
– системный воспалительный ответ
СКТ
– спиральная компьютерная томография
СМЖ
– спинномозговая жидкость

Перечень условных обозначений

СМТ
– спинномозговая травма
СПОД
– синдром полиорганной дисфункции
ССМП
– Служба скорой медицинской помощи
СТ
– сочетанная травма
ТБ
– травматическая болезнь
ТУС
– транскраниальная ультрасонография
ТЭЛА
– тромбоэмболия легочной артерии
УЗ «ГКБСМП» 
г. Минска
– Учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница скорой
медицинской помощи» г. Минска
УЗДГ
– ультразвуковая допплерография
ЦВД
– центральное венозное давление
ЧМТ
– черепно-мозговая травма
ЧС
– чрезвычайная ситуация
ЧСС
– частота сердечных сокращений
ШКГ
–
шкала комы Глазго (GCS)
АААМ
– American Association of Automotive Medicine (Американская ассоциация
по развитию автоматизированных систем в медицине)
AIS
– Abbreviated Injury Scale (сокращенная шкала травм)
APACHE
– Acute Physiology and Chronik Health Evaluation (острая и хроническая

физиологическая оценка заболевания)
ARDS
– Adult Respiratory Distress Syndrom (острый респираторный дистресс
синдром)
ATLS
– Advanced Trauma Life Support (жизнеобеспечение тяжелотравмированных
пациентов)
CARS
– Compensatory Antiinflammatory Response Syndrome (компенсаторный про
тивовоспалительный синдром)
DC
–
Damage Control (контроль повреждений)
EMSS
– Emergency Medical Service System (неотложная система скорой медицинской помощи)
ETC
– Early Total Care (концепция ближайшей (немедленной) тотальной хирурги
ческой помощи при политравме)
ISS
– Injury Severity Score (оценка тяжести повреждения)
FAST
– Focused Assessment with Sonography for Ttrauma (протокол ультразвукового
исследования)
MOF
– Multiple Organ Failure (полиорганная недостаточность)
RTS
– Revised  Trauma Score (модифицированная шкала травмы)
SIRS
– Systemic Inflammatory Response Syndrome (синдром системного воспалительного ответа)
SOF
– Single Organ Failure (моноорганная недостаточность)
TRISS
– Trauma and Injury Severity Score (шкала тяжести травмы)

ВВЕДЕНИЕ

За последние десятилетия качественно изменилась структура травматизма. 
Это обусловлено увеличением количества множественной и сочетанной травм, 
когда одномоментно возникают разнообразные по локализации, количеству  
и характеру повреждения, определяющие нередко тяжелое и крайне тяжелое 
состояние пострадавших, осложненное травматическим шоком и кровопотерей, нарушением гемодинамики и дыхания. Высокая летальность (11–70 %)  
и инвалидность (12–60 %) при сочетанных травмах подчеркивает актуальность 
данной проблемы.

Механические повреждения занимают ведущее место среди причин смерт
ности людей наиболее трудоспособного возраста (20–40 лет).
Одной из главных целей здравоохранения Республики Беларусь является 
уменьшение смертности от «управляемых причин». В ряду этих причин сочетанная травма занимает ведущую позицию, что превратило тяжелую механическую травму в национальную проблему. 
В 1996 г. на базе 6-й ГКБ г. Минска по инициативе профессора А. С. Крюка, главного врача В. В. Асаевича и заместителя главврача по хирургии  
Н. С. Сердюченко было создано отделение сочетанной травмы, являющееся 
первым в нашей республике. Этим отделением бессменно руководит заведующий отделением И. Н. Ладутько. Кураторами отделения в разные годы были 
доцент Р. Ф. Капустин, ассистент Ф. Ф. Володько, доценты А. И. Василевич  
и А. Н. Волошенюк, профессор Н. В. Завада. 

В настоящее время отделение сочетанной травмы работает в режиме круг
лосуточной круглогодичной загрузки (травмоцентр I уровня), где ежегодно 
получают специализированную медпомощь более 1000 пострадавших. С 2002 г. 
на базе УЗ «ГКБСМП» г. Минска (главный врач – А. В. Борисов, заместитель 
главного врача по хирургии – И. Е. Шиманский) работают кафедра неотложной хирургии БелМАПО (заведующий кафедрой – доцент И. Н. Ладутько)  
и кафедра скорой медицинской помощи и медицины катастроф (заведующий – 
доцент Н. П. Новикова), проводится постдипломное обучение врачей из всех 
регионов Республики Беларусь.
Данное исследование базируется на большом клиническом и экспериментальном материале и дает основание полагать, что представленные авторами 
выводы и рекомендации достоверны и применимы в практической медицине. 

Введение

В книге изложены теоретические и практические вопросы организации и оказания экстренной медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой 
на догоспитальном и стационарном этапах. Особое внимание уделено оценке 
тяжести травмы, состоянию пострадавших, выбору техники хирургического 
лечения с учетом сроков, объема и очередности выполнения оперативных вмешательств.
Исследование является первым систематизированным изданием в Республике Беларусь по сочетанной травме, основано на многолетнем клиническом 
опыте авторов, анализе литературных данных отечественных и зарубежных 
клиник. Оно несомненно может оказать существенную помощь специалистам 
при проведении научных исследований по проблеме сочетанной травмы. 
 Выполнение работы было возможно в коллективе сподвижников, преданных делу. Авторы приносят искреннюю благодарность за подготовку к написанию монографии главному врачу УЗ «ГКБСМП» г. Минска А. В. Борисову, 
замести телю главного врача по хирургии И. Е. Шиманскому, заведующему 
1­м травматологическим отделением (сочетанных повреждений) И. Н. Ладутько, врачамхирургам О. Е. Волкову, А. А. Кудичу, врачам­травматологам
Н. В. Скуратовичу, А. Р. Чайковскому, старшему преподавателю кафедры СМП
и МК БелМАПО А. Л. Станишевскому и аспирантам кафедры Е. В. Романовскому и А. Е. Горбачу, заведующему отделением нейрохирургии В. С. Шкодику.
Также выражаем благодарность сотрудникам отделения сочетанной травмы, сотрудникам операционных блоков, отделений АРО, службы крови, работникам лаборатории и функциональных методов исследований, рентгенологической службе, КТ, МРТ и всем, кто помогал прямо или косвенно добиваться 
успеха в нашем общем деле.
Нет сомнения, что этот труд, основанный на большом клиническом опыте 

авторов, будет полезен всем хирургам, травматологам, анестезиологам­реаниматологам и специалистам других профилей, участвующим в оказании помощи пострадавшим, а также аспирантам, клиническим ординаторам, интернам 
и студентам. 
Авторы выражают надежду, что их многолетний опыт и результаты исследований, представленные в данном издании, будут использованы при подготовке и утверждении в Минздраве Беларуси первых в республике национальных 
клинических протоколов диагностики и лечения пострадавших с сочетанной 
травмой на госпитальном и догоспитальном этапах, оказания им медицинской помощи, принесет пользу практической медицине на настоящем этапе ее 
развития.

Глава 1

ОБЩИЕ ВОПРОСЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ 

ПРИ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЕ

1.1. Медицинские и социальные проблемы тяжелой 

механической травмы

Научно-технический прогресс привел к ускорению ритма и темпа жизни, 
увеличению и усложнению техники, окружающей человека, транспортных 
средств. Это качественно изменило во всем мире за последние 20 лет структуру травматизма. Отмечен значительный рост количества и тяжести травм. Высокая летальность и инвалидность при сочетанных повреждениях подчеркивают актуальность изучения данной проблемы.
Тяжелые ранения и травмы являются неотъемлемым спутником чрезвычайных ситуаций, их частота неуклонно возрастает и в обыденной жизни. В развитых странах урбанизация общественных отношений, научно-технический 
прогресс на производстве и транспорте поставили травму в ряд наиболее важных социальных проблем.

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), травмы со - 

с тавляют около 12 % от общего числа заболеваний, являются третьей по 
зна чимости причиной смертности и основной причиной в возрасте до 40 лет.  
В странах с высоким уровнем развития на одного погибшего от травмы приходится 30 пострадавших, госпитализированных в стационар, и примерно  
в 10 раз больше травмированных обращаются за медицинской помощью на 
амбулаторно-поликлиническом уровне.

По данным В. А. Соколова [191], на первом месте среди причин летально - 

с ти – сердечно-сосудистые заболевания, на втором – онкологические заболевания, на третьем – травмы. Но средний возраст умерших от сердечно-сосуди - 
с тых заболеваний – 79 лет, от онкологических заболеваний – 68,6 года, травм – 
34,4 года.
В возрастной группе от 1 года до 34 лет травма оказывается основной причиной смерти, а среди подростков и юношей этот показатель достигает 80 %.
По статистическим данным Республики Беларусь регистрируется смертность населения только по фактическому количеству умерших людей. В большинстве же стран Евросоюза, США, Канады сердечно-сосудистые и онкологические заболевания рассматривают не только как болезни, но и как этапы 
биологического умирания организма, поскольку – «вечно жить нельзя». Лечение геронтологических больных не восстанавливает трудоспособность пожилого человека, а только продлевает его жизнь и несколько улучшает качество 
жизни.

Глава 1. Общие вопросы организации и оказания помощи при сочетанной травме

Иная картина наблюдается в отношении травматических повреждений.  
К сожалению, смертность от травм – это удел лиц молодого и среднего возраста, и гибель молодого 20-летнего человека с учетом его трудового потенциала 
и возможностей воспроизводства населения не соответствует смерти 85-летнего. Поэтому по рекомендации ВОЗ в большинстве развитых стран мира 
смертность от травм исчисляют не только по фактическому количеству погибших, но и по годам «недожитой» жизни.
Например, гибель 20-летней женщины в автокатастрофе приравнивается  
к смерти 50 человек, если средняя продолжительность жизни в стране равняется 70 годам. Аналогичный пересчет проведен в России С. П. Ермаковым  
с соавторами, в результате которого оказалось, что ежегодные потери от травм 
в 2,7 раза выше, чем от болезней системы кровообращения и новообразований 
вместе взятых [92].
Среди пожилого населения уровень травматических повреждений значительно ниже, но более высока (приблизительно в 65 раз) вероятность летального исхода и значительно выше (около 1000 долларов США на человека в сутки) 
затраты на лечение.
Учитывая социально-экономическую важность проблемы травматизма 
и его роль в обеспечении демографической безопасности страны, мероприя-
тия по его профилактике, оптимизации специализированной медицинской помощи с развитием высокотехнологичных ее видов были включены в Государственную программу «Здоровье народа и демографическая безопасность 
Республики Беларусь на 2016–2020 годы».
Из статистических данных Республики Беларусь следует, что за период 
2007–2016 гг. смертность населения от внешних причин снизилась на 41 %  
(с 148,0 до 87,4 на 100 тысяч населения), а в абсолютных цифрах число погибших уменьшилось на 6050 человек (с 14 359 до 8309), в том числе от утопле- 
ний – на 59 %, самоубийств – на 23,3 %, отравлений алкоголем – на 41 %,  
в результате ДТП со смертельным исходом – на 60,4 %.
В 2016 г. травмы, отравления и другие несчастные случаи в Республике 
Беларусь занимали 4-е место (7 %) в структуре смертности населения после 
болезней системы кровообращения (55,2 %), новообразований (15 %), симптомов и других неточно обозначенных состояний (10 %).
Структура смертности от внешних причин была следующей: самоубийства (24,6 %), отравления алкоголем (17,6 %), дорожно-транспортные травмы 
(9,3 %), несчастные случаи, связанные с огнем, пламенем и дымом (7,5 %), падения (10,1 %), прочие отравления (4,3 %), утопления (5,2 %), механические 
удушения (4,2 %), убийства (4,8 %).
Дорожно-транспортный травматизм (ДТТ) является одной из ведущих причин непосредственной гибели людей от травм вследствие дорожно-транспортных происшествий (ДТП). По данным ВОЗ ежегодно в мире погибает более 
миллиона человек, а от 20 до 50 млн получают травмы или становятся инвалидами. Прогнозы экспертов ВОЗ показывают, что эти цифры могут увели

1.1. Медицинские и социальные проблемы тяжелой механической травмы

читься на 65 % в течение ближайших 20 лет, а в странах с низким и средним 
доходом – на 80 %, если не будут приняты решительные профилактические 
действия.
Экономические издержки, обусловленные ДТП, оцениваются в 1 % валового национального продукта в странах с низким доходом, 1,5 % валового 
внутреннего продукта (ВВП) в странах со средним доходом и в 2 % ВВП  
в странах с высоким доходом. Непосредственные издержки от ДТП в мире 
оцениваются более чем в 500 млрд долларов США в год. Достаточно сказать, 
что при дорожно-транспортных происшествиях в Европейском союзе ежегодно погибает порядка 127 тысяч человек, что эквивалентно таким городам, как 
Гренобль (Франция), Перуджа (Италия), Норильск (Россия), Пинск (Беларусь).
За 11 лет войны во Вьетнаме погибло в 25 раз меньше военнослужащих 
США, чем мирных жителей за тот же период в ДТП.
Во время войны в Афганистане (1979–1989) погибли 14 427, получили ранения 50 127 военнослужащих.
Во время военных действий в Чеченской Республике (1994–1996) погибли 
5552 и получили ранения 16 098 военнослужащих. За период боевых дейст- 
вий на Северном Кавказе (1999–2002) погибли 3007 и 9156 получили ранения. 
Таким образом, за четверть века в вооруженных конфликтах погибло в 1,5 раза 
меньше человек, чем за один год на дорогах Российской Федерации (Е. К. Гуманенко и соавт. [30]).
Страны, имеющие успехи в снижении смертности в результате ДТП, достигли этого благодаря улучшению законодательства, повышению безопасности дорог и транспортных средств, соблюдению правил дорожного движения, 
улучшению качества оказания медицинской помощи пострадавшим. Почти 
половина этих случаев смертей в мире приходится на долю так называемых 
«уязвимых участников дорожного движения» – пешеходов, велосипедистов  
и мотоциклистов.
При анализе случаев ДТП выявлено, что около 70 % пострадавших нуждаются в стационарном лечении, а летальность составляет 15–20 %, причем  
в 50–55 % случаев смерть наступает на месте происшествия, в 2,5 % – в процессе транспортировки, в 6 % – в приемных отделениях и в 30–40 % – в других 
отделениях стационаров. Госпитальная летальность у пострадавших в ДТП 
пациентов в 4,5 раза выше, чем при других заболеваниях. Это объясняется 
тем, что основными повреждениями являются не только переломы костей  
(30 %), а множественные и сочетанные повреждения (30 %), травмы головного 
мозга (25 %).
В основной группе риска смерти, получения травмы и инвалидности в результате дорожно-транспортных происшествий находятся дети и молодежь. 
Возраст примерно 30 % жертв автомобильных аварий составляет 15–29 лет.
По данным Министерства внутренних дел (МВД) Республики Беларусь,  
с 2008 по 2017 г. число ДТП в республике снизилось на 52,8 % (с 7238 до 3418), 
за этот период число погибших уменьшилось на 62,3 %, число раненых – на 

Глава 1. Общие вопросы организации и оказания помощи при сочетанной травме

52,2 %, а тяжесть последствий [число погибших / (число раненых и погибших) × 
100] снизилась на 18,7 % (с 17,1 до 13,9), что представлено на графике (рис. 1.1).
Снижение в Республике Беларусь числа раненых и погибших в ДТП стало
возможным в результате активизации межведомственного взаимодействия,  
в том числе подразделений и коммунальных организаций в вопросах содержания улично-дорожной сети, анализу аварийности с определением мест концентрации ДТП, контролю состояния автомобильных дорог. Медицинская помощь пострадавшим в ДТП обеспечивается территориальными организациями 
здравоохранения, для ее оперативного оказания определенные участки дорог 
закреплены за организациями. Большую роль в снижении травматизма играет 
своевременное оказание первой медицинской помощи (спасатели, сотрудники 
органов внутренних дел, лица профессий повышенного риска).
Основываясь на мировом опыте, можно отметить, что и в Республике Беларусь основными направлениями, которые могут снизить уровень травматизма и гибель людей при ДТП, являются следующие:
во-первых, обеспечение безопасности дорожного движения: соблюдение 
правил и повышение мер ответственности за их нарушение (особенно при  
несоблюдении скоростного режима и вождении транспортного средства в нетрезвом состоянии). Известно, что превышение скорости в среднем на 1 км/ч 
увеличивает риск ДТП, сопровождающихся травматизмом, на 3 %, а при серьезных авариях – на 5 %. Пешеходы имеют шанс остаться в живых в 90 % 
случаях, если столкновение произошло при скорости 30 км/ч, этот шанс уменьшается до 50 %, если скорость возрастает до 45 км/ч. Вероятность смерти  
в ДТП при скорости 80 км/ч в 20 раз выше, чем при скорости 32 км/ч.

Рис. 1.1. Соотношение ДТП и количества погибших и раненых от них в Республике Беларусь 

по годам (2008–2017 гг.)