Клиническая и лабораторная гематология

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части не может 
быть осуществлено без разрешения издательства.

ISBN 978-985-06-3513-6 
© Новикова И.А., Ходулева С.А, 2023
 
© Оформление. УП «Издательство
 
 
“Вышэйшая школа”», 2023

УДК 616.15-07/-08(075.8)
ББК 54.11я73
 
Н73

Р е ц е н з е н т ы : кафедра факультетской терапии и кардиологии с курсом ФПК и ПК УО «Витебский ордена Дружбы народов медицинский университет» заведующий кафедрой доктор медицинских наук, профессор В.И. Козловский; заведующий кафедрой клинической лабораторной диагностики и иммунологии УО «Гродненский государственный медицинский университет» доктор медицинских наук, доцент С.В. Лелевич

Новикова, И. А. 
Клиническая и лабораторная гематология : учебное пособие / И. А. Новикова, С. А. Ходулева. — Минск : Вышэйшая школа, 2023. – 400 с. : [4] л. цв. 
вкл. : ил. 
ISBN 978-985-06-3513-6.

Изложены современные аспекты гематологии, включая сведения об этапах кроветворения, морфологии и функциях клеток крови и костного мозга, новейших методах их оценки. 
Освещены вопросы этиологии и патогенеза, диагностики, лечения и контроля эффективности 
терапии заболеваний крови и системы гемостаза.
Для студентов учреждений высшего медицинского образования, преподавателей, практикующих врачей.

УДК 616.15-07/-08(075.8)
ББК 54.11я73 

Н73

Учебное издание

Новикова Ирина Александровна 
Ходулева Светлана Александровна

КЛИНИЧЕСКАЯ 
И ЛАБОРАТОРНАЯ ГЕМАТОЛОГИЯ

Учебное пособие

Редактор О.И. Голденкова. Художественный редактор Т.Ю. Таран. Компьютерная верстка  
Н.В. Шабуни. Корректор О.И. Голденкова.

Подписано в печать 16.05.2023. Формат 70×100/16. Бумага офсетная. Офсетная печать.  
Усл. печ. л. 32,5 + 0,65 (цв. вкл.). Уч.-изд. л. 30,0. Тираж 300 экз. Заказ 1908.

Республиканское унитарное предприятие «Издательство “Вышэйшая шко ла”». 
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя, распространителя  
печатных изданий № 1/3 от 08.07.2013. Пр. Победителей, 11, 220004, Минск.  
e-mail: market@vshph.com   http://vshph.com
Открытое акционерное общество «Типография “Победа”».
Свидетельство о государственной регистрации издателя, изготовителя,  
распространителя печатных изданий № 2/38 от 29.01.2014. 
Ул. Тавлая, 11, 222310, Молодечно.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АА – апластическая анемия
АДФ – аденозиндифосфат
АИГА – аутоиммунная гемолитическая анемия
АКТГ – адренокортикотропный гормон
АЛК – аминолевулиновая кислота
АЛС – аминолевулинат-синтаза
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АНА – антинуклеарные антитела
АНЦА – антинейтрофильные цитоплазматические антитела
АСТ – аспартатаминотрансфераза
АТ III – антитромбин III
АФ – анемия Фанкони
АФЛА – антифосфолипидные антитела
АФС – антифосфолипидный синдром
АХЗ – анемия хронического заболевания
АЦ – агранулоцитоз
АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время
БВ – болезнь Виллебранда
ВА – волчаночный васкулит
ВВИГ – внутривенный иммуноглобулин
ВКЛ – волосатоклеточный лейкоз
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
ВФК – внутренний фактор Кастла
ВЭБ – вирус Эпштейна – Барр
Г-6-ФД – глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа
ГА – гемолитическая анемия
ГБН – гемолитическая болезнь новорожденных
ГВ – геморрагический васкулит
ГД – геморрагический диатез
ГКС – глюкокортикостероиды
Г-КСФ – гранулоцитарный колониестимулирующий фактор
ГМ-КСФ – гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор
ГСК – гемопоэтическая стволовая клетка
ГУС – гемолитико-уремический синдром
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ДГ-6-ФДГ – дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы

ДЭБ – диэпоксибутан
ДЭПА – дизэритропоэтическая анемия
ЖДА – железодефицитная анемия
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ИЛ – интерлейкин
ИНФ – интерферон
ИП – истинная полицитемия
ИПТФ – ингибитор пути тканевого фактора
ИТП – иммунная тромбоцитопения
ИФА – иммуноферментный анализ
ИФТ – иммунофенотипирование
КМ – костный мозг
КОЕ – колониеобразующая единица
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
ЛПЗ – лимфопролиферативные заболевания
ЛХ – лимфома Ходжкина
МВ – макроглобулинемия Вальденстрема
МГНГ – моноклональная гаммапатия неопределенного генеза
МДС – миелодиспластический синдром
МИЧ – международный индекс чувствительности
М-КСФ – макрофагальный колониестимулирующий фактор
ММ – множественная миелома
МНО – международное нормализованное отношение
МОБ – минимальная остаточная болезнь
МПЗ – миелопролиферативные заболевания
МРБ – минимальная резидуальная болезнь
МТИ – медиастинально-торакальный индекс
НГТ – наследственная геморрагическая телеангиэктазия
НМГ – низкомолекулярный гепарин
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
НС – наследственный сфероцитоз
НТФ – наследственная тромбофилия
НФГ – нефракционированный гепарин
ОЖСС – общая железосвязывающая способность сыворотки
ОЛ – острый лейкоз
ОЛЛ – острый лимфобластный лейкоз
ОМЛ – острый миелобластный лейкоз
ОНЛЛ – острый нелимфобластный лейкоз
ОПН – острая почечная недостаточность
ПВ – протромбиновое время
ПДФ – продукты деградации фибрина/фибриногена
ПМФ – первичный миелофиброз
ПНГ – пароксизмальная ночная гемоглобинурия
ПО – протромбиновое отношение
ПТ – протромбиновый тест
ПТИ – протромбиновый индекс
ПХГ – пароксизмальная холодовая гемоглобинурия
ПХТ – полихимиотерапия

ПЦР – полимеразная цепная реакция
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РФМК – растворимые фибринмономерные комплексы
РЭС – ретикулоэндотелиальная система
САА – сидероахрестическая анемия 
СЗП – свежезамороженная плазма
СКА – серповидно-клеточная анемия
СКВ – системная красная волчанка
СОЭ – скорость оседания эритроцитов
СРБ – С-реактивный белок
СЦК – средний цитохимический коэффициент
ТВ – тромбиновое время
ТГСК – трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
ТФ – тромбофилия
ТФР-β – трансформирующий фактор роста β
ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии
ФДА – фолиеводефицитная анемия
ФК – фолиевая кислота
ФНО – фактор некроза опухоли
ХБП – хроническая болезнь почек
ХЛЛ – хронический лимфолейкоз
ХМЗ – хронические миелопролиферативные заболевания
ХМЛ – хронический миелолейкоз
ХПН – хроническая почечная недостаточность
ЦНС – центральная нервная система
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭДТА – этилендиаминтетраацетат
ЭТ – эссенциальная тромбоцитемия
CD – cluster designation – групповая метка
EPO – эритропоэтин
Hb – гемоглобин
Ht  – гематокрит
ICAM – inter cellular adhesion molecules – молекулы межклеточной адгезии
Ig – иммуноглобулин
LFA – leukocyte function-assotiated antigens – антигены лейкоцитов, ассоциированные 
с функциями
MBP – major basic protein – главный основный белок
MCH – mean corpuscular hemoglobin – среднее содержание гемоглобина в эритроците
MCHC – mean corpuscular hemoglobin concentration – средняя концентрация гемоглобина в эритроците
MCV – mean corpuscular volume – средний объем эритроцитов
MPV – mean platelet volume – средний объем тромбоцитов
NK – Nature Killer – естественный киллер
PLT – platelet – тромбоциты
RBC – red blood cells – эритроциты
RDW – red cell distribution width – распределение эритроцитов по объему
WBC – white blood cells – лейкоциты

ПРЕДИСЛОВИЕ

Гематология – быстро развивающийся раздел медицины, знание которого актуально для врачей всех специальностей. В последнее время наблюдается 
увеличение частоты заболеваний системы крови и их осложнений, приводящих к высокому уровню инвалидизации и смертности пациентов. Одновременно появляются новые возможности диагностики, основанные на использовании современных технологий (иммунологических, молекулярно-генетических и др.). Достигнуты значительные успехи в области радикального 
излечения заболеваний системы крови. Все это требует совершенствования 
подготовки будущих врачей по данной дисциплине.
Настоящее учебное пособие предназначено для студентов высших медицинских учебных заведений, а также врачей различного профиля, желающих 
расширить свои знания по клинической гематологии. Пособие содержит систематизированные и представленные в удобном для изучения виде сведения 
об этиологии, патогенезе, методах диагностики, лечения и прогноза течения 
заболеваний системы крови и нарушений гемостаза.
Материал книги базируется на анализе современной отечественной и зарубежной литературы по гематологии, а также на собственном опыте авторов. 
В качестве основы использовано изданное ранее (2013) учебное пособие. Данное издание в значительной мере переработано, дополнено, актуализировано, 
особенно в плане патогенеза заболеваний, новых подходов к их диагностике 
и лечению, и состоит из трех разделов: «Лабораторные методы исследований 
в гематологии», «Патология системы крови» и «Гемостаз и его нарушения». 
Значительное внимание уделено методологии и трактовке результатов автоматизированных методов анализа крови и других современных методических подходов, таких как цитохимические и цитогенетические исследования, 
иммунофенотипирование, новые тесты оценки гемостаза. Без этих методов 
невозможно распознавание характера поражения кроветворной системы.
В разделах «Патология системы крови» и «Гемостаз и его нарушения» приводятся клиника, диагностика и лечение наиболее часто встречающихся заболеваний крови и нарушений системы свертывания в соответствии с программой обучения в высших медицинских учебных заведениях. Каждая глава 

составлена так, чтобы одновременно представить различные клинические 
аспекты, и построена по общему плану: современная классификация, этиология и патогенез заболевания, клиническая картина, диагностика и дифференциальная диагностика, лечение и прогноз.
Существенное внимание уделено изложению патофизиологических процессов как основе диагностики и лечения. Авторы исходили из того, что без 
знания механизмов развития и течения заболеваний на молекулярном уровне 
невозможно формирование правильного клинического мышления.
При описании различных нозологических форм заболеваний кроветворной системы раскрывается суть диагностического процесса, последовательность проведения обследования, постановки диагноза и обоснованности назначаемых лечебных мероприятий. Уделено внимание основным диагностическим критериям каждого из заболеваний: предварительные, помогающие 
заподозрить данную патологию, и окончательные, необходимые для объективного подтверждения диагноза.
Все критические замечания и пожелания в адрес книги будут восприняты 
авторами с благодарностью.
Авторы

Г л а в а  1

КОСТНОМОЗГОВОЕ КРОВЕТВОРЕНИЕ

Кроветворный (или красный) костный мозг (КМ) у взрослого человека является единственным кроветворным органом и располагается в губчатых костях скелета и в эпифизах трубчатых костей. Сосудистая сеть КМ образуется 
двумя источниками: центральной артерией кости и множественными кортикальными артериями, пронизывающими наружную пластинку кости. Концевые капилляры этих двух сосудистых систем соединяются и образуют костномозговые синусы. Кроветворение в норме происходит островками, которые локализуются на костномозговых балках вне сосудистых синусов и 
состоят из определенного вида клеток. Так, развитие эритроцитов происходит в эритробластных островках, состоящих из центрально расположенного 
макрофага и окружающих его эритроидных клеток на разных стадиях созревания, причем островки концентрируются непосредственно напротив синуса. Развитие гранулоцитов происходит в островках, локализующихся в отдалении от синусов, а по мере созревания клетки передвигаются ближе к стенке венозного синуса.

Критическое значение для размножения и дифференцировки кроветворных клеток имеет строма КМ (так называемое стромальное микроокружение). Она состоит из клеток и экстрацеллюлярного матрикса. К стромальным 
клеткам относят ретикулярные клетки, остеобласты, фибробласты и фиброциты, эндотелиальные и жировые клетки.

Ретикулярные клетки имеют размер 18–30 мкм. Ядро круглое или 
овальное, структура ядра ажурная, иногда неравномерно-нитчатая и напоминает ядро моноцита, может содержать 1–2 ядрышка. Цитоплазма обильная, чаще всего с нерезко очерченными границами, нередко отростчатая, 
окрашивается в светло-голубой или серовато-голубой цвет, иногда содержит пылевидную азурофильную зернистость. В норме эти клетки в пунктате КМ содержатся в небольшом количестве.
Фибробласты (фиброциты) имеют веретенообразную форму; цитоплазма базофильная, по полюсам вытянута в виде хвостов с нечеткими границами. Ядро округлой формы, определяются нуклеолы.
Остеобласты – клетки до 20–25 мкм удлиненной или неправильной формы, ядро овальное, расположено эксцентрично, цитоплазма серо-голубая.
Эндотелиальные клетки в мазках КМ представлены в виде тяжей, в которых содержатся ядра вытянутой формы.
Жировые клетки имеют размер до 40 мкм в диаметре, маленькое эксцентрично расположенное ядро, бесцветную цитоплазму (при окраске 
суданом в ней определяется жир).

Экстрацеллюлярный матрикс образуется в результате секреции клетками 
стромы. Компоненты экстрацеллюлярного матрикса (фибронектин, коллагены, ламинин, тромбоспондин) являются адгезивными белками для кроветворных клеток, а также обеспечивают связывание и аккумуляцию ростовых 
факторов (гликозаминогликаны).
Клетки стромы и внеклеточный матрикс образуют сеть, в которой располагаются кроветворные элементы. При этом гемопоэтические клетки находятся в тесном контакте с клетками стромы. Такой контакт (гранулоцитопоэтических клеток – с фибробластами и адипоцитами, а эритропоэтических 
клеток – с макрофагами) необходим для индукции пролиферативного процесса кроветворных клеток. Кроме того, стромальные клетки вырабатывают 
растворимые гемопоэтические факторы роста (колониестимулирующие факторы, ИЛ-6, ИЛ-7 и др.), обеспечивающие оптимальные условия для пролиферации и дифференцировки клеток крови. Функциональные и структурные 
изменения стромального микроокружения могут быть причиной нарушения 
кроветворной функции КМ.

1.1. КЛЕТКИ КРОВЕТВОРНОЙ ТКАНИ И ИХ ПРОИЗВОДНЫЕ

Для поддержания стабильного количества клеток в периферической крови КМ должен ежедневно продуцировать около 1010 клеток. Такая возможность обеспечивается существованием клеток, обладающих способностью 

к интенсивной и длительной пролиферации, а также к дифференцировке в 
неделящиеся клетки крови. Их называют гемопоэтические стволовые клетки 
(ГСК). Морфологически ГСК не идентифицируются (напоминают малый 
лимфоцит), поэтому их выявляют по наличию поверхностных дифференцировочных антигенов с помощью моноклональных антител. Характерным маркером ГСК является CD34. Эта молекула также играет важную роль в адгезии 
ГСК к стромальным элементам КМ. По мере дифференцировки плотность 
CD34 на кроветворных клетках уменьшается, а полностью дифференцированные клетки CD34 не экспрессируют. Общее содержание CD34+-клеток в КМ 
составляет 1–4% (ГСК + клетки-предшественницы).

Существование ГСК и их полипотентность доказана оригинальными 
научными исследованиями:

 показано, что костномозговые клетки, введенные летально облученным мышам, мигрируют в селезенку и там пролиферируют, образуя 
колонии. Эти колонии, образованные из одной стволовой клетки (колониеобразующая единица селезенки – КОЕ-С), могут быть представлены 
любым типом клеток – эритроидными, гранулоцитарными, мегакариоцитарными или смешанными;

 при облучении клонообразующей клетки возникающая в ней хромосомная перестройка обнаруживается впоследствии во всех линиях кроветворных клеток (эритроцитах, гранулоцитах, моноцитах-макрофагах, 
мегакариоцитах, лимфоцитах);

 генетическое маркирование ГСК (введение чужеродной ДНК-последовательности в геном) позволяет обнаружить клетки с таким маркером в 
различных лимфоидных и лимфомиелоидных органах – тимусе, КМ, селезенке, лимфоидных узлах и др., что указывает на общего предшественника.

Основными свойствами популяции ГСК являются: 1) полипотентность 
(возможность дифференцироваться по всем росткам кроветворения); 2) способность к самоподдержанию, которая является ключевой в концепции стволовой клетки.

Данный феномен может быть связан с асимметричным делением 
ГСК, в результате которого образуется одна коммитированная клетка-предшественница, а вторая – полипотентная клетка-предшественница гемопоэза, причем последняя может вновь вернуться в состояние покоя. Это явление называют квантовым митозом. Как регулируется квантовый митоз, неясно; предполагается важнейшая роль костномозговой 
стромы и микроокружения (за счет воздействия ростстимулирующих 
гормонов, цитокинов и т.д.).

С определенной условностью схему дифференцировки ГСК можно представить следующим образом: ГСК → полипотентные гемопоэтические клетки-предшественницы → унипотентные клетки-предшественницы → пролиферирующие клетки гемопоэза → зрелые клетки.