Основы колопроктологии

УДК 616.35(075.8)
ББК 54.13я73
А43

Р е ц е н з е н т ы: 2-я кафедра хирургических болезней УО «Гродненский государственный медицинский 
университет» (доктор медицинских наук, профессор С.М. Смотрин, заведующий 2-й кафедры хирургических 
болезней кандидат медицинских наук, доцент В.Н. Колоцей); заведующий кафедрой хирургических болезней 
№ 2 УО «Гомельский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор 
З.А. Дундаров

Алексеев, С. А. 
А43  
Основы колопроктологии : учебное пособие / С. А. Алексеев,
В. А. Гинюк. – Минск : Вышэйшая школа, 2019. – 160 с., [4] цв. ил. : ил. 
ISBN 978-985-06-3105-3. 

Изложена информация об анатомо-функциональных особенностях, методах обследования колопроктологических пациентов. Отражены вопросы этиологии, патогенеза, классификации, клинической картины, диагностики и лечения аномалий и пороков развития, 
основных неспецифических и специфических воспалительных процессов, доброкачественных и злокачественных заболеваний ободочной и прямой кишок.
Для студентов старших курсов учреждений высшего образования по специальностям 
«Лечебное дело», «Педиатрия». 

УДК 616.35(075.8)
ББК 54.13я73

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может быть 
осуществлено без разрешения издательства.

ISBN 978-985-06-3105-3 
© Алексеев С.А., Гинюк В.А., 2019
 
© Оформление. УП «Издательство
 
 
“Вышэйшая школа”», 2019

Учебное издание

Алексеев Сергей Алексеевич
Гинюк Вадим Анатольевич

ОСНОВЫ КОЛОПРОКТОЛОГИИ

Учебное пособие

Редактор В.В. Такушевич. Художественный редактор В.А. Ярошевич. Технический редактор Н.А. Лебедевич. 
Компьютерная верстка Н.В. Шабуни. Корректор О.И. Голденкова.

Подписано в печать 23.07.2019. Формат 70×100/16. Бумага офсетная. Гар ни тура «NewtonC». Офсетная 
печать. Усл. печ. л. 13,0 + 0,65 цв. вкл. Уч.-изд. л. 13,9. Тираж 200 экз. Заказ 2929.

Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая шко ла”». 
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных 
изданий № 1/3 от 08.07.2013. Пр. Победителей, 11, 220004, Минск
e-mail: market@vshph.com   http://vshph.com
Открытое акционерное общество «Типография “Победа”». Свидетельство о государственной 
регистрации издателя, изготовителя, распространителя печатных изданий № 2/38 от 29.01.2014.
Ул. Тавлая, 11, 222310, Молодечно.

От авторов

Данное учебное пособие, подготовленное сотрудниками кафедры общей хирургии УО «Белорусский государственный медицинский университет», содержит 
основные сведения о важнейших нозологических формах заболеваний прямой 
и ободочной кишок и перианальной области, представленных аноректальными 
пороками развития, неспецифическими и специфическими воспалительными 
процессами, доброкачественными и злокачественными новообразованиями. 
Подробно освещены вопросы их современного этиопатогенеза, классификации, 
клинической картины, инструментальной, лабораторной диагностики и лечебной 
тактики с учетом используемых новейших технологий.
Для более доступного освоения изложенного материала пособие проиллюстрировано оригинальными схемами, рисунками, отражающими диагностические 
и лечебные методики по каждой нозологии.
В конце каждой главы приведены тестовые вопросы и задания для дополнительной подготовки к практическим занятиям, а также для самоконтроля полученных знаний.
Предлагаемое издание адаптировано к требованиям, утвержденным Министерством образования Республики Беларусь для подготовки студентов лечебного, 
педиатрического, военно-медицинского, стоматологического и медико-профилактического факультетов, а также программы преподаваемого на кафедре общей 
хирургии элективного курса «Основы колопроктологии», и может быть полезным 
слушателям системы дополнительного высшего медицинского образования – 
клиническим магистрантам, ординаторам, аспирантам, обучающимся по специальности «Хирургия», начинающим хирургам и врачам других специальностей.

Список сокращений

АнПР – аноректальные пороки развития
АПТК – аденоматозный полипоз толстой кишки
АСК – 5-аминосалициловая кислота
АТ – анальная трещина
БАК – биохимический анализ крови
БК – болезнь Крона
БОФ – белки острой фазы 
БП – брюшная полость
ВЖП – внепеченочные желчные протоки
ВПК – выпадение прямой кишки
ГКГ – глюкокортикоидные гормоны
ДБ – дивертикулярная болезнь
ДДТ – диадинамические токи
Дт – дивертикулит
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИЛ – интерлейкины
ИТТ – инфузионно-трансфузионная терапия
КИП – комплексный иммуноглобулинный препарат
КН – кишечная непроходимость
КТ – компьютерная томография
ЛГТ – лучевая γ-терапия
МКАТ – моноклональные антитела
МРТ – магнитно-резонансная томография
НЯК – неспецифический язвенный колит
ОАК – общий анализ крови
ОБП – органы брюшной полости
ОКН – острая кишечная непроходимость
ОП – острый парапроктит
ОЦК – объем циркулирующей крови
ПБС – передняя брюшная стенка
ПК – прямая кишка
РОК – рак ободочной кишки
РПК – рак прямой кишки
СЕА – карциноэмбриональный антиген
СКТ – спиральная компьютерная томография
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СППО – симптом поражения полого органа

СРБ – С-реактивный белок
ССВО – синдром системного воспалительного ответа
ТК – толстая кишка
ТРУЗИ – трансректальное ультразвуковое исследование
УЗИ – ультразвуковое исследование
УФО – ультрафиолетовое облучение
ФНО – фактор некроза опухолей
ФТЛ – физиотерапевтическое лечение
ХОГО – хирургическая обработка гнойного очага
ХП – хронический парапроктит
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЭКХ – эпителиальный копчиковый ход
EGF – фактор роста фибробластов
Er – эритроциты
Hb – гемоглобин
Ht – гематокрит
RRS – ректороманоскопия
ТСF – трансформирующий фактор роста

Глава 1
Глава 1

История развития колопроктологии.
Основные анатомо-физиологические особенности 
строения толстой и прямой кишки

Колопроктологические заболевания включают более чем 200 различных нозологических форм (согласно классификации МКБ-10) и подразделяются на несколько основных подгрупп: аноректальные пороки развития, функциональные 
нарушения деятельности, неспецифические воспалительные процессы, неопухолевые заболевания, доброкачественные и злокачественные новообразования.

Краткая история развития колоректальной хирургии

О лечении отдельных колопроктологических заболеваний известно из источников, изданных более 2000 лет назад. Еще в трудах Гиппократа (460–377 г. 
до н.э.) были приведены способы лечения полипов прямой кишки, трещин и геморроидальных «шишек» путем их прижигания, а также акцентировано внимание 
на методики исследования пациентов с помощью специально разработанных ректальных зеркал. Позднее Авиценна (Ибн Сина, 980–1037 гг.) детально разработал 
методику лечения параректальных свищей.
В доасептический период лечение колопроктологических заболеваний детально было отражено в трудах ряда исследований: Жана-Луи Пти (1674–1750), предложившего способ наложения колоректального анастомоза; П. Потта (1713–1788), 
внедрившего методику лечения анальных фистул; Н. Бидлоо (1710); Г. Дюпюитрена (1777–1835), предложившего способ закрытия наружных каловых свищей; 
Ж. Лисфранка (1790–1847), выполнившего в 1826 г. успешную ампутацию прямой 
кишки промежностным доступом; И. Диффенбаха (1797–1847), внедрившего 
оригинальные хирургические вмешательства по закрытию кишечных свищей и 
предложившего копчико-промежностный доступ при раке прямой кишки, протекавшего с атрезией заднего прохода; Х. Соломона (1836), реализовавшего оригинальные методики хирургического лечения выпадений прямой кишки.
Для совершенствования диагностики колопроктологических заболеваний 
в 1806 г. Ф. Боззини был сконструирован первый эндоскопический аппарат для 
исследования прямой кишки, в котором  использовалась в качестве источника 
освещения восковая свеча. В 1853 г. А. Дзеромий усовершенствовал данную методику, применив в качестве освещения спиртовую лампу и сконструированную 
сложную систему зеркал и отражающих линз.
Полученный опыт лечения позволил в 1835 г. в Лондоне открыть первую в 
мире специализированную больницу для лечения таких пациентов.
В 1896 г. С.П. Федоровым создан первый прообраз современного ректороманоскопа (действовал по принципу эзофагоскопа), а в дальнейшем – детально 
разработана методика исследования прямой кишки.
Дальнейшее совершенствование колопроктологии связано с работами 
И.И. Грекова (1867–1934), А.В. Вишневского, С.И. Спасокукоцкого, П.А. Герце

на, А.Н. Рыжих (создано первое отделение колопроктологии, 1946); А.М. Аминева 
(создан НИИ проктологии, 1964).
В настоящее время в Республике Беларусь активно функционируют более чем 
320 специализированных колопроктологических коек, размещенных в Республиканском (Минская областная клиническая больница), Минском городском 
(2-я городская клиническая больница г. Минска) и областных центрах.

Краткие анатомо-физиологические сведения

Толстая кишка (ТК, intestinum crassum) включает в свой состав ободочную 
и прямую кишки. Ободочная кишка, в свою очередь, состоит из слепой, восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовидной кишок. Восходящая ободочная кишка, переходя в поперечную, образует правый (печеночный) изгиб, 
а поперечная, переходя в нисходящую ободочную – левый (селезеночный) изгиб (рис. 1.1). Длина ТК достаточно вариабельна и составляет от 110 до 215 см, 
достигая в среднем 150 см. Диаметр ее в области проксимальных отделов (на 
уровне слепая – восходящая) составляет 7–12 см, в области дистальных (сигмовидная – нисходящая) – 4–6 см. Длина слепой и восходящей кишок в среднем 
достигает 20–22 см, поперечно-ободочной – 45–50 см, нисходящей – 9–14 см 
(реже 20–25 см), сигмовидной – 50–55 см. 
Толстая кишка имеет присущие только ей отличительные признаки – ленты, или тении (tenia coli), гаустры (haustra coli) и сальниковые (жировые) привески (appendices epiploicae). Тении располагаются продольно, что обусловлено 
неравномерным распределением в стенке мышечных волокон, располагающихся в виде трех полос: по линии прикрепления большого сальника и последующей его проекции; по линии прикрепления брыжейки поперечно-ободочной 

Рис. 1.1. Анатомические особенности строения ободочной кишки:
а – основные отделы: 1 – селезеночный изгиб; 2 – нисходящая ободочная кишка; 3 – сигмовидная ободочная кишка; 
4 – анус; 5 – прямая кишка; 6 – аппендикс; 7 – слепая кишка; 8 – восходящая ободочная кишка; 9 – печеночный изгиб; 
10 – поперечная ободочная кишка; б – анатомические отличительные признаки (на примере поперечно-ободочной кишки): 1 – гаустры; 2 – сальниковая лента; 3 – полулунные складки; 4 – брыжеечная лента; 5 – свободная лента ободочной 
кишки; 6 – сальниковые (жировые) привески

кишки; по передней (свободной) поверхности в восходящей и нисходящей 
кишках и задней части поперечно-ободочной кишки. Ширина тений составляет около 10 мм. После их гофрирования образуются складки – гаустры, углубляющиеся изнутри полулунными складками вследствие сокращения мышечных 
круговых волокон. Наличие гаустр способствует значительному увеличению 
всасывательной и секреторной функций слизистой оболочки ТК (Д. Федоров, 
Ю.В. Дульцев, 1984). Жировые привески представляют собой выросты (или 
рудименты) брюшины длиной до 3–5 см, содержащие жировую и лимфоидную 
ткань (рис. 1.2).
Стенка ТК состоит из слизистой, подслизистой, мышечной и серозной оболочек (рис. 1.2, а). Слизистая ТК в отличие от слизистой тонкой кишки не имеет кишечных ворсинок, в то же время в ней присутствуют кишечные крипты 
(рис. 1.2, б) и полулунные складки, находящиеся между соседними гаустрами и 
кишечными лентами. Мышечная оболочка включает наружный продольный слой, 
расположенный в виде трех лент (тений) с несплошными мышечными волокнами 
между ними, и внутренний – циркулярный, более выраженный и располагающийся между гаустрами, образующими ряд функциональных образований – так 
называемых сфинктеров, обеспечивающих порционный транзит содержимого 
(рис. 1.2, в). Серозная оболочка представляет собой висцеральный листок брюшины, покрывающий с передних и боковых сторон восходящую и нисходящую 
ободочную кишку, что делает эти участки малоподвижными. В отличие от них 
поперечно-ободочная и сигмовидная кишки покрыты брюшиной со всех сторон 
(интраперитониально), имеют брыжейку и вследствие этого достаточную подвижность.
Прямая кишка (ПК, rectum) начинается от заднего прохода, что соответствует 
уровню III  крестцового позвонка, затем переходит в сигмовидную кишку. Средняя 
ее протяженность составляет 13–15 см.
В ПК выделяют тазовую (pars pelvina) и заднепроходную части (pars analis). 
Концевая (заднепроходная), или анальная, область кишки окружена сфинктерами (жомами) и представляет собой канал, называемый анальным (или заднепроходным) длиной около 2,5–3,5 см, расположенный вверх и вперед. Дистальная 
часть ПК, располагающаяся выше заднего прохода, конусовидно сужена за счет 
располагающегося здесь сфинктера, находящегося постоянно в тоническом сокращении. Мышца данного сфинктера состоит из гладкомышечных (внутренняя 
его часть) и поперечно расположенных мышечных волокон (наружная часть) 
(рис. 1.3). 
Слизистая оболочка заднепроходной части ПК выстлана плоским эпителием 
и образует продольные складки (так называемые морганиевы столбики) протяженностью до 2–3,5 см, соединяющиеся у своих нижних сегментов поперечными 
складками (синусами). В области дна синусов располагаются анальные крипты 
(рис. 1.3, б).
Прямая кишка в нижней своей части представляет расширение (ампулу), образующую прямой угол с ее заднепроходной частью.
Слизистая ампулы также имеет в составе поперечные складки, выстланные 
цилиндрическим эпителием и состоит из большого количества трубчатых желез, 
называемых люберкюновыми криптами, или полулунными складками. На границе 
ПК и анального канала наблюдается граница перехода цилиндрического эпителия 
в многослойный плоский, образующая, в свою очередь, аноректальную линию.

Рис. 1.2. Анатомо-функциональные строения стенки ТК:
а – слои (оболочки) ТК: 1 – брыжейка; 2 – вена; 3 – артерия; 4 – лимфатический проток; 5 – кишечный просвет; 6 – серозный слой; 7 – внешний продольный слой; 8 – межмышечное нервное сплетение; 9 – внутренний циркулярный слой; 
10 – подслизистое нервное сплетение; 11 – сосудистые сплетения; 12 – подслизистые железы; 13 – мышечный слой 
слизистой; 14 – собственная пластинка; 15 – эпителий; б – особенности строения слизистого слоя: 1 – абсорбтивная 
клетка; 2 – бокаловидная клетка; 3 – регенеративная клетка; 4 – энтероэндокринная клетка (клетка диффузной эндокринной системы); 5 – лимфоидный узелок; 6 – круговой мышечный слой; 7 – подслизистая оболочка; 8 – мышечная 
пластинка слизистой оболочки; 9 – собственная пластинка слизистой оболочки; 10 – крипта; 11 – ТК; в – схема локализации мышечных сфинктеров: 1 – сфинктер Кеннона; 2 – сфинктер Пайра; 3 – сфинктер Балли; 4 – сфинктер Росси – 
Мютье; 5 – сфинктер Пирогова – Мютье; 6 – илеоцекальный сфинктер; 7 – колоцекальный сфинктер; 8 – сфинктер 
Гриша; 9 – сфинктер Кеннона правый; 10 – сфинктер Хорста

Кровоснабжение правых отделов ТК осуществляется посредством сосудов, отходящих от верхней брыжеечной артерии: подвздошно-ободочной (a. ileocolica), 
правых ободочных (a. colica deхtra) и средней ободочной (a. colica media). Левые 
отделы ТК кровоснабжаются из нижней брыжеечной артерии. При этом левый 
(селезеночный) изгиб кровоснабжается из анастомозирующих между собой ветвей 
левой ободочной (a. colica sinistra) и средней ободочной артерий (дуга Риолана). 
Сигмовидная кишка кровоснабжается отдельными двумя–четырьмя артериями 
(aa. sigmoidea) (рис. 1.4).
Прямая кишка кровоснабжается посредством пяти артерий: верхней прямокишечной, являющейся продолжением нижней брыжеечной и двумя парами средних 
и нижних прямокишечных (отходят из внутренней подвздошной или внутренней 
половой), образующих множественные анастомозы между собой.
Венозный отток от правых отделов ТК осуществляется по vv. Ileocolica, colica 
dextra, colica media, оттекая в верхнюю брыжеечную вену. От поперечно-ободочной кишки отток происходит в систему верхней и нижней брыжеечных вен. От 
нисходящей ободочной кишки венозный отток осуществляется в систему нижнебрыжеечной вены, участвующей затем в формировании воротной вены.
Венозный отток из ПК осуществляется по трем венозным сплетениям: подслизистому, располагающемуся под слизистой оболочкой у основания морганиевых столбиков; подфасциальному, расположенному в мышечной оболочке и 
способствующему оттоку как в нижнюю брыжеечную, так и во внутреннюю 
подвздошную вены, и подкожному, располагающемуся вокруг анального прохода 

Рис. 1.3. Анатомо-функциональные особенности строения ПК:
а – составляющие части и сфинктеры: 1 – мышечная оболочка; 2 – ампула ПК; 3, 6 – мышца, поднимающая задний проход; 4 – наружный сфинктер заднего прохода; 5 – кожа; б – особенности строения слизистой: 1 – поперечные складки; 
2 – лимфатические фолликулы; 3 – мышца, поднимающая задний проход; 4 – заднепроходные столбы; 5 – геморроидальная зона; 6 – заднепроходный (анальный) канал; 7 – заднепроходные пазухи; 8 – наружный сфинктер заднего прохода; 9 – внутренний сфинктер заднего прохода; 10 – ампула ПК; 11 – слизистая оболочка; 12 – мышечная оболочка