Злокачественные опухоли полости рта и глотки и их лучевое лечение

Минск
«Вышэйшая школа»
2021

Злокачественные
опухоли 
полости рта и глотки
и их лучевое лечение

Л.Б. Пархоменко

УДК 616.31/.32-006.6-08

Выпуск издания осуществлен по заказу и при финансовой поддержке Министерства информации Республики Беларусь.

Рецензенты: заведующий кафедрой челюстно-лицевой хирургии государственного учреждения образования «Белорусская медицинская академия последипломного образования» доктор медицинских наук, профессор А.С. Артюшкевич; профессор кафедры оториноларингологии государственного учреждения образования 
«Белорусская медицинская академия последипломного образования» доктор медицинских наук, профессор И.М. Король; главный научный сотрудник нейрохирургического отдела государственного учреждения «Республиканский научно-практический центр неврологии и нейрохирургии» доктор медицинских наук, профессор 
Е.А. Короткевич; заведующий кафедрой онкологии с курсами лучевой диагностики и 
лучевой терапии факультета повышения квалификации и переподготовки кадров 
учреждения образования «Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет» доктор медицинских наук, профессор Н.Г. Луд

Все права на данное издание защищены. Воспроизведение всей книги или любой ее части 
не может быть осуществлено без разрешения издательства.

ISBN 978-985-06-3334-7 
© Пархоменко Л.Б., 2021
 
© Оформление. УП «Издательство
 
 
“Вышэйшая школа”», 2021

ÏÅÐÅ×ÅÍÜ ÑÎÊÐÀÙÅÍÈÉ
È ÓÑËÎÂÍÛÕ ÎÁÎÇÍÀ×ÅÍÈÉ

БРВ (RFS) – безрецидивная выживаемость
БСВ (EFS) – бессобытийная выживаемость
БЭД (BED) – биологически эффективная доза
ВПЧ – вирус папилломы человека
ИМЛТ – интенсивно-модулированная лучевая терапия
ИХТ – индукционная химиотерапия
КРФ – классический режим фракционирования
КТ – компьютерная томография
ЛТ – лучевая терапия
МРТ – магнитно-резонансная томография
НРФ – нетрадиционный режим фракционирования
ОВ (OS) – общая выживаемость
ОГШ – органы головы и шеи
ПБ – прогрессирование болезни
ПО – полный ответ
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РОД – разовая очаговая доза
РСВ (CSS) – раково-специфическая выживаемость
СБ – стабилизация болезни
СОД – суммарная очаговая доза
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХЛТ – химиолучевая терапия
ХТ – химиотерапия
ЧО – частичный ответ

AAPM – American Association of Physicists in Medicine (Американская ассоциация медицинских физиков)
ASTRO – American Society for Radiation Oncology (Американское общество 
радиационной онкологии)
CHART – continuous hyperfractionated accelerated radiotherapy (непрерывная 
гиперфракционная ускоренная лучевая терапия)
СТС – common toxicity criteria (общие критерии токсичности)
CTCAE – common terminology criteria for adverse events (общие терминологические критерии для нежелательных явлений)
CTV – clinical target volume (клинический объем опухоли)
DAHANCA – The Danish Head and Neck Cancer Group (Датская группа по раку 
головы и шеи)

EHNS – European Head and Neck Society (Европейское общество исследователей головы и шеи)
EMA – European Medicines Agency (Европейское агентство по лекарственным 
средствам)
EORTC – European Organization for Research and Treatment of Cancer (Европейская организация по исследованию и лечению рака)
ESMO – European Society for Medical Oncology (Европейское общество медицинской онкологии)
ESTRO – The European Society for Radiotherapy and Oncology (Европейское 
общество лучевой терапии и онкологии)
FDA – Food and Drug Administration (Управление по контролю за качеством 
пищевых продуктов и медикаментов, США)
GATS – Global Adult Tobacco Survey (Глобальное исследование употребления 
табака среди взрослых)
GORTEC – Groupe d’Oncologie Radiothérapie Tête Et Cou (Группа онкологии 
лучевой терапии головы и шеи)
GTV – gross tumor volume (макроскопический объем опухоли)
HR – hazard ratio (отношение рисков)
IARC – International Agency for Research on Cancer (Международное агентство 
по изучению рака)
ICRU – International Commission on Radiation Units and Measurements (Международный комитет по радиационным единицам и измерениям)
IM – internal margin (внутренний край)
IV – irradiated volume (облучаемый объем)
IL – interleukin (интерлейкин)
LENT – Late Eff ects Normal Tissue система (система оценки поздних эффектов нормальных тканей)
MACH-NC – мeta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (метаанализ 
химиотерапии рака головы и шеи)
MARCH – the meta-analysis of radiotherapy in squamous cell carcinomas of head 
and neck (метаанализ лучевой терапии плоскоклеточного рака головы и 
шеи) 
MASCC/ISOO – Multinational Association of Supportive Care in Cancer / 
International Society of Oral Oncology (Многонациональная ассоциация по 
поддерживающей терапии при раке / Международное общество оральной 
онкологии)
NCIC – National Cancer Institute of Canada (Национальный институт рака 
Канады)
NCCN – National Comprehensive Cancer Network (Национальная комплексная 
сеть по борьбе с раком)
NF-kB – ядерный фактор транскрипции

OАR – organ at risk (критический орган, или орган риска)
p – уровень статистической значимости, вероятность ошибки
PRV – planning organ at risk volume (планируемый объем критического органа)
PTV – planning target volume (планируемый объем опухоли)
RECIST – response evaluation criteria in solid tumors (критерии оценки ответа 
солидных опухолей)
ROS – активные формы кислорода
RPC – The Radiological Physics Center (Центр радиологической физики, США)
RTOG – Radiation Therapy Oncology Group (Радиотерапевтическая онкологическая группа, США)
SD – standard deviation (стандартное отклонение)
SE – standard error (стандартная ошибка среднего)
SEER – Surveillance, Epidemiology, and End Results (контроль, эпидемиология 
и конечные результаты) – программа Национального института рака 
(National cancer institute) в США
SM – set-up margin (установочный край)
SOMA – symptoms, objective fi ndings and management features (симптомы, 
объективные данные и особенности лечения)
SUV – standard unit value (стандартизированный уровень накопления радиофармпрепарата)
TV – treated volume (лечебный объем)
TNF-α – фактор некроза опухоли
α/β – коэффициент, используемый в линейно-квадратичной модели; доза, 
при которой наступает гибель клетки с линейным (α) и квадратичным 
(β) компонентом

ÏÐÅÄÈÑËÎÂÈÅ

Злокачественные новообразования полости рта и глотки занимают особое место среди онкологических заболеваний и представляют собой одну из важных проблем здравоохранения в большинстве стран мира. Их объединяет близкое анатомическое расположение, общие факторы риска, схожая клиническая картина, трудности в установлении точного диагноза, принципы лечения и 
прогноз. Опухоли имеют чрезвычайно агрессивные биологические 
свойства и развиваются вблизи жизненно важных структур, что 
определяет характер клинического течения заболевания, особенности лимфогенного распространения и плохой прогноз у пациентов с местнораспространенным процессом. В последние годы 
отмечается рост заболеваемости плоскоклеточным раком орофарингеальной зоны [1]. Для опухолей этой локализации характерно 
выявление III–IV стадий в 65–80% случаев, неудовлетворительные 
результаты лечения пациентов традиционными методами, низкие 
показатели выживаемости и высокие показатели смертности от 
этой патологии [2].
Данные обстоятельства требуют мультидисциплинарного подхода и разработок новых более эффективных методов лечения [3–
10]. Этим объясняется особый интерес к изучению данной проблемы в последние десятилетия, в течение которых произошли серьезные изменения в лечении плоскоклеточного рака органов головы 
и шеи, были разработаны лучшие стратегии использования химиотерапии с облучением. Доказано, что одновременное применение 
лучевой терапии и химиотерапии улучшает локорегионарный 
контроль опухоли и выживаемость пациентов [11–20]. Уже установленным фактом повышения эффективности лечения является 
возможность облучения всех опухолевых очагов полной канцерицидной дозой и обработка зон регионарного метастазирования. В то 
же время близость критических органов с более низкой толерантной 
дозой является ограничительным моментом, требующим высокоточного подведения дозы к объемам мишеней с минимальной 
лучевой нагрузкой на окружающие ткани. Применение нетрадиционных режимов фракционирования дозы при лучевой терапии 
снижает негативное влияние облучения на нормальные ткани и 

органы и увеличивает радиопоражаемость опухоли [21–25]. Разрабатываются и постоянно обновляются международные рекомендации по профилактике и лечению ранних лучевых реакций нормальных тканей [26–28].
Для планирования лучевой терапии очень важно знать точное 
распространение первичной опухоли и наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах. В связи с этим возрастает роль диагностических исследований. В последние годы в мировой практике 
уже становится стандартом наряду с компьютерной томографией 
и (или) магнитно-резонансной томографией применение позитронно-эмиссионной томографии для определения стадии заболевания 
и планирования радиотерапии. Важными остаются эндоскопические 
методы с визуальной оценкой опухолевого распространения во время осмотра ЛОР-онкологом и пальпацией области первичной опухоли и шейных лимфатических узлов. Обязательным является морфологическое исследование, которое позволяет не только доказать 
наличие злокачественного новообразования, но и определить выбор 
лечебной тактики в каждом конкретном клиническом случае.
В монографии представлен обобщенный материал по данной проблеме с изложением результатов собственных исследований, включающих более 500 наблюдений плоскоклеточного рака органов головы и шеи в рамках двух тем рандомизированных клинических испытаний, проведенных в РНПЦ онкологии и медицинской радио логии 
имени Н.Н. Александрова и в Гомельском областном клиническом 
онкологическом диспансере. Представлены общие данные по эпидемиологии и этиологии злокачественных новообразований органов 
головы и шеи. Освещены вопросы клинического течения рака полости 
рта, рото- и гортаноглотки, особенности лимфогенного распространения. Отражены общепринятые стандартные методы диагностики 
и последние достижения в этой области, влияющие как на более 
точное определение распространенности опухоли, так и на более детальное установление ее молекулярно-биологических свойств. Изложена TNM-классификация злокачественных опухолей (8-е издание, 
2017), в которой особые изменения коснулись злокачественных опухолей ротоглотки. Подробно описаны этапы планирования лучевой 
терапии с учетом последних рекомендаций Международного комитета по радиационным единицам и измерениям.
Особое внимание в монографии уделено обоснованию режимов 
фракционирования дозы излучения при облучении новообразований органов головы и шеи с учетом радиобиологических отличий 

плоскоклеточного рака и нормальных тканей этой области. Подробно описаны патогенез и клинические проявления лучевых реакций нормальных тканей с указанием толерантности критических 
органов. Представлен разработанный и внедренный в клиническую 
практику онкологических диспансеров Республики Беларусь метод 
лучевой терапии в режиме динамического ускоренного гиперфракционирования дозы излучения с сопутствующим бустом, позволяющий существенно повысить выживаемость пациентов, снизить 
частоту локальных и регионарных рецидивов, уменьшить частоту 
и выраженность ранних и поздних лучевых реакций нормальных 
тканей.
Все замечания и предложения по монографии будут с благодарностью приняты автором.
Автор выражает глубокую признательность научному консультанту своей докторской диссертации лауреату Государственной 
премии Республики Беларусь доктору медицинских наук, профессору Нине Ивановне Крутилиной, сотрудникам Республиканского 
научно-практического центра онкологии и медицинской радиологии имени Н.Н. Александрова и Гомельского областного клинического онкологического диспансера за помощь в работе.
Автор искренне благодарит рецензентов данной монографии: 
доктора медицинских наук, профессора Николая Григорьевича Луда; 
доктора медицинских наук, профессора Евгения Александровича 
Короткевича; доктора медицинских наук, профессора Александра 
Сергеевича Артюшкевича; доктора медицинских наук, профессора 
Игоря Михайловича Короля.

Автор

Ãëàâà 1

ÎÁÙÈÅ ÑÂÅÄÅÍÈß
î çëîêà÷åñòâåííûõ îïóõîëÿõ ïîëîñòè ðòà è ãëîòêè

1.1. Ðàñïðîñòðàíåííîñòü ðàêà

Рак органов головы и шеи ранжируется во всем мире как шестая 
наиболее распространенная локализация рака у мужчин и восьмая 
у женщин. У мужчин показатели заболеваемости и смертности составляют соответственно 14,3 и 7,9 на 100 000 населения. У женщин 
на 100 000 населения приходится 4,4 случая рака и 2,3 случая смертей. По оценкам программы SEER, в 2017 г. во всем мире диагностировалось 599 637 новых случаев рака этой локализации и произошло 224 834 смертей от него [1].
Самые высокие показатели заболеваемости раком ОГШ наблюдаются в Меланезии, Южной Азии, некоторых областях Франции и 
большей части Восточной Европы, в том числе некоторых бывших 
советских республиках. Несмотря на то что в настоящее время существует тенденция к снижению темпов заболеваемости раком 
ОГШ, традиционно связанной с алкоголем и табаком, в большинстве 
развитых стран эти цифры остаются высокими, что представляет 
собой значительную проблему как в личном, так и общественном 
плане. В некоторых областях мира прослеживаются тенденции к 
увеличению заболеваемости раком орофарингеальной зоны, особенно раком ротоглотки у молодых мужчин в экономически развитых странах, что связано с наличием у них ВПЧ.
Существуют географические различия в частоте встречаемости 
рака орофарингеальной зоны в разных странах. По данным издания 
2014 г. «Рак на пяти континентах», ежегодная заболеваемость за 
период 2003–2007 гг. составила 300 373 случая рака полости рта (по 
МКБ-10: C01 – C08) и 142 378 случаев рака глотки, исключая носоглотку (по МКБ-10: C09 – C10, C12 – C14). Две трети этих случаев 
приходятся на развивающиеся страны [29].
Наибольшая распространенность рака полости рта, по данным 
онкологической базы данных GLOBOCAN 2012, отмечена в Меланезии – 

22,9 на 100 000 у мужчин и 16,0 на 100 000 у женщин [30]. Высокая 
заболеваемость фиксируется в Индии, на Мальдивских островах, в 
Шри-Ланка, Бангладеш, Пакистане и других регионах Южной, Восточной и Центральной Азии. Кроме Азиатского региона высокие 
показатели заболеваемости раком орофарингеальной зоны встречаются в Восточной Европе, особенно во Франции, Венгрии, Германии, Испании, Швейцарии, Словакии и Словении.
Кроме того, между разными областями одной страны, так же 
как и между странами в одном и том же географическом регионе, 
имеются значительные различия в показателях заболеваемости. 
Это объясняется особенностями образа жизни и использования 
канцерогенсодержащих веществ. Такую высокую заболеваемость в 
странах Юго-Восточной и Центральной Азии связывают с употреблением табака в виде курения или жевания, а также жевательных 
смесей, содержащих листья бетеля и орех ареки.
Например, высокая заболеваемость в Папуа – Новой Гвинее или 
Меланезии связана с жеванием орехов ареки и курением. Самая 
высокая заболеваемость и смертность, связанная с курением, наблюдается в Китае. Далее следуют такие страны, как Йемен, Индонезия, Монголия и Армения с уровнем распространенности курения 
77, 69, 68 и 67% соответственно. Только в Индии исследование GATS, 
проведенное в 2009–2010 гг., показало, что 35% взрослых людей 
употребляли табак в той или иной форме (48% мужчин и 20% женщин). Таким образом, в Индии насчитывается около 275 млн пользователей табака (курение или использование бездымного табака).
Высокие показатели заболеваемости раком орофарингеальной 
зоны в Восточной Европе связывают как с чрезмерным употреблением алкоголя, так и с курением табака. Важными факторами 
риска развития рака ОГШ являются механические повреждения 
слизистой оболочки орофарингеальной зоны, профессиональные 
вредности и химические раздражители, несбалансированная диета и плохое питание, наличие в полости рта дрожжеподобных 
грибов рода Candida и других микроорганизмов, а также неудовлетворительная гигиена рта [31–37]. Причиной развития плоскоклеточного рака ОГШ могут служить предопухолевые заболевания 
этой области [38, 39]. Развитие рака в орофарингеальной зоне в 
малоразвитых странах связывают в первую очередь с недостаточным питанием, а в высокоразвитых странах – с ВПЧ.