Топографическая анатомия и оперативная хирургия

УДК [611.9+617-089](075.8)
ББК 54.54я73
Т58

А в т о р ы: Ю.М. Киселевский, П.М. Ложко, А.А. Стенько, В.В. Кудло, Т.С. Гуща

Р е ц е н з е н т ы : кафедра нормальной анатомии УО «Белорусский государственный медицинский университет» (заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор 
Н.А. Трушель); заведующий кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии УО «Витебский государственный медицинский университет» кандидат медицинских наук, доцент В.В. Становенко

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может 
быть осуществлено без разрешения издательства.

ISBN 978-985-06-3327-9 
©  Оформление. УП «Издательство 
“Вы шэйшая школа”», 2021

Топографическая анатомия и оперативная хирургия : пособие / Ю. М. Киселевский [и др.] ; под ред. Ю. М. Киселевского. – 2-е изд., испр. – Минск : Вышэйшая школа, 2021. – 406 с., 
[8] л. цв. ил. : ил. 
ISBN 978-985-06-3327-9.

Отражены современные тенденции развития топографической анатомии 
и оперативной хирургии. Материал изложен в соответствии с принципом послойного изучения топографической анатомии областей человеческого тела. 
По дробно описаны основные этапы наиболее часто выполняемых оперативных 
вмешательств. Имеются ссылки на мультимедийные материалы в виде QR-кодов.
Первое издание вышло в 2019 г.
Для студентов учреждений высшего образования по специальностям «Лечебное дело», «Педиатрия», «Медико-диагностическое дело», а также для практикующих врачей.

УДК [611.9+617-089](075.8)
ББК 54.54я73

Т58

ОТ АВТОРОВ

Опыт обучения студентов учреждений высшего образования медицинского профиля показывает, что изложение изучаемого предмета 
должно быть достаточно полным, доступным для понимания, способствующим эффективному использованию полученных знаний в дальнейшей профессиональной деятельности. Предмет «Топографическая 
анатомия и оперативная хирургия» занимает важное место на стыке теоретических и клинических дисциплин, необходимых для подготовки 
не только специалистов хирургического профиля, но и врачей самых 
разных специальностей.
В 2010 г. авторским коллективом кафедры оперативной хирургии и 
топографической анатомии УО «Гродненский государственный медицинский университет» было написано учебное пособие «Топографическая анатомия и оперативная хирургия» (переиздано в 2012 г.). Учитывая 
требования новой типовой программы по предмету, а также последние 
научные достижения, особенно в области оперативной хирургии, в 
2019 г. было подготовлено и издано новое пособие, предназначенное не 
только для студентов медицинских учреждений высшего образования, 
но и для практикующих врачей.
Представленная книга не противопоставляется другим руководствам, 
изданным по топографической анатомии и оперативной хирургии, однако имеет ряд отличительных особенностей. Она содержит сведения 
прикладного характера, в первую очередь по новейшим актуальным вопросам оперативной хирургии. Дополнены и уточнены многие моменты 
топографической анатомии. Все анатомические термины приведены в 
соответствие с современным официальным списком русских эквивалентов Международной анатомической номенклатуры. Книга хорошо 
иллюстрирована авторскими оригинальными цветными и черно-белыми рисунками. Авторы выражают свою благодарность студентам – 
Д.О. Радкевичу, М.А. Каспровой, С.И. Шамбецкой (Гойдь) за подготовку 
иллюстраций к изданию. Кроме того, пособие содержит ссылки на мультимедийные материалы, подготовленные сотрудниками кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии УО «Гродненский государственный медицинский университет», в виде QR-кодов (Quick 
Response). Для их активации необходимо:
1) запустить на телефоне, планшете или другом электронном устройстве программу для считывания QR-кодов;
2) навести камеру устройства на код;
3) подтвердить открытие мультимедийного материала.
Авторы выражают благодарность рецензентам за ценные замечания 
и предложения.
Для улучшения содержания книги авторы с благодарностью примут 
и учтут все пожелания, замечания и рекомендации, которые следует выслать на электронный адрес operhirurg@gmail.com

Ãëàâà 1

ВВЕДЕНИЕ  В  ПРЕДМЕТ

Топографическая анатомия – прикладная наука, изучающая взаимное 
расположение органов, сосудов, нервов, тканей в разных областях человеческого тела.
Название предмета происходит от двух греческих слов: topos – место, 
и grapho – пишу. Синтезируя анатомические знания, эта наука дает четкое представление о взаимоотношениях различных образований, о связях одних органов с другими, является тем фундаментом, который позволяет на практике решать сложные задачи диагностики и лечения разных заболеваний.
Изучение топографической анатомии ведется по топографо-анатомическим областям. В каждой области изучаются: границы; послойное 
строение; проекции сосудов, нервов и органов; фасции, межфасциальные пространства; клетчаточные пространства; лимфатические узлы.
Топографическая область – часть тела человека, имеющая четкие границы и отличающаяся по строению от других областей.
Проекция – точка, линия или геометрическая фигура, соответствующие глубжележащим образованиям. Ориентиры – постоянные для данной 
области образования. Различают: наружные – видимые (костные выступы, рельефы мышц, кожные складки и др.) и внутренние – пальпируемые 
(костные образования, межмышечные борозды и др.) ориентиры.
Топография внутренних органов изучается по отношению к поверхности тела человека (голотопия), к скелету (скелетотопия) и к окружающим тканям и органам (синтопия).
Оперативная хирургия – учение о технологии выполнения хирургических операций. Оперативная хирургия изучает и разрабатывает технические средства, доступы и приемы хирургического вмешательства. 
Хирургическая операция – механическое воздействие на ткани и органы пациента, выполняемое с целью лечения, диагностики, восстановления функции организма или уменьшения болезненных расстройств в 
человеческом организме. Цель хирургических операций заключается 
также в восстановлении взаимоотношений органов и тканей, нарушенных из-за патологического процесса, или исправлении порока развития.
Любое хирургическое вмешательство состоит из трех моментов: оперативного доступа, оперативного приема и восстановления целостности 
разъединенных тканей.
Оперативный доступ – первая часть хирургической операции, направленная на обнажение органа или патологического очага, подлежащего 
вмешательству. Оперативный доступ зависит от особенностей строения 
каждой конкретной области, анатомических особенностей пациента, 
инструментария, которым располагает хирург. Однако основная задача 

при этом – не нанести большего повреждения, чем то, которое создается самим заболеванием.
Общие требования к оперативному доступу:
 
– должен быть малотравматичным (травматичность доступа оценивается повреждением нервов, сосудов и мягких тканей);
 
– должен быть достаточной величины для осуществления поставленной задачи;
 
– должен находиться в проекции патологического очага, т.е. обеспечить к нему подход по кратчайшему расстоянию;
 
– должен быть косметичным.
Оперативный прием – вторая часть хурургической операции, включающая манипуляции на оперируемом органе или в патологическом 
очаге. Техника операции определяется степенью подготовки хирурга. 
Чем опытнее хирург, тем легче он найдет рациональный для данного 
случая прием. Например, при хирургической патологии желудка оперативный доступ проводится с помощью одного из видов лапаротомии, а 
оперативный прием в зависимости от характера заболевания может 
включать резекцию (удаление части), гастрэктомию (полное удаление) 
или наложение гастро-энтероанастомоза.
Требования к оперативному приему:
 
– должен быть радикальным;
 
– должен быть минимально травматичным;
 
– должен быть по возможности бескровным;
 
– должен минимально нарушать жизнедеятельность организма.
Классификация хирургических операций. Все хирургические операции 
подразделяются следующим образом.
I. По срочности:
1) экстренные операции – выполняются по жизненным показаниям 
(кровотечение из магистральных сосудов, механическая асфиксия дыхательных путей инородным телом);
2) срочные операции – их выполнение можно отсрочить для уточнения диагноза, дообследования пациента и проведения предоперационной подготовки (острый аппендицит, прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки); 
3) плановые операции – проводятся после целенаправленного обследования и подготовки пациента (холецистэктомия при желчно-каменной болезни, грыжесечение при неосложненной грыже).
II. По цели:
1) лечебные операции – направлены на удаление патологического очага или восстановление нарушенных функций органов и тканей (лапароскопическая аппендэктомия, резекция желудка);
2) диагностические операции – направлены на уточнение диагноза 
(разные виды биопсий, артроскопия, диагностическая лапароскопия).
III. По планируемому результату:
1) радикальные операции – направлены на полное и окончательное 
устранение патологического очага заболевания (аппендэктомия, ампутация конечности при ее гангрене);

2) паллиативные операции – направлены на частичное устранение 
причины заболевания при невозможности проведения радикального 
лечения и тем самым на облегчение состояния пациента и сохранение 
его жизни (гастростомия при неоперабельном раке пищевода).
IV. По этапности (моментности):
1) одномоментные операции – во время одного этапа выполняются 
все необходимые мероприятия для устранения причины болезни;
2) двухмоментные операции – проводятся в случае, когда состояние 
здоровья пациента или опасность осложнений не позволяет закончить 
хирургическое вмешательство в один этап (двухмоментное вскрытие абсцесса легкого);
3) многоэтапные операции – в основном используются в пластической и реконструктивной хирургии, когда восстановление поврежденной части тела пациента требует поэтапного лечения.
Пластическая (восстановительно-реконструктивная) хирургия – область медицины, которая, используя оперативные методы, обеспечивает физическую, функциональную и эстетическую реабилитацию людей 
с врожденными и приобретенными дефектами и недостатками внешности.
Симультанные (сочетанные) – операции, при которых во время одного оперативного вмешательства параллельно или последовательно проводится несколько разных хирургических манипуляций (например, лапароскопическая холецистэктомия и пупочное грыжесечение).
Правила разъединения (рассечения) тканей:
 
– послойность – согласно послойному строению той или иной области человеческого тела;
 
– одинаковая протяженность – равная длина рассечения всех слоев;
 
– достаточность – разрез должен быть настолько большим, насколько это необходимо, и настолько малым, насколько это возможно;
 
– простота доступа – уменьшает риск дополнительной травматизации тканей;
 
– параллельность – разрезы по ходу сосудисто-нервных образований 
позволяют избежать их повреждения.
Правила соединения тканей:
 
– послойность – аналогично рассечению тканей, но в обратном порядке;
 
– однородность соединяемых тканей по составу;
 
– прочность.

Хирургические  инструменты

Хирургические инструменты – технические средства, с помощью которых хирурги манипулируют на органах и тканях при проведении операций.
Хирургические инструменты представлены разными по назначению 
конструкциями и должны отвечать следующим требованиям:

– материал для изготовления должен быть твердым, иметь гладкую 
поверхность (полированную или матовую), не должен изменять свою 
структуру и форму при нагревании до 180°С, подвергаться коррозии; 
 
– инструмент должен состоять из малого числа деталей, разбираться (при необходимости) без помощи дополнительных инструментов;
 
– инструмент должен минимально травмировать ткани.
При использовании любых хирургических инструментов необходимо соблюдение следующих правил:
 
– при выполнении оперативного вмешательства необходимо пользоваться только исправными инструментами;
 
– каждый инструмент использовать только по своему прямому назначению;
 
– при работе инструмент держать уверенно, но вместе с тем легко 
(рука хирурга должна чувствовать не рукоятку инструмента, а конечную 
работающую его часть);
 
– все манипуляции производить не порывисто, а плавно, ритмично;
 
– исключительное внимание при работе инструментами необходимо уделять бережному отношению к живым тканям.
Хирургические инструменты по их назначению можно условно разделить на две группы:
1) общие хирургические инструменты, которые подразделяются на четыре подгруппы: 
 
– инструменты для разъединения тканей (режущие);
 
– вспомогательные инструменты (расширяющие, 
фиксирующие и пр.);
 
– кровоостанавливающие инструменты (кровоостанавливающие зажимы);
 
– инструменты для соединения тканей;
2) специальные хирургические инструменты (например, для трепанации черепа, для ампутации конечности и пр.).

Инструменты  для  разъединения  тканей

Скальпели, или хирургические ножи, являются основными инструментами в хирургии. Скальпель состоит из 
рукоятки, спинки, шейки, лезвия. Лезвие имеет режущую кромку и обушок. Скальпели могут быть со съемными лезвиями для одноразового использования.
В зависимости от формы лезвия различают скальпели остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклым лезвием). Существуют также 
скальпели особого предназначения, но они относятся к группе «Специальные инструменты».

Используют три основных положения скальпеля в руке:
 
– в позиции смычка – для проведения поверхностных неглубоких 
разрезов;
 
– в позиции писчего пера – при проколе тканей, отделении (препарировании), производстве коротких точных разрезов в глубине раны;
 
– в позиции столового ножа (указательный палец упирается в обушок) – для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения 
глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажатия.
Ножницы хирургические. Применяются для рассечения небольших 
по толщине образований (фасции, апоневрозы, серозные листки и пр.). 
Наиболее часто используют тупоконечные прямые и изогнутые по плоскости ножницы – ножницы Купера. Преимущество последних состоит 
в том, что они рассекают только оттянутые с помощью крючков или 
пинцетов ткани, а тупые концы предохраняют от повреждений ткани в 
глубине раны. При использовании ножниц рассекаемая пластина приподнимается лезвием, чтобы избежать рассечения подлежащих тканей. 
Тупоконечные ножницы нередко используют и для тупого разъединения 
тканей путем разведения лезвий.
Правильная позиция ножниц в руке, при которой хирург может контролировать движение каждой бранши в отдельности, состоит в том, что 
ногтевая фаланга 4-го пальца правой руки находится в правом кольце, 
3-й палец лежит на кольце в месте его соединения с браншей, 2-й палец 
упирается в винт. В кольце левой бранши располагается ногтевая фаланга 1-го пальца. При этом изогнутые концы лезвий при работе на плоскости направляются вверх и влево. Необходимо учитывать, что ножницы при рассечении раздавливают ткани между лезвиями. Поэтому их 
нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей.
К преимуществам механического способа разъединения тканей относятся:
 
– универсальность, заключающаяся в возможности применения 
этих инструментов для послойного рассечения практически всех тканей 
в разных топографо-анатомических областях;
 
– возможность выполнения прецизионных действий (инструмент 
является продолжением руки хирурга);
 
– экономическая целесообразность использования вследствие относительно невысокой стоимости инструментов и возможности их многократного применения.
Однако механический способ разъединения тканей имеет и ряд недостатков:
 
– повреждение наряду с тканями кровеносных и лимфатических сосудов с развитием кровотечения и лимфореи; 
 
– образование микрогематом по линии рассечения с возможностью 
их последующего нагноения;
 
– отсутствие непосредственного санирующего эффекта при вскрытии гнойных полостей;

– вероятность инфицирования разреза стенки при рассечении полого органа, ухудшающая заживление тканей;
 
– отсутствие абластического эффекта, так как при выполнении онкологических операций с помощью указанных инструментов возможно 
попадание жизнеспособных опухолевых клеток на стенки раны, в кровеносные и лимфатические сосуды.
Электронож. Рассечение тканей с помощью электрического тока 
(электроножа) впервые успешно выполнил в 1910 г. В. Черни.
Эффект электрохирургического рассечения оптимален, когда кончик электрода находится в непосредственной близости от тканей, но не 
касается их. Четкая картина «молнии» от электрода к ткани – основной 
критерий правильности выполнения электрохирургического разрезания. Если электрод соприкасается с тканями (или находится слишком 
далеко от них), этот эффект ослабевает. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, что обеспечивает максимальную плотность энергии, поскольку она определяется отношением силы 
тока к площади ткани.
В зависимости от способа применения тока высокой частоты различают следующие методики:
1) монополярная методика – рабочим инструментом хирурга является активный электрод, пассивный же электрод обеспечивает электрический контакт с телом пациента за пределами операционного поля;
2) биполярная методика – оба выхода генератора соединены с активными электродами; в этом случае тепловое воздействие осуществляется 
на ограниченном пространстве между двумя электродами.
Преимущества электрохирургии:
 
– эффективная остановка кровотечения во время операции, что позволяет уменьшить кровопотерю, а в ряде случаев дает возможность проводить хирургическое вмешательство бескровно;
 
– коагуляция нервных окончаний в ране, нанесенной электроножом, понижает болевую чувствительность и позволяет уменьшить количество назначаемых пациенту анальгетиков после сложных и травматичных полостных операций;
 
– замена перевязки кровеносных сосудов коагуляцией уменьшает 
местную реакцию тканей на хирургическое воздействие (коагулированные ткани, в отличие от лигатур, не являются чужеродными для организма пациента);
 
– применение метода в оперативной онкологии способствует уничтожению опухолевых клеток в результате электрокоагуляции, а коагуляция лимфатических и кровеносных сосудов уменьшает риск лимфо- и 
гематогенного распространения опухолевых клеток.
Таким образом, электрохирургические аппараты хорошо рассекают 
ткани, при этом одновременно останавливая кровотечение.
Недостатки электрохирургии:
 
– образование зоны коагуляционного некроза;
 
– возможность ожога тканей вне операционного поля.

Если на пути прохождения электрического тока в тканях имеются 
инородные металлические тела, то применение монополярного электрода может вызвать коагуляцию расположенных рядом сосудов и повреждение нервов за счет локального тепловыделения.
Небольшие габариты, малый вес и, следовательно, большая мобильность позволяют использовать электроножи в амбулаторной хирургии.
Лазерный скальпель. Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на том, что энергия светового пучка резко повышает температуру на соответствующем ограниченном участке тела. Температура может подняться в «облучаемом» месте до 400 °С, поэтому патологически измененный участок мгновенно сгорает и испаряется. Тепловое воздействие на окружающие ткани распространяется на очень 
небольшое расстояние, так как ширина сфокусированного пучка составляет 0,01 мм. Под влиянием лазерного излучения происходит не 
только коагуляция белков живой ткани, но и «взрывное» ее разрушение 
от воздействия своеобразной ударной волны, образующейся при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.
Различают методы применения бесконтактного и контактного лазерного скальпеля.
Один из недостатков контактного лазерного скальпеля – меньшая 
скорость разрезания тканей по сравнению с обычным скальпелем или 
электроножом. Однако это окупается высоким гемостатическим и бактерицидным эффектом при относительно узкой зоне повреждения тканей.
Преимущества метода:
 
– позволяет бескровно рассекать ткани;
 
– уменьшает травматизацию тканей;
 
– санирует края раны;
 
– способствует соблюдению абластики, что особенно важно при работе в гнойно-инфильтрированных областях и при онкологических операциях.
Использование лазерного скальпеля показано только на ключевых 
этапах операции, что позволяет повысить качество выполнения оперативного приема.
Плазменный скальпель (метод плазменных потоков). В основе работы 
плазменного скальпеля лежит пропускание через высокоскоростную 
струю инертного газа (аргона) электрического тока большой силы, приводящего к образованию плазменного потока.
Показания:
 
– в легочной хирургии использование плазменных потоков наиболее 
эффективно при рассечении мышц грудной стенки во время выполнения торакотомии, при атипичной резекции легкого, пересечении бронха, обработке раневых поверхностей легкого и плевры, резекции ребер;
 
– в хирургии паренхиматозных органов плазменные потоки показаны для рассечения ткани печени, селезенки и поджелудочной железы,