Лекции по нейрохирургии

ЛЕКЦИИ ПО НЕЙРОХИРУРГИИ
Рекомендовано Учебно-методическим объединением
по медицинскому и фармацевтическому
образованию вузов России в качестве учебника для
студентов медицинских вузов
Товарищество научных изданий КМК
Москва 2007

УДК 616
ББК Р53
К85
Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и
фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебника для
студентов медицинских вузов.
Авторский коллектив:
В.В. Крылов, зав. кафедрой нейрохирургии МГМСУ
, член-корр. РАМН,
профессор, С.А. Буров,  доцент, канд. мед. наук, А.А. Гринь,  доцент, канд.
мед. наук, В.Г. Дашьян,  доцент, канд. мед. наук, О.В. Левченко,  ассистент,
канд. мед. наук.
Рецензент:
 зав. кафедрой нейрохирургии Российской медицинской академии последипломного образования, профессор, д.м.н. О.Н. Древаль
В.В. Крылов. Лекции по нейрохирургии. 2007. М.: Т-во научных изданий
КМК. 234 с., ил., вкл.
Представленные лекции охватывают основные разделы по нейрохирургии: черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга, позвоночно-спинальная травма и нетравматические внутричерепные кровоизлияния, а также особенности диагностики в нейрохирургии. Издание предназначено для
студентов старших курсов лечебных факультетов медицинских вузов, а также для молодых врачей и ординаторов, изучающих основы нейрохирургии.
ISBN 978-5-87317-380-8
© В.В. Крылов, 2007
© Т-во научных изданий КМК, 2007

ПРЕДИСЛОВИЕ
Специальность «нейрохирургия» в медицинских вузах РФ ранее
преподавалась в рамках учебных программ по неврологии, травматологии и госпитальной хирургии. Увеличение числа больных с
травмой и заболеваниями центральной нервной системы, появление новых методов диагностики и хирургических методов лечения
послужили новым толчком для бурного развития специальности в
последние 10–15 лет. Востребованность специалистов стала ощущаться почти во всех регионах страны. В отечественной учебной
литературе пособий, посвященных нейрохирургии, пока мало.
Представленные лекции охватывают основные разделы по нейрохирургии: черепно-мозговая травма, опухоли головного мозга,
позвоночно-спинальная травма и нетравматические внутричерепные кровоизлияния, а также особенности диагностики в нейрохирургии. Цикл по нейрохирургии на лечебном факультете МГМСУ
рассчитан на 36 ч, из них 10 ч отведено на лекционный курс и студентам обычно представляется 5 лекций.
Лекции могут быть также полезны молодым врачам, представителям смежных специальностей, и ординаторам, изучающим основы нейрохирургии.

Авторский коллектив
В.В. Крылов — зав. кафедрой нейрохирургии МГМСУ
, член-корр. РАМН,
профессор
С.А. Буров — доцент, канд. мед. наук
А.А. Гринь — доцент, канд. мед. наук
В.Г. Дашьян — доцент, канд. мед. наук
О.В. Левченко — ассистент, канд. мед. наук
4

Принятые сокращения
АВМ — артериовенозная мальформация
АД (АДср) — артериальное давление (среднее)
АСВП — акустические стволовые вызванные потенциалы
ВКИ — вентрикулокраниальный индекс
ВЧД — внутричерепное давление
ВЧТГ — внутричерепная травматическая гематома
ГЭБ — гематоэнцефалический барьер
ДВС — диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДТП — дорожно-транспортное происшествие
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
МРТ — магнитно-резонансная томография
PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови
ОЦК — объем циркулирующей крови
САК — субарахноидальное кровоизлияние (тСАК — травматическое САК)
СМЖ — спинномозговая жидкость
СМП — скорая медицинская помощь
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ТКДГ — транскраниальная допплерография
УЗ — ультразвук
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЦПД — церебральное перфузионное давление
ЧМТ — черепно-мозговая травма
ШКГ — шкала комы Глазко
ЭхоЭС — эхоэнцефалоскопия
ЭЭГ — электроэнцефалография
5

ЛЕКЦИЯ 1
ДИАГНОСТИКА НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ
ПАТОЛОГИИ
Нейрохирургическая патология включает в себя многообразный
спектр заболеваний и травм нервной системы: опухоли головного и
спинного мозга и их оболочек, черепно-мозговая (ЧМТ) и позвоночно-спинномозговая травма, нарушения мозгового кровообращения, водянка головного мозга, болевые синдромы, огнестрельные
ранения черепа и головного мозга. Каждое из перечисленных заболеваний характеризуется определенным набором клинических признаков и синдромов, присущих конкретной патологии, а также группой симптомов, встречающихся практически при каждом заболевании или повреждении нервной системы. Например, при обследовании пациента с нейрохирургической патологией специалист, как
правило, обнаруживает один или несколько из перечисленных симптомов:
изменение уровня сознания и (или) бодрствования;
эпизод утраты сознания;
мнестико-интеллектуальные нарушения;
парезы и расстройства чувствительности, болевые синдромы;
головная боль;
эпилептические припадки;
нарушения функций тазовых органов.
Указанные признаки позволяют лишь установить наличие патологии  головного или спинного мозга, и только знание  специфичных
признаков заболевания, а также использование определенных методов инструментальной диагностики дают возможность поставить
точный диагноз.
Правильная и своевременная диагностика позволяющая выбрать
единственно правильный вид лечения, в том числе хирургического,
тем самым влияет на течение заболевания или травмы. Отличительная особенность большинства нейрохирургических заболева6

ний — их бурное развитие с быстрой декомпенсацией состояния
больного, приводящей к ранней смерти. Поэтому на благоприятный исход заболевания при прочих равных условиях зачастую влияют часы и даже минуты, проходящие от момента развития патологии до ее диагностики и устранения.
Приведем 2 примера, иллюстрирующих особую важность влияния временного  интервала на исход при острой нейрохирургической патологии.
Наблюдение 1. БОЛЬНОЙ А., 16 лет, в сопровождении родителей был
доставлен в выходной день в травмпункт одной из ЦРБ Московской области
после дорожно-транспортного происшествия (упал с мотоцикла, ударившись правой височной областью о бордюрный камень). После падения
больной жалуется на интенсивную головную боль, головокружение, тошноту, светобоязнь, несколько раз споткнулся на левую ногу при подъеме по
лестнице. Врач, осмотревший больного, обнаружил подкожную гематому
в правой височной области, распространяющуюся на правую параорбитальную область, отметил нарушения при выполнении координаторных
проб, а также подволакивание левой ноги при ходьбе. Рентгенографию черепа не выполнили. При осмотре врач обратил внимание на разную величину зрачков у пострадавшего, что было расценено как следствие прямой
травмы правого глаза. Пациенту был поставлен диагноз: сотрясение головного мозга, ушибы мягких тканей головы, контузия правого глазного яблока, растяжение связок в области левого голеностопного сустава.
Пострадавший был отпущен домой с рекомендацией соблюдать охранительный режим и обратиться к неврологу  и окулисту в поликлинику по месту
жительства. Дома пациент принял 2 таблетки баралгина и лег спать. Через 8 ч
сна родители обратили внимание на хриплое дыхание пострадавшего, не могли
его разбудить. На личном транспорте родственники доставили больного в многопрофильный стационар, где в ходе обследования была диагностирована острая эпидуральная гематома в правой теменно-височной области объемом 120
см3. Произведена экстренная операция: удаление гематомы. В течение 1 мес.
после операции пациент находился в коме, ему проводили искусственную
вентиляцию легких (ИВЛ). Послеоперационный период осложнился развитием двусторонней пневмонии. Через 2 мес. после операции пациент умер
при явлениях сепсиса и дыхательной недостаточности на фоне пневмонии.
Наблюдение 2. БОЛЬНОЙ Н., 19 лет, самостоятельно обратился в травмпункт одной из ЦРБ Московской области после ДТП (упал с мотоцикла,
7

ударился головой о камень). Пострадавший находился в сознании, жаловался на головную боль, рвоту, светобоязнь, общую слабость. Врач, осмотревший больного, обратил внимание на разную величину зрачков (расширение зрачка справа), оживление сухожильных рефлексов слева, урежение
частоты сердечных сокращений до 58 в минуту. При эхоэнцефалоскопии
(ЭхоЭС) обнаружено смещение срединных структур мозга влево на 8 мм. У
больного заподозрена острая внутричерепная гематома, и он транспортирован в операционную для наложения поисковых диагностических фрезевых отверстий. При наложении отверстия справа обнаружена острая эпидуральная гематома, которая удалена после проведения трепанации черепа. После операции вся имеющаяся симптоматика регрессировала, и пациент был выписан на 10-е сутки в удовлетворительном состоянии.
Таким образом, незнание основных симптомов внутричерепной
гематомы в 1-м случае (головная боль, анизокория, брадикардия,
контралатеральный гемипарез) привело к значительному затягиванию во времени диагностики и к фатальным последствиям, в то
время как раннее распознавание гематомы во 2-м наблюдении способствовало не только спасению жизни пострадавшего, но и восстановлению прежнего ее качества.
Хирургическая тактика, т.е. определение объема операции и сроков
ее проведения, а также выбор метода вмешательства базируются на
комплексной оценке общей тяжести состояния больного, уровня сознания, наличия очаговой симптоматики и ее выраженности, данных инструментальных методов исследования. Высокая корреляция между тактикой хирургического лечения и риском развития различных функциональных нарушений, а также исходом в нейрохирургии определяет особую важность диагностики патологии головного и спинного мозга.
В нейрохирургии объем диагностических манипуляций определяется исходной тяжестью состояния пациента. Диагностическое
обследование может быть проведено в полном, уменьшенном
или минимальном объеме.
Обследование в полном объеме проводят больным в удовлетворительном или среднетяжелом состоянии, у которых нет нарушений витальных функций и которые не нуждаются в немедленном
оперативном вмешательстве.
Диагностику в уменьшенном объеме проводят больным в тяжелом состоянии, сокращая диагностический поиск до мероприя8

тий, необходимых для уточнения диагноза и определения тактики
лечения.
У больных в крайне тяжелом состоянии, с признаками нарастающего сдавления и дислокации головного мозга, применяют минимальный объем исследований, необходимый для установления
причины сдавления мозга. Как только причина установлена, все исследования прекращают и больного направляют в операционную.
Обследование пациента в полном объеме независимо от профиля госпитализации всегда проводится по определенной схеме и
включает в себя:
сбор жалоб;
изучение анамнеза заболевания;
объективное физикальное обследование;
проведение инструментальных и лабораторных исследований;
определение характера и природы заболевания с формулировкой диагноза.
Сбор жалоб и изучение анамнеза заболевания
Подробный сбор жалоб и  изучение анамнеза заболевания (травмы) у нейрохирургических больных часто позволяют установить
правильный диагноз. При анализе жалоб пациента важно уметь
вычленять так называемые ключевые, характерные для патологии нервной системы, и отделять их от общих жалоб, которые могут встречаться практически при любом заболевании.
В частности, к ключевым следует относить жалобы на нарушение речи по типу афазии, снижение силы мышц в конечностях, нарушения чувствительности.
Анализируя общие жалобы, необходимо уметь устанавливать
связь последних с возможным нарушением функций нервной системы или с другими причинами. Например, дизартрия может быть
непосредственно связана с поражением структур головного мозга
(бульбарный или псевдобульбарный синдромы, мозжечковые нарушения) либо являться причиной экзогенной интоксикации (алкогольной). Головная боль может быть результатом повышения внутри9

черепного давления (ВЧД), субарахноидального кровоизлияния
(САК), раздражения оболочек мозга объемным процессом, а может развиваться вследствие первичных неврологических заболеваний (мигрень, головная боль напряжения и т.д.).
Для дифференциации указанных жалоб большое значение имеет
анамнез заболевания, который может быть собран непосредственно у пациента (если позволяет его состояние) или у сопровождающих больного лиц (родственников, врачей бригады скорой медицинской помощи — СМП и т.д.). Правильно собранный анамнез
позволяет зачастую точно определить истинную тяжесть состояния больного или пострадавшего, а также установить, чем именно
обусловлена эта тяжесть. Например, пострадавший может быть
доставлен бригадой СМП с места ДТП в коматозном состоянии и
признаками нарушения дыхания. Однако при обследовании у больного может быть не выявлено признаков повреждения головного
мозга, а установлено, что исходная тяжесть состояния обусловлена интоксикацией, что и определяет дальнейшее лечение.
Таким образом, детальный сбор анамнеза и жалоб с подробным их
анализом — залог успешной постановки диагноза в нейрохирургии.
Данные объективного физикального
обследования
Физикальное обследование пациента с нейрохирургической патологией предполагает внешнее общесоматическое обследование и неврологический осмотр.
Внешний  общесоматический осмотр
Несмотря на развитие современных инструментальных методов диагностики нейрохирургической патологии, внешнему осмотру больного должно уделяться повышенное внимание, так
как такой осмотр в ряде случаев позволяет не только уточнить
причину тяжелого состояния пациента, но и установить диагноз.
Общесоматический осмотр больного или пострадавшего при10