Методы лабораторной диагностики острых отравлений

УДК 616-099-036.11-074/-078(075.8)
ББК 54.194я73
 
Б82

Р е ц е н з е н т ы: кафедра клинической лабораторной диагностики, аллергологии и иммунологии Гомельского государственного медицинского университета (заведующий кафед рой 
доктор медицинских наук, профессор И.А. Новикова); заведующий кафедрой клинической 
лабораторной диагностики и иммунологии Гродненского государственного медицинского 
университета доктор медицинских наук, профессор С.В. Лелевич)

Борисевич, С. Н.
Методы лабораторной диагностики острых отравлений : учебник / 
С. Н. Борисевич. – Минск : Вышэйшая школа, 2022. – 231 с. : ил.
ISBN 978-985-06-3468-9.

Содержит методические материалы для подготовки к занятиям по химико-токсикологическому и судебно-химическому анализу. Рассматриваются основные аспекты 
аналитической диагностики острых отравлений и наркоманий, приводятся сведения о 
биотрансформации чужеродных соединений в организме, а также аналитической токсикологии, включающей описание способов пробоподготовки, хроматографических, 
химических и иммунохимических методов исследования, методов атомной спектрометрии.
Для студентов учреждений высшего образования по медицинским специальностям. 
Будет полезен студентам, обучающимся по фармацевтическим и химическим специальностям, специалистам химико-токсикологических и судебно-химических лабораторий. 

УДК 616-099-036.11-074/-078(075.8) 
ББК 54.194я73

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не 
может быть осуществлено без разрешения издательства.

ISBN 978-985-06-3468-9 
© Борисевич С.Н., 2022
 
© Оформление. УП «Издательство «Вышэйшая школа»», 2022

Б82

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААС – атомно-абсорбционная спектрометрия
АД – артериальное давление
АГ – артериальная гипертензия
Аг – антиген
Ат – антитело
АЭС – атомно-эмиссионная спектрометрия
БелМАПО – Белорусская медицинская академия последипломного образования
БСМП – больница скорой медицинской помощи
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВЭЖХ – высокоэффективная жидкостная хроматография
ГЖХ – газо-жидкостная хроматография
ГКСЭ – Государственный комитет судебных экспертиз
ГХ/МС – газовая хроматография с масс-спектральным детектированием
ДТП – детектор по теплопроводности
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
иАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИСП – индуктивно-связанная плазма
ИФА – иммуноферментный анализ
ИХА – иммунохроматографический анализ 
КОС – кислотно-основное состояние
ЛСД – диэтиламид лизергиновой кислоты
МАО – моноаминоксидаза
МКБ – Международная статистическая классификация болезней и проблем, 
связанных со здоровьем 
МСД – масс-спектральный детектор
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ПАВ – психоактивные вещества
ПДК – предельно допустимая концентрация
ПИД – пламенно-ионизационный детектор
РИА – радиоиммунологический анализ
ТГК – тетрагидроканнабинол 
ТСХ – тонкослойная хроматография
ТЦА – трициклические антидепрессанты
ФОС – фосфорорганические соединения
ХТА – химико-токсикологический анализ
ХТЛ – химико-токсикологическая лаборатория
ЦНС – центральная нервная система 
ЭДДП – этилендиметилдифенилпирролидин
ADI – допустимое суточное поглощение

ПРЕДИСЛОВИЕ

Интенсивное развитие химической и фармацевтической промышленности 
обусловливает постоянное внедрение в жизнедеятельность человека новых 
химических веществ. Они призваны облегчать жизнь и быт, способствовать 
урожайности сельскохозяйственных культур, оказывать влияние на сохранение 
здоровья и устранение страданий человека от различных заболеваний. Однако 
при определенных условиях многие из химических веществ оказывают неблагоприятное влияние на организм, вызывают отравления различной степени тяжести, становятся опасными для жизни. Таким образом, потенциальные 
возможности отравлений заложены в широком использовании химических 
средств в медицине, промышленности, сельском хозяйстве, быту, в их доступности широким слоям населения, знания которого о токсических свойствах 
веществ, применяемых в качестве лекарственных средств, пестицидов, препаратов бытовой химии и т.п., не являются достаточными.
Наука о механизмах действия ядов на организм, методах диагностики, 
лечения и профилактики отравлений, а также принципах неотложной медицинской помощи при острых отравлениях – токсикология (от греч. toxikon – 
яд, logos – учение) – изучает токсичность веществ и определяет их уровни, 
безопасные для человека. Токсическое действие ксенобиотиков рассматривается токсикологией как патология, связанная с нарушением функции гомеостатических систем разных уровней. Влияя на молекулярные механизмы функционирования биохимических систем (рецепторы, ферменты, биологические 
мембраны), токсические вещества нарушают процессы гомеостаза. 
Для врача любой специальности и провизора обязательным является знание основ токсикологии, в том числе химико-токсикологического анализа 
(ХТА). Не только врач лабораторной диагностики и судебно-химический эксперт, но и врач-лечебник, направляющий биоматериал на исследование, должны владеть методами химико-токсикологического анализа, знать их возможности и суть алгоритма проведения исследования. Химические, медико-биологические и фармацевтические науки, являющиеся основой клинической и 
химико-токсикологической диагностики, особенно эффективно развиваются 
в последние десятилетия. Результаты научных исследований и современные 
аналитические технологии, новейшее оборудование внедряются в практическую деятельность лабораторий. Поэтому освоение актуальных методов 
анализа ксенобиотиков необходимо также для расширения мировоззрения и 
становления будущего врача.
Учебник предназначен для студентов учреждений высшего образования 
по медицинским специальностям, а также может служить дополнением к 
курсу лекций по токсикологической химии для студентов фармацевтических 
специальностей.

Глава 1

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА  
ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И НАРКОМАНИЙ

Клиническая токсикологическая служба развивается в Республике Беларусь с 1980 г., когда в больнице скорой медицинской помощи (БСМП) г. Минска было открыто первое в республике токсикологическое отделение (позднее 
преобразовано в Республиканский токсикологический центр по лечению 
острых отравлений химической этиологии). В 1990-е гг. были организованы 
областные токсикологические центры, позже постановлением Минздрава 
от 17.10.2005 г. № 38 «Об утверждении номенклатуры должностей служащих с 
высшим и средним медицинским и фармацевтическим образованием организаций системы здравоохранения Республики Беларусь» выделена медицинская 
специальность «Врач-токсиколог», а для специалистов клинических и химикотоксикологических лабораторий (ХТЛ) утверждено новое наименование должности «Врач лабораторной диагностики», которую может занимать специалист 
с высшим медицинским образованием.
В 2009 г. Министерством здравоохранения Республики Беларусь была проведена научно-практическая конференция «Лекарственная безопасность и 
актуальные вопросы клинической токсикологии», на которой обсуждались 
актуальные проблемы службы токсикологии. Главный внештатный токсиколог 
Минздрава И.М. Григорьев, который изложил историю развития и структуру 
токсикологической службы, привел статистику отравлений: структуру острых 
отравлений по нозологиям по стране, структуру острых отравлений химической этиологии в Республиканском токсикологическом центре и отделениях 
по лечению острых отравлений (рис. 1.1) (представлены обновленные данные), 
структуру смертности от острых экзогенных отравлений, структуру и динамику основных нозологических форм отравлений по областям республики, возрастную структуру и структуру пациентов по полу, долю суицидентов в структуре пациентов токсикологического профиля, а также привел данные по использованию эфферентных методов детоксикации в комплексном лечении 
острых отравлений в целом по стране и по областям.

Глава 1 
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И НАРКОМАНИЙ 

Рис. 1.1. Структура острых отравлений химической этиологии в Республиканском токсикологическом центре

При анализе современных проблем токсикологической службы выступающими на конференции было указано на неудовлетворительное оснащение аналитическим и диагностическим оборудованием в регионах, отсутствие консультативно-информационного центра, а также на недостаточную подготовленность медицинского персонала (в том числе выпускников 
университетов) по вопросам токсикологии.
Проблема подготовки врачей по вопросам токсикологии определенным 
образом решается в медицинских университетах страны.
В Гомельском и Гродненском медуниверситетах функционируют медикодиагностические факультеты, осуществляющие подготовку врачей лабораторной диагностики, в том числе и для химико-токсикологических лабораторий. В Белорусском государственном медицинском университете на кафедре биоорганической химии организован 54-часовой элективный курс (курс 
по выбору студента) «Методы лабораторной диагностики острых отравлений», 
предназначенный для студентов шестого курса лечебного, педиатрического 
и медико-профилактического факультетов. Электив предполагает углубление 
знаний будущих специалистов по наиболее актуальным методам химикотоксикологического анализа: химическим, физико-химическим и биологическим. 
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) пациенты с 
острым отравлением составляют 15–20% всех лиц, экстренно поступающих 
на стационарное лечение. Исход отравления зависит от того, насколько быстро 
будет поставлен диагноз, эффективно и целенаправленно оказана медицинская помощь пострадавшему. Медицинская и химическая составляющие 

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И НАРКОМАНИЙ  
Глава 1

токсикологии тесно взаимосвязаны. Только с помощью химических методов 
можно произвести определение токсикантов и поставить окончательный диагноз отравления. 
Химические аспекты токсикологии (токсикодинамика, токсикокинетика, 
определение ксенобиотиков) являются предметом дисциплины «Токсикологическая химия». Токсикологическая химия – наука о химических, физических, физико-химических и биологических методах изолирования, обнаружения и количественного определения ядовитых и сильнодействующих веществ, 
продуктов их превращений в тканях и жидкостях организма, а также в окружающих человека среде и предметах (вода, почва, воздух, пищевые продукты, 
лекарства и т.п.). Современная токсикологическая химия представлена разными направлениями: судебно-химическим, клиническим, наркологическим 
и экологическим (рис. 1.2).
В 1959 г. в Витебском медицинском институте был организован фармацевтический факультет. С 1962 г. при кафедре фармацевтической химии для студентов 4-го курса преподавалась дисциплина «Судебная химия». В 1965 г. организована кафедра аналитической и токсикологической химии. В 1995 г. она отнесена к кафедрам фармацевтического профиля и переименована в кафедру 
токсикологической и аналитической химии. Бессменным руководителем кафедры является доктор фармацевтических наук, профессор А.И. Жебентяев.
В 2011 г. фармацевтический факультет организован в Белорусском государственном медицинском университете, где для студентов 4–5-го курсов 
преподается дисциплина «Токсикологическая химия». Преподавание токсикологической химии не ограничивается подготовкой будущего провизора к 
производству и оценке химико-токсикологических исследований. В комплексе фармацевтических наук она играет определенную общеобразовательную и 
воспитательную роль, так как эта дисциплина, завершающая химическую 
подготовку провизора, дает представление об одном из очень ответственных 
практических приложений его знаний, наглядно приучает студента к научному методу исследования, постановке и тщательному проведению опыта в точно определенных условиях, наблюдению происходящих при этом явлений, 
построению логически правильных выводов, вытекающих из полученных 
данных, а также строго документальному их оформлению.
Решение задач клинической токсикологической химии (изолирование, 
обнаружение и определение ядов в живом организме) направлено в первую 
очередь на диагностику отравлений и оказание эффективной помощи пострадавшим, на мониторинг их лечения, а также предупреждение отравлений. 
Основ ная же задача судебно-химических исследований – обнаружение и 
определение химических веществ, вызвавших отравление со смертельным 
исходом.
Токсикологической службой Министерства здравоохранения Республики 
Беларусь проводится большая работа, направленная на профилактику, совершенствование организации лечения и снижение уровня смертности от острых 
отравлений.

Глава 1 
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И НАРКОМАНИЙ 

Рис. 1.2. Организация экспертизы токсических веществ в Республике Беларусь

АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И НАРКОМАНИЙ  
Глава 1

1.1. Отравления и их классификация

Отравлением, или экзогенной интоксикацией, называется комплекс патологических изменений, возникающих в организме под влиянием лекарственных или других веществ, называемых ядами. Имеется несколько классификаций отравлений: одни основаны на учете особенностей клинического течения 
(острые и хронические), путей поступления ядов в организм (пероральные, 
ингаляционные, чрескожные, инъекционные и др.), другие – на учете причин 
(случайные и умышленные) и условий (бытовые, производственные) возникновения.
Острые отравления наступают в результате действия на организм завышенных доз ядовитых веществ. Они сопровождаются быстро нарастающей 
симптоматикой и могут заканчиваться смертельным исходом в течение нескольких минут, часов или суток. Чаще острые отравления являются случайными, но могут быть и умышленными, или криминальными, с целью убийства 
или развития у пострадавшего беспомощного состояния (завладение имуществом, изнасилование). Ядовитые вещества могут приниматься и для самоубийства – суицидальные отравления. Известны случаи острых отравлений 
лиц, принимавших сильнодействующие фармацевтические препараты для 
самолечения. Относительно редко встречаются случаи острых отравлений изза ошибок медперсонала или работников аптек (введение завышенных доз 
лекарств или неправильный способ введения; случайная замена одних препаратов другими, более токсичными).
Хронические отравления возможны при повторном поступлении в организм 
в течение длительного времени субтоксических доз кумулирующихся в организме ядовитых и сильнодействующих веществ, не вызывающих острых отравлений, но достаточных для поражения той или иной функции организма 
(например, препараты сердечных гликозидов или действие тетраэтилсвинца 
на автотрассах). Хронические отравления характеризуются медленным течением и неясно выраженной симптоматикой.
Реакция организма на действие токсиканта может проявляться через длительное время после его воздействия – отдаленные последствия. Такие последствия возможны при хронических отравлениях бензолом, галогенпроизводными углеводородов, нитрозаминами, органическими производными 
фосфорной кислоты, диоксинами.
Некоторые вещества могут проявлять только острую токсичность (цианид 
водорода), другие проявляют в основном хроническую токсичность (порошок 
кварца).
Профессиональные отравления происходят на предприятиях или в химических лабораториях, которые вырабатывают или используют ядовитые вещества. Обычно при нарушениях правил техники безопасности при работе с 
такими веществами развиваются хронические отравления. Однако при авариях котлов, аппаратов, емкостей для хранения и транспортировки ядов у персонала могут развиться и острые отравления.

Глава 1 
АНАЛИТИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ И НАРКОМАНИЙ 

Бытовые отравления, как правило, носят случайный характер. Они возникают в результате небрежного хранения или употребления вместо лекарственных препаратов токсических веществ домашнего и хозяйственного обихода (средств для уничтожения грызунов, вредных насекомых; жидкостей для 
мытья окон или чистки одежды и т.п.). Причиной бытового отравления может 
являться как недостаточная осведомленность населения о токсичности применяемых веществ, так и ошибочное употребление ядовитых жидкостей вместо алкогольных напитков. 
Нередки случаи бытовых отравлений детей (в том числе с летальным исходом) угарным газом, а также лекарственными средствами и токсическими 
веществами домашнего обихода из-за небрежного их хранения в доступных 
для детей местах или из-за ошибки родителей в выборе лекарства и дозы. В течение последних 10 лет наблюдений цифра летальных отравлений детей и 
подростков в нашей стране составляет 0,5–0,6% от общего числа смертельных 
отравлений химической этиологии. На рис. 1.3 представлена структура детской 
смертности от отравлений в зависимости от воздействующих токсикантов, 
среди которых ведущее место принадлежит окиси углерода (62,2%), на втором 
месте – лекарства (15,6%), на третьем месте – этиловый спирт (6,7%).

Рис. 1.3. Распределение случаев смерти детей в зависимости от вида токсиканта в Республике 
Беларусь

К числу бытовых отравлений относятся также отравления алкоголем, наркотическими и токсикоманическими средствами. 
Отравления алкоголем могут носить как случайный, так и систематический характер. Заболевание, проявляющееся в систематическом употреблении 
спиртных напитков в количествах, вызывающих алкогольное опьянение, называется алкоголизмом. В результате длительного неумеренного употребления 
алкоголя возникает ряд патологических изменений в организме (хронический