Острый панкреатит

ОСТРЫЙ 

ПАНКРЕАТИТ

À.Â. ÏÓÃÀÅÂ
Å.Å. À×ÊÀÑÎÂ

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Федеральное государственное автономное образовательное учреждение 

высшего образования

ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ 

УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА

(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)

МОНОГРАФИЯ

Москва 
ИНФРА-М 

202

УДК 612.34(075.4)
ББК 54.13
 
П88

Пугаев А.В.

П88  
Острый панкреатит : монография / А.В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов. — 

М: ИНФРА-М, 20. — 263 с. — (Научная мысль). — 

monography_5bac927d4a2f73.37500387.

ISBN 978-5-16-014261-6 (print)
ISBN 978-5-16-106750-5 (online)
В монографии, посвященной проблеме острого панкреатита, после
довательно освещены вопросы анатомии и физиологии поджелудочной 
железы, этиологии, патогенеза и классификации острого воспаления поджелудочной железы. Особое внимание уделено определению тяжести течения и прогноза развития заболевания. Представлены клиническая картина 
и современные подходы к лечению, в том числе особенности проведения 
подавления секреторной активности поджелудочной железы с учетом тяжести течения заболевания. Подробно представлен раздел о тактике белковоэнергетического обеспечения больных острым панкреатитом как об основе 
метаболической поддержки пациентов. Определены компоненты полного 
парентерального питания и длительность его проведения при остром панкреатите. Обращено внимание на выбор времени выполнения малоинвазивных вмешательств по поводу неинфицированнных и инфицированных 
постнекротических жидкостных образований, а также сроков дренирования 
гнойных поражений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки.

Книга предназначена для хирургов общего профиля, ординаторов, обу
чающихся по специальности «Хирургия», терапевтов. Может быть полезна 
врачам других специальностей и студентам старших курсов высших медицинских учебных заведений.

УДК 612.34(075.4)

ББК 54.13

Р е ц е н з е н т ы:

Винник Юрий Семёнович – доктор медицинских наук, профессор, 

заведующий кафедрой общей хирургии имени профессора М.И. Гульмана Красноярского государственного медицинского университета 
имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения Российской Федерации;

Штофин Сергей Григорьевич – доктор медицинских наук, профес
сор, заведующий кафедрой общей хирургии Новосибирского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-16-014261-6 (print)
ISBN 978-5-16-106750-5 (online)
© Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., 2019

Список сокращений

Hb — гемоглобин
Ht — гематокритное число
ААК — ароматические аминокислоты
АБ — азотистый баланс
АД — артериальное давление
АК — ацинарная клетка
АКТГ — адренокортикотропный гормон
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АРЦ — аминокислоты разветвленной цепи
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АТФ — аденозинтрифосфорная кислота
Аф — аутофагосома
БМ — базальная мембрана
БСДК — большой сосочек двенадцатиперстной кишки
БЭН — белково-энергетическая недостаточность
БЭО — белково-энергетическое обеспечение
ВИП — вазоактивный интестинальный пептид
ГЗ — гранула зимогена
ГЛП — грудной лимфатический проток
ГПП — главный панкреатический проток
ГТП — глутамилтранспептидаза
ГЭС — гранулярная эндоплазматическая сеть
ДКН — динамическая кишечная непроходимость
ДНК — дезоксирибонуклеиновая кислота
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИдМТ — идеальная масса тела
ИЛ-6 — интерлейкин-6
ИМТ — индекс массы тела
КОЕ — колониеобразующая единица
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
ЛВ — липидная вакуоль
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛКПЖ — ложная киста поджелудочной железы
ЛПВП — липопротеины высокой плотности
ЛПНП — липопротеины низкой плотности
ЛПОНП — липопротеины очень низкой плотности
Лф — липофагосома
М — митохондрия

Мв — микроворсинки
МРТ — магнитно-резонансная томография
МТ — масса тела
Мф — макрофаг
НПВС — нестероидные противовоспалительные средства
ОБП — острый билиарный панкреатит
ОЖП — общий желчный проток
ОЖСС — общая железосвязывающая способность сыворотки
ОП — острый панкреатит
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПСС — общее периферическое сосудистое сопротивление
ОРП — острый рецидивный панкреатит
ОЦК — объем циркулирующей крови
ОЭП — основные энергетические потребности
ПГИ — пептид гистидин изолейцин
ПЖ — поджелудочная железа
ПК — пластинчатый комплекс
ПОЛ — перекисное окисление липидов
ПОН — полиорганная недостаточность
ПП — панкреатический полипептид
ППП — полное парентеральное питание
ПТИ — пищевая токсикоинфекция
РНК — рибонуклеиновая кислота
САД — среднее артериальное давление
СЖК — свободные жирные кислоты
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
ССС — сердечно-сосудистая система
ТЭГ — тромбоэластограмма
УЗИ — ультразвуковое исследование
УФО — ультрафиолетовое облучение крови
ФН — фокальные некрозы
ФНО — фактор некроза опухолей
ЦАП — центроацинозный проток
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЧДД — частота дыхательных движений
ЧСС — частота сердечных сокращений
Э — эритроцит
ЭГДС — эзофагогастродуоденоскопия
ЭЗП — энтеральное зондовое питание
ЭОП — электронный оптический преобразователь
ЭПСТ — эндоскопическая папиллосфинктеротомия
ЭРХПГ — эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография
ЭЦ — эндотелиоцит
Я — ядро
Яд — ядрышко

Светлой памяти академика Бориса  Васильевича 

Петровского и профессора Кима Николаевича 
 Цацаниди посвящается

Предисловие

О милых спутниках, которые наш свет
Своим сопутствием для нас животворили,
Не говори с тоской: их нет.
Но с благодарностью: были.

Василий Жуковский (1783–1852)

В последнее время мы много говорим о техни
ческой вооруженности современной медицины, но мы 
не вправе забывать, что никакой электрокардиограф, 
никакой магнитофон не заменят чуткого сердца врача, 
его доброй души.

Б.В. Петровский (1908–2004)

Религия потому движет науку, что в религиозном 

опыте мы вступаем в контакт с вечным Разумом, голосом Мира… Не потому ли часть великих открытий 
и изобретений принадлежит тем, которые были и великими учеными и великими христианами.

В.Ф. Войно-Ясенецкий (архиепископ Лука) 

(1877–1961)

Книга посвящена одному из труднейших с точки зрения ди
агностики и лечения острому хирургическому заболеванию — 
острому панкреатиту, который представляет интерес для специалистов любого профиля в связи с полиморфизмом течения заболевания в разных фазах воспалительного процесса.

Представленная в книге классификация острого панкреатита 

(ОП) основана на анализе данных литературы и опыта лечения 
больных ОП. Обращено внимание на международную классификацию воспалений ПЖ, принятую в Атланте в 1992 году, которая 
является основой классификации авторов, но детализированной 
и расширенной для практических целей.

В книге описаны гистологические изменения в ПЖ и клиниче
ские проявления предболезни, которые при определенных условиях 
могут вызвать ОП. Авторами проведены исследования связи причин 
возникновения ОП с патогенетическими механизмами развития заболевания и клинического его течения, что позволило обосновать 
особенности тактики лечения больных в зависимости от этиологических факторов. Исследования позволили обратить внимание 

на особенности течения разных фаз заболевания, выделить главные 
особенности патогенетических механизмов, свойственных фазам 
ОП, что взято за основу обоснования лечебных мероприятий. Показано, что базисом лечения больных является инфузионная терапия, объем которой обусловлен тяжестью состояния пациентов, 
однако качественный состав инфузионных сред меняется в зависимости от фаз заболевания. В монографии с позиций патофизиологии представлены данные о различных способах подавления 
секреции ПЖ как основе прерывания цепи патогенетических механизмов прогрессирования ОП.
Впервые в публикации большого формата детально описана 
и обоснована методика и тактика белково-энергетического обеспечения больных ОП, которая является важным компонентом 
лечения и поддержания их для предупреждения развития полиорганной недостаточности в промежуточной фазе воспаления ПЖ 
и при развитии гнойных поражений, на что справедливо указывают авторы. Убедительно обоснована связь тяжести и фаз течения 
ОП с длительностью лечебного голодания и проведения ППП. Суждение о сроках возможного подключения ЭЗП и показания к его 
проведению имеет доказательную базу.
Точка зрения авторов на выбор препаратов для антибактериальной терапии и профилактики гнойных поражений, на обоснование способов ее проведения подтверждена научными исследованиями.
Нельзя не согласиться с тем, что абсолютным показанием к операциям у больных ОП является нагноение некрозов ПЖ и забрюшинного пространства, как считают авторы. Отказ от операций при 
стерильных некрозах ПЖ и забрюшинного пространства позволил 
избежать летальности у больных этой группы и тем самым снизить 
летальность у пациентов с острым воспалением ПЖ.
Следует поддержать авторов в рекомендации проведения малоинвазивных вмешательств у больных с острыми жидкостными скоплениями, ложными кистами и гнойными поражениями ПЖ и забрюшинного пространства, что также способствует уменьшению 
степени гиперметаболизма, позволяет обеспечить оптимальную метаболическую поддержку пациентов, подготовить их к радикальной 
операции – секвестрэктомии и снизить летальность у больных ОП.
В монографии изложены методики операций и дренирования 
забрюшинного пространства, которые применяются авторами 
на практике при проведении оперативных вмешательств, что, возможно, найдет применение в практической работе хирургов, познакомившихся с данной публикацией.
Тактика лечения продолженного ОП, которая описана в монографии, не встречается в отечественной медицинской литературе 

и имеет интерес для практических хирургов. Представляет интерес 
опыт лечения острого панкреатита у беременных, точка зрения 
на сроки проведения санации желчных протоков у пациентов 
с устраненным приступом острого воспаления ПЖ.
Заслуживает внимания тактика лечения осложнений острого 
панкреатита и меры их профилактики.
Книга позволяет расширить кругозор читателя в подходе к тактике лечения ОП и найти обоснования ее применения. Возможно, 
что публикация представит интерес и для углубления научных исследований в этой сложной проблеме.

Герой социалистического труда,
академик РАН, профессор
Н.Н. Малиновский

Острый панкреатит уже многие десятилетия является одной 
из самых обсуждаемых проблем в мировой медицинской литературе, одним из наиболее сложных вопросов хирургии. Данные научных публикаций свидетельствуют, что заболеваемость острым 
панкреатитом за последние годы неуклонно увеличивается, что 
связано в значительной мере с употреблением алкоголя и влиянием 
неблагоприятных экологических факторов, причем возрастает 
частота тяжелых форм заболевания, сопровождающихся неизменно 
высокой летальностью, причем и среди лиц трудоспособного возраста.
Ежегодного защищаются не только кандидатские, но и докторские диссертации, посвященные острым воспалительным заболеваниям поджелудочной железы и предлагающие самые разнообразные подходы к лечению данного заболевания. Однако до настоящего времени среди исследователей нет единого мнения о тактике 
лечения острого панкреатита, а результаты оказания помощи таким 
пациентам зачастую неудовлетворительны, что и побуждает врачей 
искать все новые пути решения этой проблемы.
Несомненно, что все эти факторы обусловливают крайнюю 
актуальность проблемы и настоятельную необходимость появления работы, посвященной острому панкреатиту, основанной 
на большом количестве клинических наблюдений, патофизиологи

ческих особенностях развития заболевания и современных достижениях научно-технического процесса, которой и является настоящая монография.
Вспоминаются слова В.Ф. Войно-Ясенецкого (архиепископ 
Лука): «Хирургия… требует всего человека, всей энергии, всего 
времени». Именно такое отношение авторов к освещаемой ими 
проблеме чувствуется при чтении монографии А.В. Пугаева 
и Е.Е. Ачкасова, являющееся результатом многолетнего опыта 
лечения больных острым панкреатитом в ведущих медицинских 
учреждениях нашей страны под руководством выдающихся ученых, 
таких как академик РАН и РАМН Б.В. Петровский, академик РАН 
Н.Н. Малиновский, член-корреспондент АМН СССР Э.Н. Ванцян, 
профессор К.Н. Цацаниди, профессор О.Б. Милонов и др.
Авторам удалось последовательно изложить и всесторонне осветить на современном уровне вопросы анатомии и физиологии 
поджелудочной железы, классификации, оценки степени тяжести 
течения, клинической картины, диагностики и лечения острого 
панкреатита.
Заслуживают особого внимания оригинальные, разработанные 
авторами и защищенные патентами на изобретения, патофизиологически обоснованные методики подавления секреции поджелудочной железы и оперативных пособий при гнойных поражениях 
забрюшинного пространства.
Представлен дифференцированный подход к выбору методов 
лечения, тактике белково-энергетической поддержки пациентов 
в зависимости от фаз течения воспалительного процесса и тяжести течения заболевания, что позволило оптимизировать, в том 
числе и с экономической точки зрения, оказание помощи больным 
с улучшением результатов лечения.
Консервативная тактика лечения острого панкреатита в фазе 
энзимной токсемии и промежуточной фазе, использование лапароскопической санации брюшной полости при ферментативном 
перитоните и выполнение оперативного лечения только при развитии гнойно-некротических поражений находит все больше сторонников среди специалистов, занимающихся данной проблемой, 
что ярко продемонстрировано в монографии.
Следует подчеркнуть, что разработанная авторами тактика лечения способствовала не только снижению частоты развития 
гнойных поражений и летальности, но и уменьшению инвалидизации пациентов вследствие развития сахарного диабета, что представляется крайне важным для социально-трудовой реабилитации 
пациентов.
Монография хорошо иллюстрирована многочисленными схемами, таблицами, рисунками и фотографиями, в полной мере от

ражающими все разделы монографии и делающими чтение книги 
не только полезным, но и увлекательным занятием.
Материалы исследований авторов многократно заслушивались 
на различных научных форумах.
Книга, несомненно, будет полезна самому широкому кругу читателей, врачам разных специальностей, слушателям факультетов 
послевузовского профессионального образования, клиническим 
ординаторам, врачам-интернам, студентам высших медицинских 
учебных заведений и рекомендована к изданию Бюро Секции биомедицины Российской академии естественных наук.

Академик РАН,
вице-президент и председатель
Секции биомедицины РАЕН,
доктор медицинских наук, профессор 
Ю.А. Рахманин

От авторов

Завтра, как и сегодня, будут больные. Завтра, как 
и сегодня, понадобятся врачи. Как и сегодня, врач 
сохранит свой сан жреца, а вместе с ним и свою 
страшную, всё возрастающую ответственность. И как 
прежде, он будет утешать страдальцев и ободрять 
павших духом. Завтра, как и сегодня, человек в медицинском халате будет спасать жизнь страждущему, 
кто бы он ни был — друг или недруг, правый или виноватый. И жизнь врача останется такой же, как сегодня, — трудной, тревожной, героической и возвышенной.
Андре Моруа 
(1885–1967)

Лечение острого воспаления поджелудочной железы представляется наиболее сложным разделом ургентной хирургии. Данная 
работа является плодом длительных размышлений и более чем 
30-летнего опыта лечения больных острым панкреатитом в различных стационарах г. Москвы. В ВНЦХ АМН СССР с 1980 
по 1992 год под руководством директора института академика РАН 
и РАМН Б.В. Петровского и руководителя отделения экстренной 
хирургии желчных путей и поджелудочной железы, лауреата Государственной премии СССР, профессора К.Н. Цацаниди проведено 
углубленное изучение патогенеза заболевания и обоснована тактика его лечения. С 1993 года работа продолжена авторами на кафедре госпитальной хирургии № 1 лечебного факультета Первого 
МГМУ им. И.М. Сеченова, возглавляемой в разное время профессором Ю.В. Бирюковым и академиком РАМН Н.О. Милановым, 
и в настоящее время заведующим которой является академик РАН 
Ю.В. Белов. Исследования активно поддерживали и направляли 
академик РАМН Н.Н. Малиновский, член-корреспондент АМН 
СССР Э.Н. Ванцян и профессор О.Б. Милонов.
Тактика оперативных вмешательств по экстренным показаниям 
в фазе энзимной токсемии, распространенная в стране в начале 
1980-х годов, не удовлетворяла авторов, что потребовало нового 
подхода к лечению больных ОП. Оказалось, что применение длительного полного парентерального питания (ППП) при исключении приема воды и пищи через рот и проведение операций 
только в фазе гнойно-некротических проявлений позволило улучшить результаты лечения острого воспаления ПЖ. Углубленное 
изучение трофического статуса больных ОП способствовало разработке энтерального зондового питания (ЭЗП) и созданию оте