Эндоскопические технологии в лечении больных слюнокаменной болезнью

Федеральное государственное бюджетное учреждение «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Институт усовершенствования врачей
Федерального государственного бюджетного учреждения «Национальный медико-хирургический центр им. Н. И. Пирогова» Министерства Здравоохранения Российской Федерации



Епифанов С.А., Золотухин С.Ю.


УЧЕБНО-МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ


            ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ
            В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ СЛЮНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ










Москва - 2024



�ДК 613.31
ББК 56.6
   Е67

Рекомендовано кпечати решениемучебно-методического совета № 1 от 10.03.2022 г.
Института усовершенствования врачей ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.

АВТОРЫ:
Епифанов Сергей Александрович - доктор медицинских наук, доцент, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ИУВ ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, e-mail:epiphanoff@gmail.com

Золотухин Сергей Юрьевич - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры челюстно-лицевой хирургии и стоматологии
ИУВ ФБГУ «НМХЦ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, e-mail:zolotukhinsu@mail.ru

РЕЦЕНЗЕНТЫ:
Сипкин Александр Михайлович, Sipkin Alexander Mikhailovich - доктор медицинских наук, заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии и госпитальной хирургической стоматологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. Владимирского, Москва;
https://orcid.org/0000-0001-8287-741X

МубараковаЛариса Нурвахитовна, Mubarakova Larisa Nurvakhitovna -доктормедицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии ФГБОУ «Казанский государственный медицинский университет», Казань;
https://orcid.org/0000-0001-7327-5847

            Епифанов С.А., Золотухин С.Ю.
Е67         Эндоскопические технологии в лечении больных слюнокаменной болезнью: учебнометодическое пособие» / С.А. Епифанов, С.Ю. Золотухин. - 2-е изд., стереотип. - М.: Издательство "Научный консультант", 2024. - 30 с.
            ISBN 978-5-907477-51-3

    Учебно-методическое пособие для практических занятий и самостоятельной работы врачей-ординаторов по специальностям «Стоматология хирургическая» и «Челюстно-лицевая хирургия» составлено в соответствии с рабочими программами дисциплин для проведения текущего контроля успеваемости , охватывает модуль «Эндоскопические технологии в лечении больных слюнокаменной болезнью» с учётом требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего образования по специальностям.

ISBN 978-5-907477-51-3                                   © НМХЦ им. Н.И.Пирогова, 2022
                                                   © Епифанов С.А., Золотухин С.Ю., 2022 © Оформление. Издательство "Научный консультант", 2022



           Содержание



   Введение....................................................4

   Методы контактного дробления слюнных камней................10

   Основные практические рекомендации.........................21

   Тестовые задания...........................................22

   Эталоны ответов............................................27

   Список рекомендуемой литературы............................28


3



           Введение.


   Слюнокаменная болезнь (СКБ) является основной причиной развития хронических воспалительных процессов в крупных слюнных железах (СЖ) и составляет более 70% наблюдений. Поднижнечелюстные слюнные железы (ПЧСЖ) поражаются в 90 - 95% случаев, околоушные (ОУСЖ) - в 5 - 8%.
   Известно, что СЖ тесно взаимодействуют с другими органами и системами и играют большую роль в поддержании гомеостаза в организме [Афанасьев В.В., 1995; Абдусаламов М.Р., 2006]. Они участвуют в осуществлении функций многих систем организма: эндокринной, защитной, пищеварительной, выделительной и др.
   Рижинашвили Р.С. ещё в 1967 г. в эксперименте показал, что после удаления даже одной ПЧСЖ общий объем выделяемой слюны не компенсируется за счет остальных. В дальнейшем Афанасьев В.В. и соавт. в 2011 г. выявили достоверное развитие в срок до 5 лет заболеваний желудочно-кишечного тракта у больных после удаления ПЧСЖ. СЖ так же тесно взаимодействуют с другими железами организма: поджелудочной, щитовидной, половыми, самостоятельно синтезируя гормоны и ферменты .
   Впервые известковые отложения в ротовой полости человека, в частности в СЖ, а также способы их удаления описал Oribasius (325-400 гг. н.э.), врач из Пергама.
   В 1765 г. Heister L. впервые описал методику примитивной паротидэктомии. С того времени и до 1990 г. операции по поводу сиалолитиаза, в связи с трудностью интраоперационной навигации положения конкремента, заключались либо в полной или частичной резекции поражённой СЖ, либо в широком рассечении главного выводного протока. Данные хирургические вмешательства ожидаемо приводили к полной или частичной потере функции поражённой СЖ.
   К тому же при проведении сиалодохотомических доступов отмечается образование рубцовых стриктур выводных протоков в 39 - 44 % случаев, что в дальнейшем приводит к затруднению оттока секрета, повторному камнеобразованию, а иногда и необходимости резекции поражённой части железы.
   Вторым, но не менее грозным осложнением при проведении традиционного наружного хирургического доступа к ОУСЖ является повреждение ветвей лицевого нерва, приводящее, как к частичному, так иногда и к полному параличу мимической мускулатуры поражённой стороны лица. По

4



�анным разных авторов признаки послеоперационного пареза лицевого нерва отмечаются в16 — 38% случаев и в большинстве имеют временный характер, купирующийся в течение 6 — 9 месяцев. Но, несмотря на наличие современного оборудования для нейромониторирования хода ветвей лицевого нерва, в 9% случаев явления частичного послеоперационного паралича мимической мускулатуры сохраняются навсегда.
   При удалении ПЧСЖ так же существует риск повреждения крупных нервов. Chang YN в 2013 г. в ходе анализа случаев экстирпации ПЧСЖ у пациентов с сиалолитиазом отмечал риск (7% случаев) повреждения краевой ветви лицевого нерва и 3% - риск повреждения язычного нерва.
   Также к осложнениям наружных хирургических доступов к СЖ относят: синдром Фрея (1 — 2%); появление парестезии в области ушной раковины и кожи в околоушной области в связи с интраоперационной травмой большого ушного нерва (7 — 10%); образование мукоцеле и патологических слюнных свищей (2 — 3%).
   При проведении выбора хирургического лечения необходимо помнить, что хирургические черескожные доступы выполняются в эстетически значимых зонах лица, что даже при использовании современных подходов пластической хирургии вызывают появление послеоперационных рубцовых изменений кожи, зачастую сильно беспокоящих пациента.
   Таким образом, учитывая важность СЖ для организма и наличие риска послеоперационных осложнений, в настоящее время актуальной является проблема совершенствования органосохраняющих хирургических методов лечения СКБ.
   Уже в 50-х годах прошлого века Hopkins Н. разработал основы ригидной линзовой системы, являющейся до сих пор базовой для современных эндоскопов. Но, несмотря на активное использование эндоскопических методик в других областях медицины, в течение длительного времени их применение в лечении больных сиалолитиазом было затруднено, в связи с малыми размерами протокового русла. При этом основными методами лечения оставались радикальные хирургические вмешательства.
   В 1990 г. Konigsberger и Gundlach впервые применили эндоскоп в сочетании с интракорпоральным литотриптером для фрагментации камней в СЖ. В 1991 г. Katz использовал гибкий сиалоэндоскоп диаметром 0,8 мм для диагностики и извлечения камней с помощью корзины.
   Активным разработчиком и пропагандистом этого направления стал Nahlieli О. В серии публикаций он представил методику диагностической

5



� лечебной сиалоскопии, сформулировал показания к ней. По его мнению, основанному на 5-летнем опыте (154 сиалоскопии), использование эндоскопической техники особенно ценно при сиалолитиазах и воспалительных заболеваниях СЖ. Перспективность и эффективность сиалоскопии в дальнейшем были подтверждены и в работах других авторов [17; 30; 50; 105; 151]. Вероятность удаления конкремента из поражённой СЖ достигала87%[17; 30; 108; 119].
   Основой метода Nahlieli О. выделил проведение рабочего тела сиалоэндоскопа через устье выводного протока СЖ к конкременту с возможностью его фиксации и дробления. Он подразделял сиалоскопы на диагностические и хирургические (рабочие). Также был разработан и представлен им специализированный инструментарий, используемый практически в неизменённом состоянии до последнего времени [30].

  а             б          вг
Рисунок 1. Диагностическая сиалоскопия: а - норма; б - травма слизистой оболочки протока; в - внутрипротоковый полип; г - слюнной камень в протоке

  Диагностический сиалоскоп имеет небольшую относительно протокового русла ширину рабочего тела - 0,9 мм, что позволяет использовать его даже при наличии умеренно выраженных стриктур [29; 30; 94; 95]. Этот инструмент при диагностике сиалолитиаза позволяет получить уникальную информацию о сиалолите: его точную локализацию, приблизительные размеры, а также оценить состояние протокового русла: выявить стриктуры, травмы слизистой оболочки, новообразования (Рисунок 1). Данная информация может стать основной в определении тактики дальнейшего лечения. Но, несмотря на все достоинства диагностической сиалоскопии, она не может полностью заменить традиционные диагностические манипуляции и зачастую должна быть использована с ними в комплексе.


6



  Ряд авторов рекомендует применение сиалоэндоскопии только в условиях эндотрахеального наркоза, отдавая предпочтение местной анестезии лишь в случае диагностических исследований. Но в настоящее время в литературе встречается и противоположное мнение. Так, Балин В.Н. в 2017 г. описывает положительный клинический опыт комбинированного хирургического лечения 317 пациентов с сиалолитиазом с использованием сиалоэндоскопии в условиях местной анестезии. Согласно его рекомендациям эндотрахеальный наркоз требуется лишь у пациентов, которым планируется проведение комбинированного лечения с использованием наружных доступов к СЖ, у больных с выраженным рвотным рефлексом, а также у детей.
   Методики использования хирургических сиалоскопов для удаления конкрементов из протоков СЖ были впервые описаны еще на рубеже веков. Основными факторами, влияющими, по мнению авторов, на выбор тактики удаления конкремента, являлись его размеры и локализация в протоке.
   Первую методику они предлагали использовать при наличии конкрементов небольшого размера (до 2 мм), не фиксированных, а подвижных вдоль протока. При этом способе проводился захват камня «корзиной» или внутрипротоковыми щипцами с последующим его извлечением через заранее разбужированное устье без хирургического доступа.
   ZenkJ. в 1994 г. при исследовании средних диаметров протоков крупных СЖ отмечал, что средний диаметр протоков Стенона и Уортона в четырех разных точках вдоль их длины находился в диапазоне от 1,4 мм до 0,5 мм. При этом минимальный диаметр локализовался в области устья протоков. Zenk J. утверждал, что в диагностических и терапевтических целях эндоскопы, баллонные катетеры и корзины для извлечения камней, вероятно, должны, несмотря на растяжимость протока, максимально соответствовать физиологической ширине протока. Диаметр 1,2 мм должен быть ориентирован как верхний предел для этих инструментов. Так же он отмечал, что максимальный диаметр конкремента или его фрагмента после дробления должен не превышать 1,2 мм при выполнении их эвакуации корзиной без дополнительного хирургического пособия.
   Описанная выше методика является наиболее щадящей и миниинвазив-ной, но, к сожалению, такие идеальные условия встречаются относительно редко, около 23 - 29% всех случаев сиалолитиаза.

7



  В связи с этим перед хирургами встал вопрос о проведении сиалоскопии в комбинации с различными хирургическими доступами.
   Так, при поражении ОУСЖ с выявлением крупного (более 2 мм) конкремента в дистальной части Стенонова протока за передним краем жевательной мышцы Foletti J. в 2011 г. предложил после проведения сиалоскопии и обнаружения камня проводить его фиксацию корзиной с выполнением последующего полулунного разреза слизистой оболочки на 5 мм кпереди от папиллы. Далее сосудистым зажимом проводится выделение главного выводного протока, ориентируясь по рабочему телу корзины до уровня нахождения конкремента. Проводится продольная сиалодо-хотомия 3-4 мм с последующим удалением конкремента и проведением стентирования главного выводного протока поражённой СЖ. На область сиалодохотомического доступа накладываются отдельные узловые швы 5.0 Monocryl или Ethicon. Рана слизистой оболочки щеки ушивается отдельными узловыми швами 4.0 Vicryl.
   При наличии ограниченной рубцовой стриктуры в области устья главного выводного протока СЖ, препятствующей проведению сиалоскопии, удаление конкремента проводят по методу Marchal F. Суть метода заключается в проведении циркулярного разреза слизистой оболочки вокруг папиллы, отступя от неё не менее 5 мм. Папилла прошивается 4.0 Vicryl и берётся на держалку. В проток вводится, если это позволяет степень сужения устья, проводник. Проводится выделение протока ниже уровня стриктуры с отсечением стенозированного участка. Далее по проводнику выполняется сиалоскопия через культю протока с определением расположения конкремента и проведением его фиксации корзиной. Конкремент удаляется из протока. Культя протока фиксируется к краям раны слизистой оболочки щеки отдельными узловыми швами. Проводится стентирование протока на срок 7-10 суток.
   Данная методика, к сожалению, могла приводить к повторному формированию рубцовой стриктуры главного выводного протока. Для снижения частоты данного осложнения Афанасьев А.А. в 1997г. предложил в области слизистой оболочки щеки проводить полуовальный не сходящийся разрез, отступя на 0,5-1,0 см кпереди и вверх от устья околоушного протока с выделением околоушного протока от окружающих тканей за пределы щечной мышцы. Далее выкраивается в расширенной части околоушного протока языкообразный лоскут основанием вниз и кпереди, опрокидывается эпителиальной выстилкой кпереди и выводится в рану на

8



�еке с фиксацией к слизистой оболочке щеки. Оставшуюся часть раневой поверхности протока подшивают к слизистой оболочке щеки и в сформированное отверстие вводят катетер на 3-4 недели.
   При нахождении конкремента проксимальнее переднего края жевательной мышцы ряд авторов рекомендуют сиалоскопию с наружными хирургическими доступами. При данной методике выполняется сиалоскопия с определением точной локализация камня и с попыткой фиксации его корзиной. Далее проводится хирургический доступ к ОУСЖ либо по Ковтуновичу, либо непосредственнонад конкрементом при наличии выраженных кожных складок, способствующих в дальнейшем лучшей косметической реабилитации пациента. После этого проводится выделение участка выводного протока, в котором находится конкремент. Для навигации положения камня в протоковой системе Балин В.Н в 2017г. предложил использовать метод диафаноскопии светом от сиалоскопа, установленного непосредственно перед конкрементом. Далее выполняется продольная сиалодохотомия 3-4 мм с удалением СК. Для снижения риска интраоперационной травмы ветвей лицевого нерва данные этапы операции рекомендовано проводить в условиях интраоперационного нейромониторирования. Сиалодохотомическая рана ушивается отдельными узловыми швами с эндоскопическим контролем проходимости протока и установкой стента на7-10 суток.
   При нахождении конкремента в проксимальных отделах ПЧСЖ железы рекомендуется проведение комбинированного хирургического лечения. Вначале проводится сиалоскопия с попыткой фиксации конкремента корзиной. В дальнейшем, ориентируясь по рабочей части эндоскопа и корзины, как по проводнику, проводится рассечение слизистой оболочки в дистальной части подъязычного валика в проекции нахождения конкремента. Производится выделение выводного протока с конкрементом с последующей продольной сиалодохотомией 3-4 мм и экстракцией камня. Сиалодохотомическая рана либо ушивается отдельными узловыми швами с установкой стента, либо проводится пластика протока с формированием дополнительного физиологического свища по методу Ластовка А.С. Рана ушивается отдельными узловыми швами, дренируется выпускником в течение суток.
   Описанные комбинированные методики позволяют удалить СК у более чем 94% пациентов, за исключением тех случаев, когда конкремент локализуется во внутрижелезистых отделах протокового русла, что не позволяет обнаружить его при сиалоскопии.

9



  В дополнение к перечисленным способам удаления конкремента группой авторов была предложена и внедрена в повседневную практику методика дистанционной ударноволновой литотрипсии.
   Сущность данного метода заключается в том, что ударные волны, создаваемые электромагнитной катушкой генератора в жидкой среде, распространяясь во все стороны, отражаются от элипсовидного металлического отражателя и собираются в виде фокального пятна на его противоположной стороне. Наибольшее давление создается в центре фокального пятна, по мере удаления от которого, давление в области воздействия ударных волн снижается.
   Использование данного метода рекомендовано при размерах конкремента от 2 до 10 мм, при этом навигация точного расположения сиалолита остаётся сложной технической задачей. Сложностью использования данной технологии является необходимость проведения многократных сеансов (10 - 11) для достижения желаемого результата. При этом фрагменты конкрементов в большинстве случаев остаются крупнее диаметра протоков, что затрудняет последующую их эвакуацию и вынуждает дополнительно использовать хирургические доступы (65 - 80% случаев). В противном случае достигается лишь стойкая ремиссия слюнной колики.


            Методы контактного дробления слюнных камней.


   Появление сиалоэндоскопов дало возможность оперирующим хирургам не только визуализировать и фиксировать камень, но и разработать методики по его механическому дроблению непосредственно в протоковом русле.
   СК имеют, как правило, неоднородное строение: плотное центральное ядро, окруженное несколькими слоями более мягкого органического и неорганического материала. При этом многие авторы при проведении диагностики сиалолитиаза проводили рентгенологические исследования и отмечали, что конкременты могут значительно различаться по своей рентгенологической плотности (Рисунок 2).
   Выявлена прямая взаимосвязь в эффективности контактного дробления сиалолитов от их рентгенологической плотности. Для оптимизации планирования хирургического лечения проведено разделение конкрементов на три основные группы в зависимости от их рентгенологической плотности по шкале Хаунсфилда, определяемой при предоперационном обследо

10



�ании по данным компьютерной томографии (таблица 1). Проведённые исследования Nahlieli О. и Marshal. F. показали, что тактика эндоскопического лечения пациентов с сиалолитиазом напрямую зависит от размеров конкремента.

Рисунок 2. Пример различной рентгенологической плотности СК по шкале Хаунсфилда.

   Так при выявлении СК менее 2 мм, в большинстве случаев возможны его захват корзиной и удаление через заранее разбужированный проток без необходимости дробления. При выявлении конкремента от 2 до 7 мм показано проведение контактного дробления. Проведение контактного дробления СК размерами более 7 мм затруднительно так, как значительно повышается вероятность интраоперационных осложнений. У данных пациентов рекомендовано прибегать к дополнительному хирургическому пособию под навигационной ассистенцией сиалоэндоскопом.
   Первым выполненным методом контактного дробления СК было использование специализированных щипцов (рисунок 3), проводимых к конкременту непосредственно через рабочий канал сиалоскопа. При воздействии щипцами на камень происходит поэтапное удаление мягкого внешнего слоя конкремента, что уменьшает, в конечном счете, размеры основной части конкремента и позволяет в дальнейшем провести его удаление корзиной.


Таблица 1. Группы СК в зависимости от их рентгенологической плотности.

Группа конкрементов Рентгенологическая плотность
                          поХаунсфилду, HU      
     (мягкие)                  <+400            
     (средние)             От +400до+800        
     (плотные)                 >+800            

11