Фтизиатрия

УДК 616-002.5-08(075.8)
ББК 55.4я73
 
Г32

Р е ц е н з е н т ы: кафедра фтизиопульмонологии УО «Белорусский государственный медицинский университет» (кандидат медицинских наук, 
доцент П.С. Кривонос, заведующий кафедрой кандидат медицинских наук, 
доцент Г.Л. Бородина); директор ГУ «Республиканский научно-практический 
центр пульмонологии и фтизиатрии», член-корреспондент Национальной 
академии наук Беларуси доктор медицинских наук, профессор Г.Л. Гуревич

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой 
ее части не может быть осуществлено без разрешения издательства. 

ISBN 978-985-06-3041-4 
© Гельберг И.С., Вольф С.Б., Алексо Е.Н., 2019
 
© Оформление. УП «Издательство “Вышэйшая
 
школа”», 2019

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ

Врачи общей медицинской сети, организаторы здравоохранения, узкие специалисты постоянно сталкиваются с проблемой туберкулеза в значительной степени потому, что туберкулез, 
по образному выражению М.И. Перельмана, способен поражать 
все органы и ткани человека, за исключением волос и ногтей. 
Предлагаемое учебное пособие подготовлено для студентов
учреждений высшего образования медицинского профиля Республики Беларусь в соответствии с программой по фтизиопульмонологии. В нем представлены основные сведения по истории 
фтизиатрии, выделен раздел, касающийся истории борьбы с 
туберкулезом в Республике Беларусь. Изложены современные 
данные о возбудителе туберкулеза, путях его распространения 
и инфицировании человека, патогенезе и патоморфологии, иммунологии туберкулеза. Большое внимание уделено различным 
методам диагностики. В отдельном разделе изложены вопросы 
дифференциальной диагностики. Достаточно подробно рассмотрены все клинические формы туберкулеза органов дыхания 
и основные формы внелегочного туберкулеза.
Принципы и методы лечения туберкулеза освещены с современных позиций. Значительное внимание уделено характеристике используемых в настоящее время противотуберкулезных лекарственных средств, современной концепции и принципам химиотерапии, ее методике, побочным реакциям, особенностям лечения при наличии множественной и широкой 
лекарственной устойчивости микобактерий. Наряду с химиотерапией описаны методы патогенетической терапии, коллапсотерапии и хирургического лечения туберкулеза. Приводятся 
сведения об основных осложнениях туберкулеза: легочных 
кровотечениях, спонтанном пневмотораксе, амилоидозе, легочно-сердечной недостаточности.
Уделено внимание туберкулезу в сочетании с отягощающими факторами как медицинского, так и социального характера, 
осложняющими его течение (ВИЧ-инфекция, алкогольная зависимость, сахарный диабет), а также проблеме туберкулеза 
и материнства. Дано понятие об основных эпидемиологических показателях по туберкулезу, их динамике, приведены данные об эпидемиологической ситуации по туберкулезу в Республике Беларусь, странах СНГ, в мире.
Значительное место уделено таким важным разделам фтизиатрии, как профилактика туберкулеза и его своевременное 

выявление. Представлены материалы о социальной, санитарной, специфической профилактике, методах раннего выявления заболевания (рентгенофлюорографические обследования, 
бактериоскопические и бактериологические исследования, 
туберкулинодиагностика с учетом новых тестов – Диаскинтеста и квантиферонового теста). Введены главы об основных 
определениях и понятиях при регистрации туберкулеза, инфекционном контроле. Изложены основные положения стратегии DOTS по выявлению и лечению туберкулеза с учетом 
варианта ее использования в Республике Беларусь.
В главу об основах организации противотуберкулезной работы наряду с обязанностями фтизиатрической службы, современной диспансерной группировкой, экспертизой трудоспособности включены основные задачи общемедицинской 
сети по проведению противотуберкулезных мероприятий, составленные с учетом нормативных документов Республики 
Беларусь.
Включена также глава о саркоидозе, его этиопатогенезе, патоморфологии, иммунологии, диагностике, клинической картине, лечении, поскольку пациенты с саркоидозом, рентгенологическая картина которого нередко требует проведения дифференциального диагноза с туберкулезом, очень часто направляются на консультацию к фтизиатру.

Авторы выражают искреннюю благодарность рецензентам 
за проведенную работу, замечания и предложения, послужившие улучшению качества книги.
С.Б. Вольф

ÑÏÈÑÎÊ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ

АДА 
– аденозиндезаминаза
АОС 
– антиоксидантная система защиты
АРТ 
– антиретровирусная терапия
БАЛ 
– бронхоальвеолярный лаваж
БАС 
– бронхоальвеолярный смыв
БЦЖ 
– сокр. от Бацилла Кальметта – Герена (фр. Bacillus 
 
Calmette – Guerin, BCG) – вакцина против туберкулеза
ВГЛУ 
– внутригрудные лимфатические узлы
ВИЧ 
– вирус иммунодефицита человека
ВКБ 
– внутренняя картина болезни
ВКК 
– врачебная консультационная комиссия
ВОЗ 
– Всемирная организация здравоохранения
ГДУ 
– группа диспансерного учета
ГЧЗТ 
– гиперчувствительность замедленного типа
ДН 
– дыхательная недостаточность
ДО 
– дыхательный объем
ЖЕЛ 
– жизненная емкость легких
ЖКТ 
– желудочно-кишечный тракт
ИК 
– инфекционный контроль
ИЛФ 
– интерстициальный легочный фиброз
ИП 
– искусственный пневмоторакс
ИФА 
– иммуноферментный анализ
КТ 
– компьютерная томография
КУБ 
– кислотоустойчивые бактерии
ЛТИ 
– латентная туберкулезная инфекция
ЛУ 
– лекарственная устойчивость
ЛУ-ТБ 
– лекарственно-устойчивый туберкулез
ЛЧ 
– лекарственная чувствительность
ЛЧ ТБ 
– лекарственно-чувствительный туберкулез
МБТ 
– микобактерия туберкулеза
МКБ-10 – Международная классификация болезней X пересмотра
МЛУ 
– множественная лекарственная устойчивость
МЛУ-ТБ – туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью 
 
возбудителя 
МОД 
– минутный объем дыхания
МРТ 
– магнитно-резонансная томография
МРЭК 
– медицинская реабилитационная экспертная комиссия
НТМ 
– нетуберкулезные микобактерии
ООН 
– Организация Объединенных Наций
ОФТЛ 
– остропрогрессирующие формы туберкулеза легких
ПОЛ 
– перекисное окисление липидов
ПТК 
– первичный туберкулезный комплекс

ПТЛС 
– противотуберкулезные лекарственные средства
ПУ 
– пенитенциарные учреждения
ПЦР 
– полимеразная цепная реакция
РНПЦ 
– Республиканский научно-практический центр
РУ-ТБ 
– рифампицин-устойчивый туберкулез
РФО 
– рентгенофлюорографические обследования
СВУ 
– сельский врачебный участок
СОЭ 
– скорость оседания эрритроцитов
СПИД 
– синдром приобретенного иммунодефицита
ТБ 
– туберкулез
ТЕ 
– туберкулиновая единица
ТТГ 
– тиреотропный гормон
УЗИ 
– ультразвуковое исследование
УФ 
– ультрафиолет
УФО 
– ультрафиолетовое облучение
ФАП 
– фельдшерско-акушерский пункт
ФБС 
– фибробронхоскопия
ФВД 
– функция внешнего дыхания
ФНО 
– фактор некроза опухоли
ФР 
– факторы риска
ХНЗОД – хронические неспецифические заболевания органов 
 
дыхания
ХОБЛ 
– хроническая обструктивная болезнь легких
ХП 
– химиопрофилактика
ХПН 
– хроническая почечная недостаточность
ХТ 
– химиотерапия
ЦВКК 
– центральная врачебная консультационная комиссия
ЦНС 
– центральная нервная система
ЦУР 
– Цели в области устойчивого развития
ЧД 
– частота дыхания
ШЛУ 
– широкая лекарственная устойчивость
ШЛУ-ТБ – туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью
 
возбудителя
DOTS 
– Directly Observed Treatment, Short-course – лечение
 
туберкулеза под непосредственным контролем
 
коротким курсом

ÂÂÅÄÅÍÈÅ

Фтизиатрия (от греч. phtiza, что означает истощение и jatreia – 
врач, врачевание) – это наука о туберкулезе и методах борьбы с 
ним. В народе его называют «чахотка», а в Бе ларуси – «сухоты». 
Слово туберкулез происходит от лат. tuberсulum – бугорок. В старых российских работах встречается термин «бугорчатка».
В Республике Беларусь проблеме туберкулеза придается 
большое государственное значение, разработана стройная система борьбы с ним, основанная на взаимодействии общемедицинской сети, противотуберкулезной службы, немедицинских структур (ветеринарная служба, правоохранительные 
органы, властные структуры и др.). В настоящее время в рамках Государственной программы «Здоровье народа и демографическая безопасность Республики Беларусь» на 2016–2020 гг. 
действует подпрограмма «Туберкулез». Она включена в число 
программ, подлежащих финансированию за счет средств республиканского бюджета. Дополнительно на 2016–2018 гг. было 
выделено 11,8 млн дол. от Глобального фонда ООН по борьбе 
с туберкулезом, СПИДом и малярией, а также на приобретение дорогостоящих противотуберкулезных лекарственных 
средств (ПТЛС) для лечения туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) и широкой лекарственной 
устойчивостью (ШЛУ) микобактерий туберкулеза (МБТ). Целью новой подпрограммы является обеспечение права граждан 
на сохранение здоровья путем предупреждения и снижения 
распространения туберкулезной инфекции, улучшения эпидемиологической ситуации. К основным задачам подпрограммы 
относятся:

 снижение числа лиц, умерших от туберкулеза;

 снижение числа впервые заболевших туберкулезом;

 повышение качества лечения у пациентов с множественно лекарственно-устойчивыми формами заболевания.
Туберкулез – одна из приоритетных проблем здравоохранения. В настоящее время в нашей республике после периода отрицательного патоморфоза в конце прошлого и начале нынешнего века, когда значительно возросли заболеваемость и смертность от туберкулеза, отмечаются явные положительные тенденции в эпидемиологической ситуации. Заболеваемость за 
период с 2010 по 2017 гг. снизилась почти в 2 раза (с 44,0 
до  23,5 на 100 тыс. населения), а смертность от туберкулеза – 
в 2,3 раза (с 8,2 до 3,6 на 100 тыс. населения). В мире также наблюдается тенденция к снижению заболеваемости и смертности. 

Тем не менее туберкулез остается распространенным заболеванием, которое наносит значительный экономический ущерб. 
До сих пор общее число больных туберкулезом в мире составляет не менее 60 млн человек. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2015 г. впервые выявлено 
10,4 млн человек, в том числе до 1 млн детей, умерло от туберкулеза 1,8 млн человек. Около трети населения нашей планеты 
инфицировано МБТ. Сохраняет свое значение ряд факторов, оказывающих неблагопрятное влияние на эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу, его клинические 
проявления, течение и исходы. Это прежде всего развитие лекарственной устойчивости (ЛУ) МБТ, особенно множественной, наличие которой значительно осложняет лечение 
больных и снижает его эффективность. Высокая частота факторов повышенного риска (отягощающие факторы) как социального, так и медицинского характера, приводит, с одной 
стороны, к повышению заболеваемости туберкулезом, с другой – к его более тяжелому течению и снижению эффективности терапии. Туберкулез, как известно, в значительной степени является социально обусловленным заболеванием. 
На первом месте среди этих факторов находится ВИЧинфекция, а также зависимость от алкоголя. К значимым отягощающим факторам относятся также пребывание в местах 
заключения, сахарный диабет, хронические неспецифические 
заболевания органов дыхания, онкологические заболевания 
и иммуносупрессивная терапия, пребывание на гемодиализе, 
состояние после трансплантации органов и тканей, а особенно – наличие одновременно нескольких значимых факторов 
риска. Все изложенное приводит к снижению эффективности 
терапии и повышению смертности от туберкулеза. В то же время четкое и своевременное выполнение всеми службами комплекса противотуберкулезных мероприятий наряду с улучшением социально-экономической ситуации в республике позволяет сдержать распространение заболевания и добиться 
улучшения эпидемиологических показателей.
В Республике Беларусь были внедрены основные положения международной стратегии борьбы с туберкулезом – DOTS 
(Directly Observed Treatment, Short-course – лечение туберкулеза 
под непосредственным контролем короткими курсами), адаптированные к белорусским условиям. В 2006–2015 гг. осуществлена программа международной технической помощи 
«Внедрение стратегии СТОП-ТБ в Беларуси» по борьбе 

с МЛУ-ТБ. Ныне действующая стратегия называется «Положить конец эпидемии ТБ». Ее целью является мир без туберкулеза (менее одного случая на 1 млн населения) к 2050 г. Промежуточная цель – сокращение случаев смерти от туберкулеза 
на 75% и сокращение заболеваемости на 50% к 2025 г. Наряду 
со средствами республиканского и местных бюджетов в нашей 
республике используются финансовые ресурсы Глобального 
фонда ООН по борьбе со СПИДом, туберкулезом и малярией за 
6 лет на общую сумму около 40 млн дол., направленных в первую очередь на закупку современной медицинской техники 
и дорогостоящих лекарственных средств для лечения МЛУ-ТБ.
В 2011 г. на сессии Европейского комитета ВОЗ в Баку был 
принят Комплексный план действий по профилактике и борьбе с МЛУ- и  ШЛУ-ТБ в Европе. Аналогичный план принят 
в Республике Беларусь с 2012 г. Для его реализации были выделены значительные средства. Так, в 2010–2014 гг. израсходовано из бюджета 386 млрд р. и 38,4 млн дол. из средств Глобального фонда ООН. В Республике Беларусь функционирует 
электронный Государственный регистр «Туберкулез».
В 2015 г. ООН приняла Цели в области устойчивого развития (ЦУР) до 2030 г. Одной из поставленных задач является 
ликвидация глобальной эпидемии туберкулеза. Предполагается добиться сокращения случаев смерти от туберкулеза к 2035 г. 
на 95% и заболеваемости на 90% по сравнению с 2015 г. Определены четыре основных направления деятельности:

 ранняя диагностика с определением лекарственной чувствительности МБТ до начала лечения, мониторинг контактов, 
групп высокого риска;

 лечение всех больных туберкулезом, в том числе с МЛУ 
и ШЛУ МБТ, социальная поддержка пациентов;

 особые подходы к лечению сочетания туберкулеза 
и ВИЧ – инфекции как наиболее тяжелой и опасной категории пациентов;

 превентивное лечение в группах высокого риска, противотуберкулезная вакцинация.
Активная работа по всем этим направлениям проводилась 
ранее и осуществляется в настоящее время в нашей республике.

ÊÐÀÒÊÈÉ ÈÑÒÎÐÈ×ÅÑÊÈÉ ÎÁÇÎÐ

Туберкулез был известен людям с глубокой древности. Так, 
при обследовании скелета «гейдельбергского» человека, жившего в каменном веке, были обнаружены туберкулезные изменения в позвоночнике с образованием горба.
У сохранившихся египетских мумий также были найдены 
изменения позвоночника и крупных суставов, связанные с туберкулезом. Уже в древних Египте, Вавилоне, Индии существовали предположения о заразности туберкулеза, проводились 
отдельные профилактические мероприятия. В Древнем Вавилоне в законах Хаммурапи регламентировался развод с женой, 
у которой имелись симптомы туберкулеза. В трудах Гиппократа (V–VI вв. до н.э.) и позднее, Галена описывался симптомокомплекс туберкулеза, распознавались его осложнения, указывалось на заразительность заболевания, предлагались такие 
методы лечения, как свежий воздух, гигиенический режим, 
правильное питание.
В трудах Абу Али ибн Сины, называемого в Европе Авиценной (980–1037), подробно описывались клинические проявления туберкулеза, указывалось на связь болезни с нарушением 
обмена («соков организма»), придавалось значение внешним факторам.
В XVI в. Д. Фракасторо (1483–1553) в трактате «О заразительных болезнях» указывал на заразную природу туберкулеза, 
с удивительной для своего времени прозорливостью писал 
о передаче заразы через невидимые семена, различные при 
каждой из заразных болезней, сходных с теми, которые превращают вино в уксус. Он считал, что здоровый человек может получить чахотку «вследствие общения» с больными, 
и требовал проведения дезинфекционных мероприятий. 
Р. Мортон, написавший первую монографию о туберкулезе 
«Phthisiologia», изданную на латинском языке в 1689 г. в Лондоне, расценивал туберкулез как смешение ядовитых соков 
организма и указывал, что предупредить болезнь значительно 
легче, чем ее лечить. Одним из профилактических факторов он 
считал «свежий, чистый, свободный от угольного дыма воздух», но в то же время с сожалением отмечал, что «врач нечасто 
имеет возможность дать профилактические советы по предупреждению болезни, так как бедные люди редко обращаются 
за помощью к Эскулапам до того часа, когда болезнь их станет фатальной…». В XVII–XVIII вв. Ф. Сильвий, М. Бейль