Частная анестезиология и реаниматология. Пособие для ординаторов

×ÀÑÒÍÀß
ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈß
È ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈß

Ïîñîáèå äëÿ îðäèíàòîðîâ

Ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Å.Ì. Ëåâèòý

Òîâàðèùåñòâî íàó÷íûõ èçäàíèé ÊÌÊ

Ìîñêâà  2008

ÓÄÊ 616-089.5
ÁÁÊ 54.5
×25

×ÀÑÒÍÀß ÀÍÅÑÒÅÇÈÎËÎÃÈß È ÐÅÀÍÈÌÀÒÎËÎÃÈß.
Ïîñîáèå äëÿ îðäèíàòîðîâ. Ïîä ðåäàêöèåé ïðîô. Å.Ì. Ëåâèòý.
Ìîñêâà: Òîâàðèùåñòâî íàó÷íûõ èçäàíèé ÊÌÊ. 2008. 652 ñ.

Ïîñîáèå ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé ñáîðíèê ëåêöèé ïî êóðñó àíåñòåçèîëîãèè è
ðåàíèìàòîëîãèè äëÿ îðäèíàòîðîâ. Îíî ñîñòàâëåíî ïðåïîäàâàòåëÿìè êàôåäðû àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè ÌÃÌÑÓ è âêëþ÷àåò òðè ÷àñòè, êàæäàÿ èç êîòîðûõ èìååò ñâîþ òåìàòèêó.
Ïåðâàÿ ÷àñòü ïîñâÿùåíà îáùèì âîïðîñàì ïàòîëîãèè, èìåþùèì îòíîøåíèå ê ðàçëè÷íûì íîçîëîãè÷åñêèì ôîðìàì. Íåñêîëüêî ëåêöèé â ýòîì ðàçäåëå ñîäåðæàò îïèñàíèå øèðîêî ïðèìåíÿåìûõ â àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè ëå÷åáíûõ ìåòîäèê. Âî âòîðîé ÷àñòè ñîáðàíû  ëåêöèè î âåäåíèè àíåñòåçèè è ïîñëåîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó áîëüíûõ, ñòðàäàþùèõ çàáîëåâàíèÿìè ñâåðõ òîé ïàòîëîãèè, êîòîðàÿ ÿâèëàñü ïîâîäîì äëÿ õèðóðãè÷åñêîãî âìåøàòåëüñòâà.  òðåòüåì ðàçäåëå êíèãè îáðàùåíî âíèìàíèå íà âåäåíèå ïåðèîïåðàöèîííîãî ïåðèîäà ó áîëüíûõ  â ðàçíûõ îáëàñòÿõ õèðóðãèè (ãðóäíîé,
àáäîìèíàëüíîé, â àêóøåðñòâå è äð.).
Äàííîå èçäàíèå ïðèçâàíî ïîìî÷ü îðäèíàòîðàì ïîëó÷èòü «ñòàðòîâîå» ïðåäñòàâëåíèå î âàæíûõ ðàçäåëàõ îáåçáîëèâàíèÿ è ðåàáèëèòàöèè áîëüíûõ, êîòîðûì óäåëåíî íåäîñòàòî÷íîå âíèìàíèå â ó÷åáíèêàõ, óëó÷øèòü óñâîåíèå îðäèíàòîðàìè ëåêöèîííîãî êóðñà è ïîäãîòîâèòü èõ ê áîëåå ýôôåêòèâíîé ðàáîòå ïî ñâîåé ñïåöèàëüíîñòè.

© Ëåâèòý Å.Ì., 2008
© Òîâàðèùåñòâîíàó÷íûõ èçäàíèé
ÊÌÊ, èçäàíèå, 2008
ISBN 978-5-87317-482-9

Ðåöåíçåíòû: Äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð êàôåäðû àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè ÃÎÓ ÂÏÎ ÌÌÀ èì. È.Ì. Ñå÷åíîâà
Î.À. Äîëèíà
äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð, çàâåäóþùèé êàôåäðû àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè ÃÎÓ ÂÏÎ ÐÃÌÓ Ñ.Â. Ñâèðèäîâ

Àâòîð: äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê. ïðîôåññîð êàôåäðû àíåñòåçèîëîãèè è ðåàíèìàòîëîãèè ÌÃÌÑÓ Åâãåíèé Ìîèñååâè÷ Ëåâèòý.

Введение

Учебного пособия для ординаторов, специализирующихся по анестезиологии-реаниматологии, не издавалось. Учебники, рассчитанные
на студентов, не содержат многих разделов специальности, обсуждающихся при постдипломной подготовке. Все это создает учащимся
трудности в поисках соответствующей литературы отечественных и зарубежных авторов. В настоящей работе мы попытались помочь ординаторам получить хотя бы «стартовое» представление о некоторых важных
разделах обезболивания и реабилитации больных, восполняя таким образом дефицит внимания, уделенного этим разделам как в учебниках,
так и в отечественной литературе в целом.
Предлагаемое пособие представляет собой сборник лекций по
курсу «Анестезиология и реаниматология» для ординаторов и состоит
из трех тематических частей.
Первая часть посвящена общим вопросам патологии, имеющим
отношение к различным нозологическим формам. Несколько лекций
в этом разделе содержат описание широко применяемых в анестезиологии и реаниматологии лечебных методик.
Во второй части собраны лекции о ведении анестезии и послеоперационного периода у больных, страдающих заболеваниями сверх
патологии, явившейся поводом для хирургического вмешательства.
В третьем разделе книги обращено внимание на ведение периоперационного периода у больных в разных областях хирургии (грудной,
абдоминальной, в акушерстве и др.).
Обсуждение означенных тем в одном издании дает возможность
не только обеспечить лучшее усвоение ординаторами лекционного
курса, но и пропагандировать концепции кафедры анестезиологии
и реаниматологии МГМСУ.
Данный сборник совершенно не исключает необходимости чтения
ординаторами дополнительной литературы, возможно, с другими позициями авторов. Это позволит ординаторам шире представить проблемы
нашей специальности, даст возможность выбора решений.
Авторы

vved.tex

Раздел I

Гомеостаз и его нарушения

Глава 1

Стресс в хирургии

Все знают, что такое стресс. Знают не только те, кому знать это
положено по долгу службы, знают и граждане, отношения к медицине
не имеющие. Стресс, по мнению большинства этих знатоков, это реакция на любое раздражение, которая не приводит ни к чему хорошему,
так или иначе вредит организму. И поэтому чем меньше стрессов в жизни человека, тем лучше, а если бы удалось обойтись вообще без них,
было бы совсем хорошо.
Верна ли народная молва, годится ли эта «концепция» для практического применения? Эти вопросы и будут предметом обсуждения
в лекции.
Внедрил слово или понятие «стресс» в медицинский и даже в бытовой язык канадский исследователь австрийского происхождения Ганс
Селье. Начиная с 1936 года, он начал публиковать работы своей лаборатории, в которых утверждал, что воздействие любого, достаточно
сильного раздражителя или фактора травматичности, будь то травма,
боль, важное неприятное сообщение и ожидание любых неприятностей
(эмоциональное напряжение), вызывает неспецифическую, однотипную
реакцию организма. Селье различал три стадии стресс-реакции: стадия
тревоги, резистентности и истощения. Во время первой фазы стресса
подготавливаются гормональная и метаболическая системы организма
для «отражения» агрессии. Если агрессия продолжается и защитных

ch-1-1-new.tex

Глава 1. Стресс в хирургии
5

сил организма хватает для борьбы с ней, развивается фаза (или стадия)
резистентности. В случае же, когда организм не может мобилизовать
достаточно энергетических ресурсов для борьбы (при слишком сильном
или длительном воздействии), наступают фаза истощения и неблагоприятный для организма исход.
С современных позиций стресс-реакция состоит в целом каскаде последовательно развивающихся ответов. Симпатические стимулы,
генерируемые корой мозга и сегментарными нейронами, высвобождают катехоламины, создают их повышенную концентрацию в нервных
структурах мозга и в крови. Катехоламины (и другие медиаторы) повышают активность гипоталамуса, что увеличивает продукцию и секрецию
так называемого релизинг-фактора, или кортиколиберина. Последний,
попадая в аденогипофиз, увеличивает продукцию кортикотропина, или
адренокортикотропного гормона (АКТГ). В результате роста в крови
концентрации АКТГ усиливается продукция и секреция кортикостероидов (глюко- и минералокортикоидов) в коре надпочечников. Параллельно с выбросом кортиколиберина гипоталамус увеличивает секрецию вазопрессина, а гипофиз — тиреотропного гормона.
Вся эта нейрогормональная работа приводит к тому, что в крови
и в тканях увеличивается присутствие: кортикостероидов, катехоламинов, тиреоидина, антидиуретического гормона. Главной задачей стрессгормонов является мобилизация энергии (катаболизм) и создание благоприятных «транспортных» условий для перемещения энергетических
ресурсов к местам их использования.
Результаты воздействия на организм этой комбинации гормонов
хорошо известны. Это, прежде всего, активизация гликогенолиза, неоглюкогенеза, липолиза. В связи с резким повышением в крови уровня
глюкозы увеличивается продукция инсулина и внутриклеточное содержание углеводов. Задержка воды способствует увеличению объема
не только интерстициальной и внутриклеточной воды, но и объема
циркулирующей крови (ОЦК). Вся эта метаболическая деятельность
нуждается в транспортном обеспечении. Интенсификация сердечнососудистой системы под влиянием катехоламинов решает эту задачу.
Возникает вопрос, зачем нужна описанная неспецифическая реакция и почему она называется адаптацией или реакцией готовности?
Проще ответить на этот вопрос с позиций эволюции. В течение
тысяч, а может быть, и миллионов лет, организм млекопитающих (этот
процесс начался с более ранних форм развития) вырабатывал наиболее
общую реакцию на множество самых разных агрессивных факторов
окружающей среды. В результате сложился и был многократно проверен комплекс ответов организма, который подготавливал животное
к борьбе за существование и помогал в процессе самой борьбы. Эта об
ch-1-1-new.tex

Раздел I. Гомеостаз и его нарушения

щая гормональная реакция обеспечивала, прежде всего, увеличенный
против состояния покоя энергетический потенциал и возможность доставки энергетических продуктов к месту назначения: мышцам, сердцу, мозгу. Энергия была необходима для борьбы за жизнь в самом
прямом смысле этого слова — для драки или стремительного бега.
Очень важным для успеха дела было сокращение времени мобилизации энергетических ресурсов. Именно поэтому подготовка начиналась
еще до «драки», стимулом к началу этой подготовки и было то, что
мы теперь называем эмоциональным напряжением. Время выигрывалось и за счет выбора и мобилизации носителей энергии: прежде всего
требовалась глюкоза как источник наиболее быстрой мобилизации
энергии, а кроме того, этот материал был годен для снабжения мозга.
Для этого использовалась свободная глюкоза и небольшие запасы гликогена в печени (гликогенолиз). Вторым источником глюкозы были
белки, что и объясняет активный неоглюкогенез под «руководством»
глюкокортикоидов. И лишь в третью очередь происходит мобилизация энергии, заключенной в жире. Это самый богатый источник
энергии, но липолиз и последующий распад жиров до биохимических форм, годных для переработки до аденозинтрифосфата (АТФ)
в цикле трикарбоновых кислот Кребса, требует времени, к тому же
нервные структуры мозга не способны метаболизировать жир. Как уже
сказано, «подвоз» энергетического материала требовал повышенной
транспортной работы и увеличения кислородного снабжения. Увеличение активности сердечно-сосудистой системы (включая и рост ОЦК),
а также активности внешнего дыхания под влиянием катехоламинов
завершало цикл подготовки. Разумеется, в процессе борьбы уровень
метаболизма, а следовательно, и гормональная активность оставались
повышенными. Победителем становился тот, у кого энергосодержащих
запасов было больше, а мобилизация энергии была активнее. В этом
направлении совершенствовалась система адаптации организма животных к внешней агрессии в течение миллионов лет.
У человека стимулом для начала развития адаптационного синдрома чаще всего бывает эмоциональное напряжение, поводом для которого могут послужить текущие и грядущие неприятности, ссоры, неудачи,
а также информация о предстоящих неприятностях, в том числе и о
предстоящей хирургической операции. Стрессорным фактором могут
быть боль, различные травмы и заболевания.
С изложенной простой и рациональной схемой стрессорной реакции, возможно с некоторыми оговорками и дополнениями, согласны
все. В этом виде она существует уже более 50 лет. Вклад в развитие
и внедрение в медицинскую практику этой теории внес не только г.
Селье и его лаборатория, но и многочисленные исследователи всего

ch-1-1-new.tex

Глава 1. Стресс в хирургии
7

мира. На этом можно было бы поставить точку при описании стресса
как неспецифической реакции организма на травмирующие факторы.
Однако сделать этого не удастся, поскольку простая и понятная теория
за многие (особенно последние) годы своего существования обросла
множеством уточнений, область ее применения настолько расширилась, что стрессорной реакцией многие склонны считать практически
все виды патологии. Стресс сравнивают, а иногда и идентифицируют
с другими синдромами. В результате теперь сложно сказать, где начинается и кончается стресс, а где имеет место специфический ответ
на тот или иной вид патологии.
Для убедительности мы приведем лишь некоторые определения
и высказывания последних лет, связанные со стрессом. Но прежде
для сравнения приведем определение стресса, данное самим г. Селье
(публикация 1982 г.):

«Стресс — это совокупность стереотипных, физиологических, запрограммированных, неспецифических реакций организма, которые вызываются любыми сильными, сверхсильными и экстремальными воздействиями
и сопровождаются перестройкой защитных сил организма».

А вот образцы других высказываний и определений:

«Многие заболевания, любые состояния, развивающиеся в результате
ответных реакций и шока можно рассматривать как разновидность или
частный случай стресса».
«Адаптационный синдром в хирургии и анестезиологии можно представить в следующей схеме развития: 1. Покой и здоровье — эустресс.
2. Стресс-норма. 3. Травматический шок. 4. Первичный травматический
коллапс».
«В адаптационно-компенсаторных реакциях стресса заложены основы «полома» регуляторных функций организма и появление клинически
значимых нарушений гомеостаза».
«Во временном отношении операционный стресс может быть разделен на: дооперационный, введение в наркоз, непосредственно операционный, ближайший и отдаленный послеоперационный период».
«Практически все препараты, применяемые в целях анестезиологической защиты, сами по себе вызывают серьезные изменения в регуляции
физиологических функций и ответных реакций организма, которые получили название «стресс-наркотизация»».

При внимательном сравнении приведенных высказываний с «эталонным» по Селье обращает на себя внимание очень вольное обращение авторов с понятием «неспецифичность», а ведь это фундаментальное свойство стресс-реакции. Лишь постольку, поскольку та или иная
реакция неспецифична или специфична, она может быть отнесена или
не отнесена к разряду стрессорной. Отсюда следует, что не может быть

ch-1-1-new.tex

Раздел I. Гомеостаз и его нарушения

стресса операционного или хирургического, может быть стресс по ходу того или иного травматического воздействия, но неспецифичность
гормонального ответа от этого не исчезает и не меняется. Конечно,
недопустимо из тех же соображений выделять стресс дооперационный,
операционный, послеоперационный. То же можно сказать и о «стресснаркотизации».
Вторым возражением или несоответствием с концепцией Селье,
на наш взгляд, нужно считать ожидание заведомо негативного результата от любой стресс-реакции. Во-первых, такая точка зрения сильно противоречит каждодневной практике: каждый человек ежедневно
и неоднократно может испытать влияние стресса (эмоциональное напряжение), однако видимого отрицательного эффекта, как правило,
не наблюдается. Более того, правомочно мнение, согласно которому
стресс необходим для тренировки выносливости человека. Недаром
Селье назвал одну из степеней стрессорной реакции «реакцией тренировки». Но даже в тех случаях, когда увеличение гормональной
активности при стрессе приводит к осложнениям (например, хорошо
всем известны стрессорные язвы на слизистой желудка, которые могут сопровождаться кровотечением), их нельзя квалифицировать как
направленный результат стресса. Скорее такое осложнение следует
расценивать как побочный отрицательный результат в целом очень
важной приспособительной реакции, спасающей жизнь больного. Такова реакция централизации кровообращения при кровопотере, когда
поддержание кровообращения в условиях гиповолемии, спасая жизнь
больного, одновременно вызывает гипоксию, чреватую серьезными нарушениями гомеостаза вплоть до смерти. Тем не менее нельзя говорить
о вредоносности централизации, поскольку, прежде всего, это компенсаторная реакция и только затем, при продолжающемся кровотечении
и отсутствии медицинской помощи, эта реакция, исчерпав свои положительные потенции, приводит к осложнениям.
Однако мы привели различные высказывания о стрессе не затем, чтобы упрекать авторов в ошибочности их трактовок или в их
несоответствии с концепцией Селье. Главная цель цитирования в другом: все эти и другие характеристики стресса, сравнения этой реакции
с другими синдромами приводят к мысли о закономерности этих сравнений и о стремлении авторов обобщить имеющийся клинический
и экспериментальный опыт, определить место каждого из известных
синдромов, найти закономерную связь между ними и, в конечном
счете, определиться с диагностической и лечебной тактикой при различных агрессивных воздействиях на организм человека.
Иначе говоря, самые разнообразные представления о границах
стрессорной реакции, равно как о специфической реакции на всевоз
ch-1-1-new.tex

Глава 1. Стресс в хирургии
9

можные травмирующие факторы, неизбежно приводят к необходимости выявить объективные признаки этих границ. Можно конечно и не
заниматься этими поисками, полагая, что реакции организма неделимы
и что только исследователи определяют эти границы. Но определения
исследователей совсем не обязательно отражают биологические закономерности и могут оказаться формальными.
Не исключая в принципе такой возможности, нельзя согласиться
с ненужностью фрагментации наших знаний и не только из дидактических соображений. Дело в том, что на данном этапе развития
науки только фрагментация позволяет на основе достаточно точного
представления о том или ином синдроме построить надежный диагноз, а следовательно, назначить эффективное лечение. Посиндромное
разделение патологического состояния дает возможность запрограммировать рациональную лечебную тактику, т. е. определить приоритеты
в комплексе лечебных мероприятий, установить последовательность
проведения этих мероприятий в соответствии со степенью их неотложности. Например, при геморрагическом шоке на фоне непременной
стрессорной перестройки гормонального фона, самым неотложным
мероприятием будет восполнение ОЦК, восстановление центральной
и периферической гемодинамики, и лишь затем появляется возможность проводить антистрессорные назначения — обезболивание, восстановление электролитного баланса, седативную терапию и др.
Таким образом, можно обосновать необходимость выделения по
объективным признакам таких синдромов, как шок, стрессорная реакция, воспалительная реакция, реперфузионный синдром и пр. Разумеется, нет нужды искать разницу между «шоком» и кровопотерей,
что много лет пытался сделать уважаемый И. Р. Петров в своих многочисленных монографиях и других публикациях. Эти поиски сейчас
напоминают спор средневековых схоластов. Речь может идти только
о таких синдромах, патофизиология которых отличается настолько, что
они требуют разных лечебных подходов.
Итак, каким же образом можно «отыскать» стрессорную реакцию
среди прочих синдромов? На каком основании можно утверждать, что
та или иная патология развивается на фоне стресса? И вообще, как
соотносятся различные виды специфической патологии со стрессорной
реакцией? Можно ли называть любое заболевание стрессом?
Начнем с последних двух вопросов. Если проанализировать проявление большинства болезней, то окажется, что каждая из них может
быть разделена на несколько параллельно развивающихся процессов.
Возьмем, например, травматическую болезнь. Здесь присутствует и нарушение целостности тканей, и кровопотеря, и реакция на боль, и возможные нарушения внешнего дыхания, и, наконец, специфические

ch-1-1-new.tex

Раздел I. Гомеостаз и его нарушения

реакции в ответ на травму отдельных органов и тканей (возможно, это
будет грудная клетка и легкие, возможно, черепно-мозговая травма).
В зависимости от соотношения или парциального влияния каждого из этих специфических факторов, травматическая болезнь может
включать в себя и элементы дыхательной недостаточности, и геморрагического шока, и микробной инвазии. Все это развивается на фоне
неспецифической гормональной реакции, называемой стрессом. На
этом основании всю эту патологию нельзя заключить в рамки либо
так называемого «травматического шока», либо дыхательной недостаточности, либо, наконец, стресса. Все это вместе будет называться
травматической болезнью, что не исключает наличие и шока, и стресса,
и других синдромов (например, развивающейся полиорганной недостаточности). Почти то же можно сказать и об операционной болезни.
Здесь, правда, многое зависит не от случайных факторов, а от искусства
врачей, но тем не менее составными элементами этой болезни могут
быть и шок и стресс. Отсюда следует, что ни терминологически, ни
тактически называть хирургическое вмешательство стрессом неверно.
Теперь о «поисках» стресса в недрах той или иной патологии. Здесь
лучше полагаться на объективные признаки стрессорной реакции, а их
мы хорошо знаем по работам Селье и других исследователей. Главными
признаками принято считать изменения гормонального профиля больного, можно воспользоваться и следствиями изменения гормонального
статуса (например, повышением концентрации глюкозы в крови), хотя
эти вторичные признаки менее надежны. Строго говоря, повышение
продукции стрессорных гормонов тоже нужно считать фактором вторичным, поскольку увеличение стероидогенеза, например, происходит
под влиянием симпатических стимулов. Однако этот гормональный
признак достаточно специфичен и надежен, чтобы по его изменениям
судить о наличии стресса и о динамике этой реакции. Поскольку стероидогенез является не только маркером стресса, но и сердцевиной всей
комплексной неспецифической реакции, нам придется остановиться
на этом вопросе несколько подробнее.
В большинстве работ, в том числе и последних лет, о продукции
и секреции гормонов коры надпочечников, в частности глюкокортикоидов (ГК) и, следовательно, о выраженности стрессорного ответа
на операционную травму, судят по концентрации гормонов в плазме
крови больных. Однако давно было показано, что одна лишь концентрация не является надежным показателем интенсивности секреторной
деятельности коры надпочечников. Но ведь только эта деятельность
может считаться надежным критерием участия железы в стрессорной
реакции. В эксперименте, для чистоты получаемых результатов, исследовали концентрацию гормонов в оттекающей от коры надпочечников

ch-1-1-new.tex