Шизофрения и сахарный диабет типа 2 (вопросы коморбидности и психофармакотерапии)

Москва
ИНФРА-М
2024

Государственное бюджетное образовательное учреждение 
высшего профессионального образования 
«Московский государственный медикостоматологический университет 
им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ

ШИЗОФРЕНИЯ 
И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 
ТИПА 2
(ВОПРОСЫ КОМОРБИДНОСТИ 

И ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИИ)

Л.М. БАРДЕНШТЕЙН
А.М. МКРТУМЯН
Г.А. АЛЕШКИНА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Барденштейн Л.М.
Шизофрения и сахарный диабет типа 2 (вопросы коморбидности 
и психофармакотерапии) : учебное пособие / Л.М. Барденштейн, 
А.М. Мкртумян, Г.А. Алешкина. — Москва : ИНФРА-М, 2024. — 83 с. — 
(Высшее образование).

ISBN 978-5-16-006573-1 (print)
ISBN 978-5-16-109285-9 (online)

В учебном пособии описаны современные представления о клинике и диагностике шизофрении, а также о проблеме побочных эффектов антипсихотической терапии. Освещен вопрос коморбидности шизофрении и сахарного диабета.
Особое внимание уделено методам выявления метаболических нарушений, 
развивающихся при использовании нейролептиков новой генерации. Представлены тестовые задания для самостоятельной подготовки студентов.

УДК 616.89(075.8)
ББК 56.14я73

УДК 616.89(075.8)
ББК 56.14я73
 
Б24

© Барденштейн Л.М., Мкртумян А.М.,
 
Алешкина Г.А., 2013
ISBN 978-5-16-006573-1 (print)
ISBN 978-5-16-109285-9 (online)

Б24

Рецензенты:
И.И. Сергеев — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии и медицинской 
психологии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский 
медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения РФ;
Н.А. Петунина — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии ФППО 
ГБОУ ВПО «Первый московский государственный медицинский университет 
им. И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения РФ

Авторы:
Л.М. Барденштейн — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой психиатрии и наркологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова, засл. врач РФ;
А.М. Мкртумян — д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой эндокринологии и диабетологии ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова;
Г.А. Алешкина — канд. мед. наук, ассистент кафедры психиатрии и наркологии 
ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова

Рекомендовано к изданию Ученым советом ГБОУ ВПО МГМСУ 
Минздравсоцразвития России

Общие сведения 

Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, возни
кающее на основе наследственного предрасположения, имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным 
изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности. 

Шизофрения характеризуется высокой распространенностью, не
благоприятным течением с развитием в ряде случаев глубокого дефекта психики, негативными социальными последствиями для больного, в связи с чем занимает особое место в психической патологии. 

Учитывая высокую стоимость лечения, выплаты по инвалидности 

и листам нетрудоспособности, шизофрению относят к самым дорогостоящим психическим заболеванием. 

 

Исторический экскурс 

Учение о шизофрении связано с именем немецкого психиатра 

Э. Крепелина (1856–1926), выделившего клинически гетерогенную 
группу расстройств, которая характеризовалась началом в юношеском 
возрасте и процессуальным течением с развитием глубокого психического дефекта. 

Выделенное на основании единства симптоматики, течения и ис
хода новое психическое заболевание Э. Крепелин назвал «ранним 
слабоумием» (dementia praecox). Дальнейшие исследования расширили представления о клинической картине, вариантах течения и возможных исходах «раннего слабоумия». Было показано, что заболевание может начинаться в зрелые годы и не всегда заканчивается деменцией. 

В начале ХХ в. швейцарский психопатолог Э. Блейлер (1857–1939) 

предложил термин «шизофрения» (дословно – расщепление ума, от 
греч. σχίζω — раскалываю и φρήν — ум, рассудок). Специфическим 
признаком шизофрении Э. Блейлер считал не единство течения заболевания, а устойчивый комплекс клинических симптомов, к которым 
относил расщепление психических процессов, нарушение взаимосвязи между мышлением, эмоциями и поведением. 

К. Шнайдер (1887–1967) предложил диагностические критерии, 

включавшие симптомы первого ранга (слуховые псевдогаллюцинации, комментирующие галлюцинации, идеи воздействия, галлюцинации в форме диалога, открытость, отнятие и вкладывание мыслей) и 
менее характерные симптомы второго ранга (другие типы галлюцинаций и бредовое восприятие). Значительный вклад в изучение шизофрении внесен психиатрами российской школы А.В. Снежневского, 
детально исследовавших варианты течения шизофренического процесса и особенности клинической картины. 

В настоящее время в мировой психиатрической практике для ди
агностики шизофрении используются критерии Международной 

классификации болезней десятого пересмотра (класс V МКБ-10 – 
психические расстройства и расстройства поведения), принятой в 
1993 г. 

 

Эпидемиология шизофрении 

Заболеваемость составляет один случай на 1000 населения и не за
висит от расовой принадлежности. Средний возраст начала заболевания – 15–25 лет для мужчин и 25–35 лет для женщин. 

Распространенность шизофрении среди мужчин и женщин при
мерно одинакова и составляет соответственно 1,1 и 1,9%. 

Ожидаемая продолжительность жизни пациентов с шизофренией 

составляет 57 лет у мужчин и 65 лет у женщин, что на 20% меньше, 
чем в общей популяции. 

Период наиболее интенсивных проявлений болезни (до 55 лет) ха
рактеризуется высоким суицидальным риском. Факторами риска самоубийства больных шизофренией считаются осознание болезни, высокий уровень образования и притязаний, отсутствие работы и семьи, 
депрессивная симптоматика, частые рецидивы и неприспособленность к внебольничным условиям. Рецидив в течение 2 лет после первой госпитализации развивается у 40–60% больных. 

У пациентов, страдающих шизофренией, в 2 раза выше вероят
ность сердечно-сосудистой смертности, чем в общей популяции. Такой высокий риск соответствует высоким показателям ожирения, липидных нарушений, артериальной гипертензии, снижению физической активности и курению. Также коморбидными с шизофренией 
считаются рак и сахарный диабет (СД) типа 2. Хроническая гипергликемия при диабете приводит к дисфункции сердечно-сосудистой и 
нервной систем. Острые осложнения (диабетическая кома) и сосудистые осложнения СД вносят свой вклад в структуру смертности больных шизофренией. 

 

Этиология и патогенез шизофрении 

Этиология шизофрении неизвестна. Определенное значение в раз
витии заболевания придается генетическим факторам. Риск развития 
шизофрении зависит от степени родства с больным шизофренией и 
количества заболевших в роду. При наличии одного больного родителя риск составляет 5–6%, при наличии больного сиблинга – 10%, при 
наличии больного сиблинга и одного из родителей – 17%, при наличии двух больных родителей или больного однояйцового сиблинга – 
46%. Социокультуральные факторы, вероятно, повышают риск развития шизофрении при наличии наследственной предрасположенности. 
Существуют различные теории развития шизофрении. Психоаналитическая концепция формирования шизофрении связана с именем 
З. Фрейда. Психотическая симптоматика рассматривалась им как перенос недопустимого собственного желания вовне. Современная пси

хоаналитическая гипотеза связывает происхождение заболевания с 
дефицитарными отношениями больного с родителями в первые 2–3 
года жизни, приводящими в дальнейшем к недостаточной автономности функционирования личности, коммуникативным нарушениям, 
низкому уровню самоутверждения и самооценки. Заложенная в раннем детстве неполноценность выливается в манифестацию психоза в 
более позднем возрасте при воздействии социального стресса. 

В настоящее время наиболее убедительной моделью происхожде
ния шизофрении считается модель стресс-диатеза. 

Согласно этой модели заболевание развивается при взаимодейст
вии стрессора окружающей среды и специфической уязвимости – 
диатеза, обусловленной генетической предрасположенностью или 
сформировавшейся в течение жизни (алкоголизм, травма). 

Патогенез шизофрении до настоящего времени остается неясным. 

Выявленные у больных шизофренией многочисленные изменения 
различных мозговых структур, в частности увеличение объема желудочков мозга, атрофии коры, патологии нейронов недостаточно специфичны и не позволяют сформулировать убедительную концепцию 
патогенеза шизофрении. 

Значительная роль в патогенезе шизофрении отводится наруше
нию метаболизма нейромедиаторов. Наибольшее распространение 
получила дофаминовая гипотеза, согласно которой избыточное количество дофамина в подкорковых структурах связано с выраженностью 
позитивных симптомов, в то время как его недостаток в коре головного мозга способствует развитию негативных проявлений и когнитивных нарушений (рис. 1). Препараты, блокирующие дофаминовые рецепторы, наиболее эффективно устраняют симптомы шизофрении. 

 

 

Рис. 1. Дофаминовая дисфункция при шизофрении (П.Б. Джонс, 

П.Ф. Бакли, 2008) 

Клиническая картина шизофрении 

Больным шизофренией в преморбидном периоде свойственны оп
ределенные личностные особенности. В 44% случаев наблюдается 
шизоидный тип личности. Неспособность устанавливать эмоциональные межличностные отношения, замкнутость, чрезмерная углубленность в фантазирование, сниженный интерес к сексуальному опыту с 
другими людьми, низкая эмпатия, отсутствие интуиции. Отмечаются 
также параноидный, ананкастный, истерический и другие личностные 
типы. Продромальный период предшествует манифестации психоза 
на протяжении недель или месяцев. Происходит заострение преморбидных черт личности, особенно шизоидных, которое сочетается с 
неадекватными аффективными реакциями, снижением побуждений и 
продуктивности. Манифестация психоза развивается остро или в ряде 
случаев в течение недель и месяцев. Клиническая картина шизофрении отличается разнообразием психопатологических феноменов. 
В патологический процесс вовлекаются практически все сферы психической деятельности. 

 

Аффективная сфера 

Апатия – эмоциональная тупость, безразличие к себе и окружаю
щему, отсутствие интересов, желаний. При апатическом аффекте отмечаются обеднение мимики, монотонность речи. Характерна амбивалентность – сочетание разнородных эмоций. При шизофрении наблюдаются как мании, так и депрессии. Преимущественно развиваются атипичные мании – гневливая, дурашливая. Шизофренические депрессии характеризуются эндогенными качествами: витальная окраска, суточные колебания аффекта, сезонность возникновения. Выявляются кататонические включения, психические автоматизмы, бредовые идеи, не являющиеся вторичными по отношению к депрессивному аффекту. Аффективные нарушения при шизофрении могут быть 
моно- и биполярными. Депрессивная симптоматика отмечается у 60% 
больных шизофренией. 

Характерно отсутствие аффективной окраски бредовых идей, даже 

связанных с неприятным содержанием. 

Если аффекты сохранены, то не обладают достаточной глубиной и 

естественностью. 

 

Мышление 

Бредовые идеи разнообразны и касаются преследования, отноше
ния, особого значения, чужих родителей, величия, сверхчеловеческих 
способностей. 

По бредовому трактуется и сам процесс мышления. Больной счи
тает, что он читает чужие мысли, передает их на расстояние, а его 
собственные известны окружающим. Характерны ощущение вклады

вания или отнятия мыслей, эхо мыслей, прерывание мыслительных 
процессов, ведущие к разорванности речи, неологизмы, резонерство. 
Примером разорванности мышления может служить следующая фраза: «После смерти родителей стали происходить странные вещи, это 
не сложнее, чем вырастить урожай винограда». При этом набор разорванных ассоциаций почти всегда объединяется больным в грамматически правильное предложение. Также нарушения мышления проявляются в виде спонтанных «соскальзываний» с темы беседы, чрезмерной обстоятельности или аморфного мышления с недостаточной 
категоричностью и уклончивостью суждений. Бредовой интерпретации подвергается восприятие окружающего, трактовка общения и ситуации не соответствует действительности. Характерна интенсивная и 
непродуктивная увлеченность метафизическими, религиозными, парапсихологическими идеями. Типично отсутствие осознания болезни. 

Нарушения памяти в целом менее характерны и связаны с трудно
стями концентрации внимания, затруднениями в организации и интеграции нового опыта. 

 

Восприятие 

Обманы восприятия могут наблюдаться в любой сенсорной мо
дальности, но чаще всего они проявляются в виде слуховых галлюцинаций. 

Псевдогаллюцинации, детально описанные русским психиатром 

В.Х. Кандинским (1849–1889), характеризуются следующими особенностями: 

– чаще проецируются внутри тела, например «внутренние голоса» 

звучат внутри головы больного; 

– не имеют характера объективной действительности и не смеши
ваются с реальными объектами; 

– находятся в представляемом пространстве; 
– носят непроизвольный, насильственный характер, субъективно 

переживаются как «сделанные», возникшие помимо воли больного 
вследствие воздействия внешних сил. 

Для шизофрении типичны вербальные псевдогаллюцинации ком
ментирующего или антагонистического характера. Реже отмечаются 
зрительные, обонятельные, тактильные, висцеральные псевдогаллюцинации. 

 

Волевая сфера 

Для больных шизофренией характерна патология волевой сферы. 

Типичны выраженные в разной степени слабость побуждений, снижение активности. Гипобулия (снижение энергетического потенциала) 
проявляется вялостью, ослаблением стремления к деятельности. При 
абулии больные почти полностью бездеятельны, активность сводится 
к удовлетворению витальных потребностей. Одним из нарушений 

волевой сферы является амбитендентность – одновременное возникновение противоположных побуждений. 

Отсутствие собственных волевых импульсов создает почву для ав
томатической подчиняемости, а также импульсивных поступков, внезапных неадекватных действий, часто агрессивного характера. 

С волевыми расстройствами тесно связаны нарушения психомо
торной сферы, представленной совокупностью двигательных действий, находящихся под волевым контролем. Наиболее ярким примером 
патологии психомоторики являются кататонические расстройства. 

Пассивная подчиняемость (восковая гибкость) сопровождается 

повышением мышечного тонуса, когда больной способен длительное 
время сохранять приданную позу, иногда крайне неудобную. К проявлениям восковой гибкости относится симптом воздушной подушки, 
выражающийся в повышении тонуса мышц шеи, пациент продолжительное время лежит с приподнятой над подушкой головой. 

При симптоме капюшона больные неподвижно сидят или стоят, 

натянув на голову халат или одеяло. 

Симптом «хоботка» – вытянутые вперед губы при сжатых челю
стях. 

Мутизм (молчание) – больной не реагирует на обращенную к нему 

речь, не отвечает на вопросы. 

Негативизм – состояние, характеризующееся немотивированным 

сопротивлением пациента действиям или просьбам окружающих. При 
пассивном негативизме больной не выполняет просьбы, при активном 
негативизме совершает противоположные действия. 

Эхолалия – повторение слов и фраз окружающих. 
Эхопраксия – повторение движений окружающих. 
Вербигерация – повторение одних и тех же слов и фраз. 
 

Сознание 

У большинства больных сознание оценивается как ясное или фор
мально ясное, сохранена ориентировка в окружающем. Ориентировка 
же в собственной личности может искажаться и зависеть от содержания бредовых идей. Относительно редко при шизофрении возникают 
состояния помрачненного сознания, представленные в основном 
онейроидом. Онейроидное (сновидное) помрачнение сознания характеризуется полной отрешенностью от внешнего мира и наличием ярких грезоподобных переживаний фантастического характера (путешествия, превращения, катастрофы, войны, космические полеты). 

 

Негативная и позитивная психопатологическая 

симптоматика 

Английский невропатолог Д.Х. Джексон предложил разделение 

психопатологических симптомов на продуктивные, обусловленные 

деятельностью неповрежденных слоев нервной системы и негативные, связанные с самим патологическим процессом. 

К негативным симптомам шизофрении относятся следующие. 
– Аутизм – отсутствие потребности в общении. Часто сочетается с 

уплощенным, неадекватным аффектом. Больные шизофренией отличаются отдаленностью от окружающего мира, недоступностью в контакте. Отношения больных с окружающими становятся поверхностными, дистанцированными. Внешние обстоятельства почти не оказывают влияния на внутренний мир больного, содержание которого составляют необычные мысли, фантазии, галлюцинаторно-бредовые 
переживания. Иногда наблюдается редкая, встречающаяся в основном 
при шизофрении форма контакта с окружающими: так называемая 
психическая обнаженность – утрированная, неуместная откровенность, иногда с малознакомыми людьми. 

– Абулия, которая сочетается с апатией, образуя апато
абулический синдром, особенно характерный для состояния шизофренического дефекта. 

К фундаментальным негативным проявлениям шизофрении отно
сится схизис (интрапсихическая атаксия) – разлаженность, расщепление психики, неравномерность нарушения психических функций. При 
этом некоторые психические функции могут быть грубо расстроенными, а родственные им остаются сохранными. Отмечаются грубые 
расстройства мышления при достаточной сохранности памяти. Нарушена логическая сторона речи при сохранности грамматической. 
Эмоциональная тупость сочетается с ранимостью. Это своеобразное 
сочетание получило название «дерево и стекло». Схизис затрагивает 
все сферы психической деятельности, его проявлениями сопровождаются многие симптомы шизофрении. Амбивалентность, амбитендентность, психическая обнаженность при аутизме, переживание расщепления «я» при деперсонализации. Отмечается дисгармония между настроением и мимикой, например больной смеется, узнав о смерти 
близкого человека, хотя ему не смешно. 

Наибольшую выраженность негативные изменения приобретают 

при конечных состояниях, шизофренной деменции. 

Психотические продуктивные симптомы включают бред, псев
догаллюцинации, психические автоматизмы и нарушения мышления. 

При шизофрении наблюдаются многие психотические синдромы. 
Паранойяльный синдром характеризуется постепенным формиро
ванием систематизированного бреда, до какой-то степени правдоподобного, лишенного явных нелепостей. Включает идеи преследования, отношения, ревности, паралогическую оценку действительности 
и расстройствами мышления в виде обстоятельности, монотонности, 
резонерства. 

Галлюцинаторно-параноидный синдром включает в себя бредовые 

идеи и галлюцинации, одной из разновидностей этого синдрома, наи

более характерной для шизофрении, является синдром психического 
автоматизма (синдром Кандинского–Клерамбо). Этот синдром наряду 
с псевдогаллюцинациями и бредом воздействия включает различные 
психические автоматизмы. К идеаторному (ассоциативному) автоматизму относятся следующие симптомы: 

• ментизм – насильственно возникающий наплыв мыслей, образов, 

мышление помимо воли; 

• сделанность мыслей – возникновение «чужих» мыслей, подстро
енных представлений; 

• симптом открытости – ощущение, что окружающим известны 

мысли и переживания; 

• симптом разматывания воспоминаний – внезапное возникнове
ние образного, интенсивного ложного воспоминания о событиях, якобы имевших место в прошлом, но с тех пор давно забытых; 

• насильственное мышление – «отнятие» мыслей, их насильствен
ное прерывание и вкладывание; 

• эхо мысли – звучание собственных или «сделанных» мыслей. 
Сенестопатический автоматизм включает различные крайне не
приятные ощущения в теле с переживанием воздействия посторонней 
силы. 

Кинестетический автоматизм – отчуждение движений и дейст
вий. Двигательные акты переживаются как не принадлежащие больному, являющиеся результатом постороннего влияния. 

Психические автоматизмы иногда сопровождаются транзитивиз
мом – бредовой убежденностью в том, что окружающие испытывают 
то же, что и сам больной. 

Парафренный синдром – систематизированный бред преследова
ния и величия, как правило, фантастического характера с явлениями 
псевдогаллюцинаций и психического автоматизма. 

В наиболее типичных случаях при непрерывно-прогредиентном 

течении шизофренического процесса наблюдается постепенная смена 
паранойяльного, параноидного и парафренного синдромов. 

Кататонический синдром включает двигательные нарушения, на
рушения побуждений. 

Кататония может протекать при ясном сознании (люцидная) и ха
рактеризоваться двигательными и волевыми нарушениями и на фоне 
онейроидного помрачнения сознания. 

Выделяют следующие варианты кататонического синдрома: 
– кататонический ступор проявляется обездвиженностью с мутиз
мом, сниженными реакциями на раздражение. Ослаблена болевая 
чувствительность, отсутствует зрачковая реакция на боль. В зависимости от выраженности различных кататонических расстройств выделяют ступор с восковой гибкостью, негативистический ступор. В наиболее тяжелой форме кататонический ступор протекает с выражен