Урология детского возраста

УДК 616.6-053.2(075.8)
ББК 57.3я73
 
К56

Р е ц е н з е н т ы: кафедра урологии УО «Гомельский государственный медицинский университет» (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, доцент 
Н.И. Симченко); руководитель Республиканского центра детской урологии, заведующий урологическим отделением УЗ «2-я городская детская клиническая 
больница», кандидат медицинских наук В.И. Дубров

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или ее любой части не может быть осуществлено без разрешения издательства.

ISBN 978-985-06-3436-8 
© Ковальчук В.И., Иодковский К.М., 2022
 
© Оформление. УП «Издательство
 
“Вышэйшая школа”», 2022

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертензия
АДГ — антидиуретический гормон
АД — артериальное давление
АЛТ — аланинаминотрансфераза
АСТ — аспартатаминотрансфераза
АФП — альфа-фетопротеин
ВМП — верхние мочевые пути
ВПР — врожденный порок развития
ГАМП — гиперактивный мочевой пузырь
ДВС-синдром — диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови 
ДЛТ — дистанционная литотрипсия
ДМ — дисфункциональное мочеиспускание
ДНСГ — динамическая нефросцинтиграфия
ДСД — детрузорно-сфинктерная диссинергия
ЕАУ — Европейская ассоциация урологов
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИВО — инфравезикальная обструкция
ИМП — инфекция мочевых путей
ИМС — инфекция мочевой системы
КЗУ — клапаны задней уретры
КЛЛТ — контактная лазерная литотрипсия
КОС — кислотно-основное состояние
КТ — компьютерная томография
ЛГ — лютеинизирующий гормон
ЛДГ — лактатдегидрогеназа
ЛМС — лоханочно-мочеточниковый сегмент
ЛС — лекарственные средства
ЛФК — лечебная физкультура
МВС — мочевыделительная система
МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МКБ — мочекаменная болезнь
МПС — мочеполовая система
МРТ — магнитно-резонансная томография
МУ — мегауретер
МЦУГ — микционная цистоуретрография
НДМП — нейрогенные дисфункции мочевого пузыря
НМП — нижние мочевые пути
НМ — недержание мочи
ОАК — общий анализ крови
ОАМ — общий анализ мочи
ОЗМ — острая задержка мочеиспускания
ОПН — острая почечная недостаточность
ОПП — острое повреждение почек

ОРВИ — острая респираторная вирусная инфекция
ОЦК — объем циркулирующей крови
ПКП — поликистоз почек
ПМР — пузырно-мочеточниковый рефлюкс
ПМС — пузырно-мочеточниковый сегмент
РКС — рентгеноконтрастные средства
РМС — рабдомиосаркома
РФП — радиофармпрепарат
СВЧ — сверхвысокие частоты
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СОЭ — скорость оседания эритроцитов
УВЧ — ультравысокие частоты
УГН — уретерогидронефроз
УДС — уродинамическая система
УЗИ — ультразвуковое исследование
УНЦА — уретеронеоцистоанастомоз
УФМ — урофлоуметрия 
ФСГ — фолликулостимулирующий гормон
ХБП — хроническая болезнь почек
ХГ — хорионический гонадотропин
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЦВД — центральное венозное давление
ЦНС — центральная нервная система
ЦФ — цефалоспорины
ЧД — частота дыхания
ЧЛС — чашечно-лоханочная система
ЧПНС — чрескожная пункционная нефростомия
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиография
ЭМП — экстрофия мочевого пузыря
ЭУ — экскреторная урография
AAST — Американская ассоциация хирургической травмы
AKIN — Acute Kidney Injury Network
ICCS — International Children’s Continence Society (Международное 
общество по проблемам детей с недержанием мочи)
Ig — иммуноглобулины
KDIGO — Left Ventricular Assist Device Kidney Disease Improving Global 
Outcomes (Инициатива по улучшению глобальных исходов заболеваний 
почек)
MAGPI — Meatal advancement and glanuloplasty
TNM — международная классификация стадий злокачественных 
новообразований

ПРЕДИСЛОВИЕ

Аномалии органов мочевыделительной системы у детей занимают 3-е место по частоте среди всех врожденных пороков развития 
и составляют в среднем 6 случаев на 1 тыс. новорожденных. Доля 
пороков развития мочевыделительной системы среди всех пренатально выявленных пороков достигает 26–28%. Не менее половины взрослых людей, страдающих хроническими заболеваниями 
органов мочеполовой системы, впервые заболели в детском возрасте. В настоящее время детская урология приобрела особую 
актуальность еще и по той причине, что отмечается неуклонный 
рост урологических заболеваний, наследственных и врожденных 
нефропатий. Воспитание и социальная реабилитация детей с такими патологиями требуют значительных материальных затрат как 
со стороны родителей, так и со стороны государства.
Все это обусловливает необходимость того, что нужно знать 
начальные, так называемые малые, признаки заболеваний мочеполовой системы, а также проводить максимально раннюю диагностику, ведь от этого зависит успех лечения.
Таким образом, для достижения максимального результата хирургической коррекции пороков развития мочевыделительной системы необходимо их раннее выявление, что возможно только при 
глубоком знании предмета. Урология детского возраста имеет целый ряд существенных особенностей, без знаний которых невозможно оказание надлежащей лечебной помощи. Данная помощь 
будет полноценной только в том случае, если она будет осуществляться врачом, хорошо изучившим заболевания органов мочеполовой системы ребенка.
В пособии обобщен опыт отечественных и зарубежных ученых,  
врачей-практиков в области диагностики и лечения врожденной и 
приобретенной патологии органов мочеполовой системы у детей, 
в том числе многолетний опыт авторов данного пособия.
В издании представлены главы, касающиеся диагностики, консервативного и оперативного лечения врожденных пороков развития органов мочеполовой системы, а также острых воспалительных заболеваний, травм органов мочевой системы, мочекаменной 
болезни, почечной недостаточности и новообразований у детей. 
Учебное пособие предназначено для студентов учреждений 
высшего образования по специальности «Педиатрия», может быть 
полезно интернам, детским хирургам, педиатрам, врачам общей 
практики, урологам, нефрологам. 

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ 
ОСОБЕННОСТИ МОЧЕПОЛОВОЙ 
СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Формирование органов мочевыделительной системы (МВС) начинается на 3-й неделе эмбриогенеза. В процессе его развития 
последовательно закладываются три парных выделительных органа: передняя почка, или предпочка (pronephros), первичная почка (mesonephros) и постоянная, окончательная, почка (metanephros) 
(рис. 1.1).

а
б
в

Рис. 1.1. Эмбриогенез почки:
а — пронефрос, или предпочка (3-я неделя эмбрионального развития); б — мезонефрос, или первичная почка (4-я неделя эмбрионального развития); в — метанефрос, или постоянная почка

Пронефрос (предпочка) появляется в конце 3-й недели эмбрионального развития из передних 8–10 сегментарных ножек мезодермы. Он состоит из 7 парных трубочек (канальцев), располагающихся билатерально. Близко к каждому канальцу проходят ветви 

Глава 1

дорзальной аорты, образующие сосудистый клубочек. Предпочка 
представляет собой временную структуру, функционирующую около 40 ч. Основной вклад предпочки в эмбриогенез органа — образование мезонефрогенного протока — вольфова тела.
Мезонефрос (первичная почка), или вольфово тело, возникает к 
концу 4-й недели как парное образование на уровне 8–13-го сомитов и вдоль задней целомической полости. К 6-й неделе развития 
плода количество клубочков и канальцев в каждом мезонефросе 
достигает максимума. Сосудистый клубочек первичной почки отличается от такового окончательной почки тем, что в нем нет юкстагломерулярного аппарата. По мере развития мезонефрос образует с каждой стороны эмбриона продолговатые выступы. Они 
называются урогенитальными краями.
Первичная почка человека функционально активна. Ее канальцы выделяют азотистые продукты обмена. В боуменовой капсуле происходит фильтрация жидкости: клетки эпителия канальцев 
абсор бируют соли, сахар, возвращая их вместе с водой в кровь. 
На 12–14-й неделе развития наступает дегенерация мезонефроса, остаются лишь его остатки из небольшой части собирательных 
канальцев.
Метанефрос (постоянная почка) появляется уже на 5-й неделе 
развития плода, в хвостовой части эмбриона (на уровне II–III крестцовых позвонков) в период дегенерации мезонефроса. Постоянная 
почка имеет двойное происхождение: ее секреторные компоненты 
(клубочки и проксимальные канальцы) дифференцируются из нефрогенной бластемы, которая представляет собой часть несегментированной мезодермы, лежащей каудально от мезанефрогенного 
края, а экскреторные компоненты (мочеточники, лоханка, чашечки, 
собирательные канальцы) — из вольфова канала. Мочеточниковый 
зачаток (метанефротический дивертикул) растет краниально, представляя собой будущий мочеточник. Окруженный метанефрогенной 
бластемой мочеточник путем деления своего верхнего конца дает 
начало лоханке, большим и малым чашечкам, а при дальнейшем 
делении — собирательным канальцам почки. В этот период вследствие различных обстоятельств возможны отклонения от нормального развития, которые после рождения могут стать причиной 
морфологической или функциональной неполноценности почки.
Необходимо обратить внимание на «определенную условность 
выделения трех видов почки». Например, О.В. Волкова и М.И. Пекарский (1976) считали, что в эмбриогенезе выделительной системы 
человека создается один выделительный орган, а названия «пронефрос», «мезонефрос» и «метанефрос» отражают лишь разные стадии 
его развития.

Уретральная трубка начинает проникать в почечную бластему 
с 32-го дня жизни эмбриона. На 51-й день метанефрос поднимается из таза в брюшную полость, а к 57-му дню почка приобретает 
вид окончательно сформированного органа. Поверхность почки 
дольчатая, имеются мочеточник, лоханка, чашечки, мочевой пузырь 
и уретра. Весь остальной период развития плода идет рост и развитие нефронов. 
С нарушением «восхождения» почки связано и возникновение 
аномалий ее формы. В начальных стадиях развития в тазовой области обе почки своими нижними полюсами тесно прилегают одна к другой. По мере продвижения вверх почки расходятся латерально и одновременно вращаются медиально вокруг оси. Если 
почки остаются в начальном положении, то их миграция и ротация 
нарушаются и почки срастаются (чаще всего своими нижними полюсами) — образуется подковообразная почка.
Почка новорожденных остается дольчатой, как и почка плода, в 
ней много соединительной ткани, корковый слой тонкий, пирамиды 
и лучи мозгового вещества в корковом слое нечеткие. Клубочки 
лежат компактно: на единицу площади почечной ткани их приходится в 3 раза больше, чем у годовалого ребенка, и в 5–7 раз 
больше, чем у взрослых. 
Масса почки у новорожденного ребенка составляет 11–12 г, в 
5–6 месяцев этот вес удваивается, в 12 месяцев — утраивается, а 
в 15 лет увеличивается в 10 раз. У 12-летнего ребенка почка весит 100 г, а у взрослого человека — 150 г. Почки растут параллельно с ростом всего организма. Правая почка расположена на 
0,5–1 см ниже, чем левая.
Структурно-функциональной единицей почки является нефрон, 
состоящий из клубочка и системы канальцев, впадающих в собирательную трубочку (рис. 1.2).
Эпителий извитых канальцев недостаточно чувствителен к антидиуретическому гормону (АДГ), поэтому концентрационная функция почек и способность выводить воду снижена. У детей младшего возраста отмечается значительное снижение клубочковой 
фильтрации, однако общий диурез в 2–3 раза выше, чем у детей 
старшего возраста (на 1 кг массы тела), поэтому для поддержания 
гомеостаза дети грудного возраста нуждаются в большем поступлении жидкости в организм. Функция почек в основном созревает 
ко 2-му  году жизни, к 7-му году показатели функции почек достигают уровня взрослых. Размеры почек у новорожденных составляют 
(4–4,5) × (2,5–2) см, ко 2-му году жизни их объем увеличивается в 
2 раза, к 13 годам — в 7 раз. 

б)

1

7

6

5

2

3

4

Рис. 1.2. Схема нефрона:
1 — приносящая клубочковая артериола; 2 — выносящая клубочковая артериола; 3 — капсула клубочка (Шумлянского — Боумена); 4 — проксимальная часть 
канальца нефрона; 5 — клубочковая капиллярная сеть; 6 — дистальная часть 
канальца нефрона; 7 — юкстагломерулярный комплекс

У новорожденных детей нижние полюса почек располагаются 
на уровне гребня подвздошной кости, а к 3 годам — на 3–10 мм 
выше. Благодаря этим особенностям у детей первых 3 лет жизни 
можно пальпировать почки через переднюю брюшную стенку. Околопочечная жировая клетчатка у новорожденных и детей грудного возраста развита слабо. Увеличение околопочечной клетчатки 
происходит к 8–9 годам. 
Наиболее интенсивный рост почек отмечается на 1-м году жизни 
ребенка и в период полового созревания. Лишь к 15 годам почки 
принимают размеры взрослого человека. До 2–3-летнего возраста почка имеет дольчатое строение, а в дальнейшем дольки постепенно сглаживаются. Внешний вид почек у детей в зависимости 
от возраста представлен на рис. 1.3.
Вследствие роста поясничного отдела позвоночника ребенка изменяется проекция почек. Если у детей 3 лет нижний полюс правой 
почки проецируется на границе IV–V поясничных позвонков, то у 
детей до 7 лет — на середине IV поясничного позвонка. У детей 
старше 10 лет нижний полюс почки проецируется уже на уровне 
I–II поясничных позвонков.

а

г

б

д

в

Рис. 1.3. Внешний вид почек у детей в зависимости от возраста:
а — 2 месяца; б — 2–6 месяцев; в — 3–4 года; г — 4–5 лет; д — 12 лет и старше 

К верхним полюсам почек прилежат относительно крупные надпочечники. Передняя поверхность правой почки граничит с печенью, слепой кишкой, иногда правая почка может соприкасаться с 
нисходящей частью двенадцатиперстной кишки. К передней поверхности левой почки прилежат хвост поджелудочной железы, желудок, 
к латеральной — селезенка, снизу — петли тонкой кишки и селезеночный угол поперечной ободочной кишки. Задней поверхностью 
почки лежат на диафрагме и квадратной мышце спины. На рис. 1.4 
представлена синтопия левой почки.
Кровоснабжение почек осуществляется парными почечными 
артериями, отходящими от брюшной аорты. Диаметр почечной 
артерии составляет 0,1 диаметра аорты. В области ворот почек артерия делится на несколько стволов (В.Ф. Хоменко, 1959). 
В большинстве случаев, подойдя к синусу почки, почечная артерия 
делится на две. Одна артерия (передняя) располагается впередилоханочно, а вторая (задняя) — позадилоханочно. Сравнительно 
редко (8,7%) почечная артерия отдает третью артерию — верхне-