Поликлиническая терапия: Учебно-методическое пособие для самостоятельной работы студентов 6 курса лечебного факультета
Поликлиническая терапия: руководство для студентов-медиков
Введение в поликлиническую терапию
Поликлиническая терапия является важной дисциплиной для студентов 6 курса лечебного факультета, готовящихся к работе врачами-терапевтами. Цель пособия — формирование у студентов компетенций, необходимых для оказания первичной медико-санитарной помощи (ПМСП). В пособии рассматриваются основные аспекты ведения пациентов в поликлинических условиях, включая диагностику, лечение, диспансерное наблюдение, экспертизу трудоспособности, реабилитацию и профилактику наиболее распространенных заболеваний.
Организация ПМСП и роль врача-терапевта
ПМСП включает оказание первой доврачебной, врачебной и неотложной медицинской помощи, проведение профилактических мероприятий, диагностику и лечение заболеваний, восстановительное лечение, клинико-экспертную деятельность, диспансерное наблюдение, организацию дополнительной медицинской помощи, установление медицинских показаний для специализированной помощи и санаторно-курортного лечения, а также медицинское обслуживание обучающихся. Врач-терапевт в системе ПМСП выполняет широкий спектр функций, включая выявление и мониторинг факторов риска, проведение первичной профилактики, диагностику и лечение заболеваний, экспертизу временной нетрудоспособности, организацию вакцинации, санитарно-гигиеническое просвещение и ведение медицинской документации.
Планирование ведения пациентов
Планирование оказания медицинской помощи на территориальном терапевтическом участке включает определение оптимальных объемов, сроков и последовательности организационных, диагностических, лечебных и профилактических мероприятий. Планы бывают краткосрочными, среднесрочными и долгосрочными. Важным разделом среднесрочного планирования работы является регистрация и своевременная отчетность о проделанной работе. Участковый врач-терапевт работает 5 дней в неделю, уделяя время приему пациентов в поликлинике и обслуживанию больных на дому. Норма нагрузки составляет 3,4 посещения в час. К основным долгосрочным планируемым показателям работы участкового врача-терапевта относятся выполнение плана посещений, охват населения профилактическими осмотрами, диспансерным наблюдением, вакцинацией, а также снижение смертности и инвалидности.
Ведение больных острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ)
ОРЗ — группа преимущественно острых респираторно-вирусных инфекций. Возбудителями ОРЗ являются вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальной инфекции, риновирусы, коронавирусы, а также бактериальная инфекция. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Клинические проявления ОРЗ зависят от возбудителя. Для гриппа характерны острое начало, высокая температура, интоксикация, головная боль. Парагрипп проявляется ринофаринголарингитом. Аденовирусная инфекция характеризуется фарингитом и тонзиллитом. Респираторно-синцитиальная инфекция вызывает бронхиолит и пневмонию. Риновирусная инфекция проявляется ринитом. Лечение ОРЗ включает этиотропную (противовирусные препараты) и симптоматическую терапию. Профилактика включает вакцинацию и общеукрепляющие мероприятия.
Ведение больных пневмонией
Пневмония — острое инфекционное заболевание легких. Возбудителями являются S. pneumoniae, M. pneumoniae, С. pneumoniae, H. influenzae, Legionella spp., S. aureus. Клинические проявления зависят от возбудителя и тяжести течения. Диагностика включает сбор анамнеза, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования. Лечение включает антибактериальную терапию, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. Профилактика включает вакцинацию.
Ведение больных бронхиальной астмой
Бронхиальная астма — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, проявляющееся их гиперреактивностью и бронхиальной обструкцией. ФР развития БА включают генетическую предрасположенность, атопию, аллергены, курение, респираторные инфекции. Диагностика включает оценку симптомов, спирометрию, провокационные тесты. Лечение включает элиминацию триггеров, базисную терапию (ингаляционные кортикостероиды, бронходилататоры длительного действия), купирование приступов (ингаляционные β-2-агонисты короткого действия). Профилактика включает вакцинацию и обучение пациентов.
Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ)
ХОБЛ — хроническое заболевание, характеризующееся персистирующей обструкцией дыхательных путей. Основной ФР — курение. Диагностика включает спирометрию. Лечение включает бронходилататоры, ингаляционные кортикостероиды, кислородотерапию, реабилитацию. Профилактика включает отказ от курения.
Ведение больных гипертонической болезнью
Гипертоническая болезнь — хроническое заболевание, основным проявлением которого является артериальная гипертония. ФР включают возраст, курение, дислипидемию, СД. Лечение включает немедикаментозные методы и антигипертензивные препараты. Профилактика включает изменение образа жизни.
Ведение больных со стабильной стенокардией
Стабильная стенокардия — клинический синдром, характеризующийся болью в груди, провоцируемой физической нагрузкой. Лечение включает модификацию ФР, антиангинальные препараты (β-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция), антиагреганты. Профилактика включает изменение образа жизни.
Ведение больных острым инфарктом миокарда
Острый инфаркт миокарда — ишемический некроз участка сердечной мышцы. Диагностика включает ЭКГ, биохимические маркеры. Лечение включает тромболитическую терапию, антиагреганты, β-блокаторы. Профилактика включает раннюю диагностику и лечение.
Ведение больных фибрилляцией предсердий
Фибрилляция предсердий — наджелудочковая тахиаритмия. Лечение включает контроль частоты сердечных сокращений, профилактику тромбоэмболических осложнений, кардиоверсию.
Ведение больных функциональной диспепсией
Функциональная диспепсия — комплекс расстройств, включающих боли и чувство жжения в подложечной области, чувство переполнения в эпигастрии после еды, раннее насыщение. Лечение включает диету, прокинетики, антациды, ингибиторы протонного насоса.
Профилактика заболеваний
Профилактика заболеваний на территориальном врачебном участке включает раннюю диагностику, выявление факторов риска и их коррекцию, вакцинацию, обучение пациентов.
ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ Т.Т. Карманова, И.Е. Бабушкин, В.Г. Лычев УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА Рекомендовано Координационным советом по области образования «Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебно-методического пособия для высшего образования по специальности 31.05.01 «Лечебное дело» по дисциплине «Поликлиническая терапия» Москва 202ИНФРА-М
УДК 615(075.8) ББК 51.1я73 К24 Карманова Т.Т. К24 Поликлиническая терапия : учебно-методическое пособие для са мостоятельной работы студентов 6 курса лечебного факультета / Т.Т. Карманова, И.Е. Бабушкин, В.Г. Лычев. — Москва : ФОРУМ : ИНФРА-М, 2024. — 628 с. — (Высшее образование: Специалитет). ISBN 978-5-00091-445-8 (ФОРУМ) ISBN 978-5-16-012882-5 (ИНФРА-М, print) ISBN 978-5-16-101562-9 (ИНФРА-М, online) В учебном пособии представлены базовые алгоритмы формирования умений и навыков компетентности врача-терапевта в системе первичной медико-санитарной помощи по диагностике, лечению, диспансерному наблюдению, экспертизе трудоспособности, реабилитации и профилактике пациентов с наиболее распространенными заболеваниями органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыделения, крови, опорнодвигательного аппарата, психосоматическими расстройствами. Содержание пособия соответствует требованиям Федерального государ ственного образовательного стандарта высшего образования последнего поколения по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело». Предназначено для студентов медицинских университетов. УДК 615(075.8) ББК 51.1я73 Р е ц е н з е н т ы: Мартынов А.И. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный дея тель науки Российской Федерации, заслуженный врач РСФСР, академик РАН; Верткин А.Л. — доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета, заслуженный деятель науки Российской Федерации ISBN 978-5-00091-445-8 (ФОРУМ) ISBN 978-5-16-012882-5 (ИНФРА-М, print) ISBN 978-5-16-101562-9 (ИНФРА-М, online) © Карманова Т.Т., Бабушкин И.Е., Лычев В.Г., 2017 © ФОРУМ, 2017 Издание публикуется в авторской редакции
Оглавление Список сокращений ......................................................................................................................... 4 Введение ............................................................................................................................................... 6 Тема 1. Первичная медико-санитарная помощь ............................................................... 9 Тема 2. Планирование ведения пациентов ........................................................................22 Тема 3. Ведение больных острыми респираторными заболеваниями .................35 Тема 4. Ведение больных пневмонией .................................................................................65 Тема 5. Ведение больных бронхиальной астмой ............................................................95 Тема 6. Ведение больных хронической обструктивной болезнью легких ................................................................................................................................................. 138 Тема 7. Ведение больных гипертонической болезнью ............................................. 178 Тема 8. Ведение больных стабильной стенокардией ................................................. 215 Тема 9. Ведение больных острым инфарктом миокарда ......................................... 250 Тема 10. Ведение больных фибрилляцией предсердий ........................................... 279 Тема 11. Ведение больных хронической сердечной недостаточностью.......... 299 Тема 12. Ведение больных функциональной диспепсией ....................................... 332 Тема 13. Ведение больных хроническим гастритом ................................................... 349 Тема 14. Ведение больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки ............................................................................................... 370 Тема 15. Ведение больных гастроэзофагальной рефлюксной болезнью .......................................................................................................................................... 399 Тема 16. Ведение больных хроническим панкреатитом .......................................... 418 Тема 17. Ведение больных хроническим гепатитом ................................................... 442 Тема 18. Ведение больных железодефицитной анемией ......................................... 464 Тема 19. Ведение больных ревматоидным артритом ................................................ 482 Тема 20. Ведение больных остеоартрозом, подагрой ............................................... 511 Тема 21. Ведение пациентов с психосоматическими расстройствами ............. 537 Тема 22. Итоговое зачетное занятие .................................................................................. 575 Ответы на тестовые задания .................................................................................................. 576 Литература ...................................................................................................................................... 578 Приложение 1. Паспорт компетенций дисциплины ................................................... 584 Приложение 2. Карты компетенций ................................................................................... 595 Авторский коллектив ................................................................................................................. 627
Список сокращений АД — артериальное давление АлАТ — аланинаминотрансфераза АсАТ БА — — аспартатаминотрансфераза бронхиальная астма ГБ — гипертоническая болезнь ГЭРБ — гастроэзофагальная рефлюксная болезнь ЖДА — железодефицитная анемия ИАПФ — ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБС — ишемическая болезнь сердца ИМ — инфаркт миокарда ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ЛФК — лечебная физическая культура МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и причин смерти 10-го пересмотра МСЭ — медико-социальная экспертиза ОДД — ориентировочная дневная доза ОА — остеоартроз ОК — общекультурная компетенция ОРВИ — острые респираторно-вирусные инфекции ОРЗ ОФВ1 — — острые респираторные заболевания объем форсированного выдоха в 1-ю сек ПК — профессиональная компетенция ПМСП — первичная медико-санитарная помощь ПСВ РА СД — — — пиковая скорость выдоха ревматоидный артрит сахарный диабет ФВД — функция внешнего дыхания ФГОС — Федеральный государственный образовательный стандарт ФД — функциональная диспепсия
ФР — фактор риска ХБ — хронический бронхит ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких ХГ — хронический гепатит ХП — хронический панкреатит ХСН — хроническая сердечная недостаточность ЧСС — частота сердечных сокращений ЭКГ — электрокардиограмма ЭКД — эквивалентная курсовая доза ЯБ — язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки
Введение Целью обучения дисциплине «Поликлиническая терапия» студентов 6 курса лечебного факультета медицинского университета является формирование у обучающихся общекультурной компетенции (ОК 1), общепрофессиональных компетенций (ОПК 4, 6), профессиональных компетенций медицинской (ПК 1, 2, 6, 7, 9, 10, 14, 16), организационно-управленческой компетенции (ПК 17), обобщенных трудовых функций (А) и трудовых функций (А/01.7, А/02.7, А/03.7, А/04.7, А/05.7, А/06.7) деятельности врача-терапевта в системе первичной медико-санитарной помощи. Задачами обучения являются обретение обучающимися знаний, умений и навыков, формирующих компетенции ОК 1, ОПК 4, 6, ПК 1, 2, 6, 7, 9, 10, 14, 16, 17, обобщенных трудовых функций (А) и трудовых функций (А/01.7, А/02.7, А/03.7, А/04.7, А/05.7, А/06.7) врача-терапевта (участкового врача-терапевта городской поликлиники, врача общей практики, врача-терапевта цехового врачебного участка, сельской амбулатории, участковой больницы, кабинета общей врачебной практики (семейного врача), кабинета неотложной медицинской помощи, центра общей врачебной практики (семейной медицины), центра и отделения (кабинета) медицинской профилактики, центра здоровья, врачебного здравпункта оказания медицинской помощи пациентам врачебного участка). Учебный процесс по поликлинической терапии состоит из лекций, семинаров и ведения пациентов на врачебном участке. Достижение цели и выполнение задач осуществляется после теоретической подготовки в процессе самостоятельной работы студентов на практических занятиях под контролем преподавателя и лечащего врача. Студенты проводят амбулаторный прием пациентов, выполняют вызовы на дом, ведут медицинскую документацию, решают вопросы экспертизы трудоспособности, диспансеризации, профилактики и др. В процессе самостоятельной работы каждого студента присутствует обучающий элемент: обсуждение с преподавателем и лечащим врачом обоснованности принимаемых решений, необходимых для достижения поставленных целей по ведению пациентов. Оценка умений и навыков, формирующих компетентность врача-терапевта в системе ПМСП у студентов, осуществляется по рейтинговой системе модульного обучения по уровням «уметь»
и «владеть» в форме текущего контроля и компьютерного тестирования в баллах. Дисциплинарный модуль «Поликлиническая терапия» (макс. суммарная оценка модуля — 100 баллов). 1. Текущий контроль умений и навыков, формирующих компетентность врача, проводится на 22 тематических занятиях — 44 балла. Текущий рейтинг измеряется в баллах от 0 до 2: «0 баллов» — студент отсутствовал на занятии либо присутствовал, но не показал умений и навыков, формирующих компетентность врача-терапевта, не проявлял инициативы, общая оценка «неудовлетворительно»; «1 балл» — студент проявлял инициативу, показал удовлетворительные умения и навыки, формирующие компетентность врачатерапевта, общая оценка «удовлетворительно»; «1,5 балла» — студент проявлял инициативу, показал хорошие умения и навыки, формирующие компетентность врача-терапевта, общая оценка «хорошо»; «2 балла» — студент проявлял большую инициативу в ходе занятия, показал отличные умения и навыки, формирующие компетентность врача-терапевта, общая оценка «отлично». 2. Рубежный контроль: написание и защита учебной карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. 025/у), макс. сумма — 16 баллов, по разделам: • первичная профилактика — выявление и описание в учебной карте пациента факторов риска, проведение их коррекции — 4 балла; • вторичная профилактика — проведение ежегодного планового обследования и предупредительного лечения с использованием фармакотерапии и нелекарственных методов — 4 балла; • экспертиза трудоспособности — полнота развернутого клинического диагноза, обоснование временной или стойкой утраты трудоспособности — 4 балла; • правильность оформления учебной медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. « 025/у): титульный лист, лист уточненных диагнозов, лист ежегодных профилактических осмотров, записи амбулаторных приемов и диспансерных осмотров, ежегодный план ведения больного; талона пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. № 025-1/у); контрольной карты диспансерного наблюдения (ф. № 030/у) — 4 балла.
3. Итоговое компьютерное тестирование — макс. оценка 20 баллов. 4. Итоговое зачетное занятие по дисциплине — собеседование по ситуационным задачам, учебной медицинской карте пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. № 025/у), оформлению медицинской документации, выставление рейтинговой оценки — макс. оценка 20 баллов. Правильные ответы на вопросы суммируются с предыдущим рейтингом. Если студент до этапа компьютерного тестирования набрал 60 баллов, то он может претендовать на зачет с оценкой «отлично» без сдачи компьютерного тестирования («автомат»). Практические навыки, оцениваемые на каждом занятии, написание и защита медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (ф. № 025/у), являются обязательными элементами учебной программы дисциплины. План проведения каждого занятия имеет следующую структуру и хронологическую карту. 1. Начало занятия. Входной контроль знаний с анализом внеаудиторной работы студента на платформе «Moodle» 9.00–9.30 2. Работа помощником врача общей практики (участкового врача-терапевта) с пациентами терапевтического участка 9.30–12.00 3. Лекция/семинар по теме 12.00–13.30 4. Контрольные вопросы (тестирование компьютерное). План работы на следующее занятие (домашнее задание) 13.30–14.45 В плане каждого занятия имеется перечень компетенций, необходимых для усвоения умений и навыков оказания ПМСП пациентам, с указанием технологий формирования и форм оценочных средств. Содержание пособия соответствует требованиям ФГОС ВО по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело». Предназначено для студентов медицинских университетов. Авторы будут признательны за все замечания и рекомендации, которые улучшат данное издание.
Тема 1. ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ Контрольные вопросы: 1. Первичная медико-санитарная помощь. 2. Врач-терапевт в системе первичной медико-санитарной помощи. Актуальность темы. Первичная медико-санитарная помощь — это: • оказание первой доврачебной, врачебной и неотложной медицинской помощи больным с острыми заболеваниями, травмами, отравлениями и другими неотложными состояниями; • проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, выявление ФР, ранних и скрытых форм заболеваний, социально-значимых болезней; • диагностика и лечение заболеваний внутренних органов и состояний; • восстановительное лечение; • клинико-экспертная деятельность по оценке качества и эффективности лечебных и диагностических мероприятий, экспертизе временной нетрудоспособности; • диспансерное наблюдение больных и отдельных категорий граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг; • организация дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан; • установление медицинских показаний и направление в организации государственной системы здравоохранения для получения специализированных видов медицинской помощи; • установление медицинских показаний для санаторно-курортного лечения; • медицинское обслуживание обучающихся, воспитанников образовательных учреждений общего и коррекционного типов; • проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, вакцинопрофилактики; • осуществление санитарно-гигиенического образования и формирования навыков здорового образа жизни; • проведение врачебных консультаций по профориентации. Численность врачебного, среднего и младшего персонала в амбулаторно-поликлинических организациях ПМСП определяется
соотношением 1:2,2:0,9, для амбулаторно-поликлинических подразделений организаций, расположенных в городах и поселках с численностью населения менее 25 тыс. человек, это соотношение составляет 1: (3,5–5,0): (1,5–2,0) в зависимости от характера расселения. Виды первичной медико-санитарной помощи. 1. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь. Оказывается фельдшерами, акушерами, другими медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, отделений (кабинетов) медицинской профилактики, центров здоровья. 2. Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Оказывается врачами общей практики, врачами-терапевтами участковыми, врачами врачебных амбулаторий, здравпунктов, поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, офисов врачей общей практики (семейных врачей), центров здоровья и отделений (кабинетов) медицинской профилактики. 3. Первичная специализированная медико-санитарная помощь. Организуется в соответствии с потребностями населения в ее оказании, с учетом заболеваемости, смертности, поло-возрастного состава населения, его плотности, а также иных показателей, характеризующих здоровье населения. Оказывается врачами-специалистами разного профиля поликлиник, поликлинических подразделений медицинских организаций, в том числе оказывающих специализированную высокотехнологичную медицинскую помощь по направлению медицинских работников, оказывающих ПМСП, а также при самостоятельном обращении пациентов в медицинскую организацию. Обслуживание населения на участках (фельдшерский, терапевтический, врача общей практики, комплексный (формируется из населения медицинской организации с недостаточной численностью прикрепленного населения или населения, обслуживаемого врачом-терапевтом врачебной амбулатории, фельдшерско-акушерскими пунктами, фельдшерскими здравпунктами), акушерский, приписной) в настоящее время осуществляется: • фельдшером фельдшерского здравпункта, ФАП; • врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковым цехового врачебного участка, медицинской сестрой участковой; • врачом общей практики, помощником врача общей практики, медицинской сестрой врача общей практики.