Книжная полка Сохранить
Размер шрифта:
А
А
А
|  Шрифт:
Arial
Times
|  Интервал:
Стандартный
Средний
Большой
|  Цвет сайта:
Ц
Ц
Ц
Ц
Ц

Современные представления о «маскированной» артериальной гипертензии

Покупка
Новинка
Основная коллекция
Артикул: 818371.01.99
Доступ онлайн
от 104 ₽
В корзину
В учебном пособии рассматриваются современные представления о «маскированных» формах артериальной гипертензии. Изложена клиническая характеристика форм данной патологии, актуальной для пациентов относительно молодого возраста. Рассматриваются вопросы машинной обработки данных, полученных в результате обследования, в целях повышения эффективности риск-стратификации пациентов и оптимизации программ персонифицированной терапии. Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения. Рекомендовано для студентов медицинских вузов, обучающихся по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело».
58
60
Современные представления о «маскированной» артериальной гипертензии : учебное пособие / С.Ф. Половов, О.О. Ветрова, В.Н. Котельников, Б.И. Гельцер. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 86 с. — (Высшее образование: Специалитет). - ISBN 978-5-16-112123-8. - Текст : электронный. - URL: https://znanium.com/catalog/product/2125008 (дата обращения: 17.04.2024). – Режим доступа: по подписке.
Фрагмент текстового слоя документа размещен для индексирующих роботов. Для полноценной работы с документом, пожалуйста, перейдите в ридер.
В Ы С Ш Е Е  О Б Р А З О В А Н И Е — С П Е Ц И А Л И Т Е Т

Министерство образования и науки Российской Федерации

Дальневосточный федеральный университет

Школа биомедицины

С.Ф. ПОЛОВОВ
О.О. ВЕТРОВА

В.Н. КОТЕЛЬНИКОВ

Б.И. ГЕЛЬЦЕР

СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ 

О «МАСКИРОВАННОЙ» 

АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано Дальневосточным региональным учебно-методическим

центром (ДВ РУМЦ) в качестве учебного пособия для студентов 

по направлению подготовки специалитета по специальности 

31.05.01 «Лечебное дело»

Москва

ИНФРА-М

2023
УДК 616.12-008.331(075.8)
ББК 54.101я73

П52

ФЗ 

№ 436-ФЗ

Издание не подлежит маркировке 

в соответствии с п. 1 ч. 4 ст. 11

А в т о р ы:
С.Ф. Половов, кандидат медицинских наук, доцент департамента клинической медицины 
Школы медицины Дальневосточного федерального университета;
О.О. Ветрова, кандидат медицинских наук, врач отделения функциональной диагностики 
1477 военно-морского клинического госпиталя;
В.Н. Котельников, доктор медицинских наук, профессор, профессор департамента 
клинической медицины Школы медицины Дальневосточного федерального университета;
Б.И. Гельцер, доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по науке
Школы медицины Дальневосточного федерального университета, член-корреспондент 
Российской академии наук

Р е ц е н з е н т ы:
М.В. Антонюк, доктор медицинских наук, профессор, заведующий
лабораторией 

восстановительного лечения Владивостокского филиала Дальневосточного научного 
центра физиологии и патологии дыхания — Научно-исследовательского института
медицинской климатологии и восстановительного лечения;
Ю.В. Майстровская, кандидат медицинских наук, доцент, доцент департамента 
клинической медицины Школы медицины Дальневосточного федерального университета

Половов С.Ф.

П52

Современные представления о «маскированной» артериальной гипертензии :

учебное пособие / С.Ф. Половов, О.О. Ветрова, В.Н. Котельников, Б.И. Гельцер. —
Москва : ИНФРА-М, 2023. — 86 с. — (Высшее образование: Специалитет).

ISBN 978-5-16-112123-8 (online)

В 
учебном 
пособии 
рассматриваются 
современные 
представления 

о «маскированных» 
формах 
артериальной 
гипертензии. 
Изложена 
клиническая 

характеристика форм данной патологии, актуальной для пациентов относительно 
молодого возраста. Рассматриваются вопросы машинной обработки данных, полученных 
в результате обследования, в целях повышения эффективности риск-стратификации 
пациентов и оптимизации программ персонифицированной терапии.

Соответствует требованиям
федеральных
государственных
образовательных

стандартов высшего образования последнего поколения.

Рекомендовано для студентов медицинских вузов, обучающихся по направлению 

подготовки 31.05.01 «Лечебное дело».

УДК 616.12-008.331(075.8)

ББК 54.101я73

© Половов С.Ф., Ветрова О.О.,

ISBN 978-5-16-112123-8 (online) 
Котельников В.Н., Гельцер Б.И., 2023
СОДЕРЖАНИЕ

стр.

Список сокращений
4

ВВЕДЕНИЕ
7

Актуальность
7

Результаты проведенного исследования
10

Практическая значимость
11

Раздел 1 Современные представления о “маскированной” артериальной 
гипертензии: патофизиологические и клинические аспекты
11

1.1 Артериальная гипертензия как проблема современного 
здравоохранения
11

1.2 Факторы риска, патофизиологические механизмы и алгоритмы 
диагностики “ маскированной” артериальной гипертензии
17

Раздел 2 Материалы и методы исследования
26

2.1 Клиническая характеристика пациентов
26

2.2 Методы исследования
27

2.3 Методы обработки данных
30

Раздел 3 Клинико-функциональная характеристика фенотипов МАГ у 
лиц молодого возраста
31

3.1 Фенотипирование МАГ по результатам кластеризации данных 
СМАД
32

3.2 Оценка кардиогемодинамики при различных фенотипах МАГ 
у лиц молодого возраста
33

Раздел 4 Оценка факторов кардиометаболического риска и 
прогнозирование поражения органов-мишеней при различных 
фенотипах МАГ
43

4.1 Оценка факторов кардиометаболического риска у лиц молодого 
возраста с различными фенотипами МАГ
44

4.2 Прогнозирование риска поражения органов-мишеней
49

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
57

ВЫВОДЫ
58

Практические рекомендации
59

Тесты
60

Ключ к тестам
72

Список литературы
73
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление
ВНС - вегетативная нервная система
ГБХ - гипертония белого халата
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДАД - диастолическая артериальная гипертензия
ДИ - доверительный интервал
ИВ - индекс времени
ИВО - индекс висцерального ожирения
ИДМАГ - изолированная диастолическая артериальная гипертензия
ИДП - индекс двойного произведения
ИИ - искусственный интеллект
ИМ - инфаркт миокарда
ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка
ИМТ - индекс массы тела
ИНС - искусственная нейронная сеть
ИСМАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия
ЛЖ - левый желудочек
МАГ - маскированная артериальная гипертензия
МС - метаболический синдром
ОППС - общее периферическое сосудистое сопротивление
ОХС - общий холестерин
САГ - стабильная артериальная гипертензия
САД - систолическая артериальная гипертензия
СДМАГ - систоло-диастолическая артериальная гипертензия
СД - сахарный диабет
СИ - сердечный индекс
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
СрАД - среднее гемодинамическое артериальное давление
ТИМ - толщина комплекса интима-медиа
ФВ - фракция выброса левого желудочка
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография 
Введение

Актуальность 

Кардиоваскулярная патология в большинстве стран мира занимает 

лидирующие позиции в структуре неинфекционных заболеваний. Согласно 

данным Всемирной организации здравоохранения, смертность от сердечно-

сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет около 17,5 миллионов человек в 

год [1-6]. К одной из наиболее распространенных форм ССЗ относится 

артериальная 
гипертензия 
(АГ), 
которая 
по 
данным 
исследования 

«Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в различных регионах 

России (ЭССЕ-РФ)» фиксируется у 43,4% населения среднего возраста. При 

этом среди мужчин в возрасте 25-65 лет уровень этого показателя несколько 

выше, чем у женщин (47% и 40% соответственно). Распространенность АГ 

увеличивается с возрастом, достигая более 60% у лиц старше 60 лет [7-9]. 

Согласно прогнозу, к 2025 году число пациентов с АГ в мире увеличится на 

15-20% и достигнет почти 1,5 млрд. человек [10-12].

АГ имеет прямую и независимую связь с частотой развития 

большинства сердечно-сосудистых событий:
инфаркта миокарда (ИМ), 

фибрилляции предсердий (ФП), хронической сердечной недостаточности 

(ХСН), 
геморрагического 
и 
ишемического 
инсультов, 
заболеваний 

периферических артерий, а также почечной недостаточности и когнитивной 

дисфункции [13-16].

По результатам соотношения результатов измерения артериального 

давления (АД) на приеме у врача (офисное АД) и в домашних условиях 

(амбулаторное АД) выделяют отдельные варианты АГ: стабильную, АГ 

«белого халата» и «маскированную» АГ (МАГ). К индикаторам МАГ относят 

среднесуточный 
уровень 
амбулаторного 
АД 
≥135/85 мм 
рт.ст. 
или 

среднедневного АД ≥130/80 мм рт.ст. или средненочного АД ≥120/70 мм 

рт.ст. при нормальном уровне клинического АД [1,2]. В большинстве 

современных 
исследований 
МАГ 
характеризуется 
как 
плохо 

диагностируемое, 
латентно 
протекающее 
клиническое 
состояние, 
предрасполагающее к 
субклиническому поражению органов-мишеней 

(ПОМ) и возрастанию риска сердечно-сосудистых осложнений [17-20]. 

Частота трансформации МАГ в стабильную АГ в течение 5 лет составляет от 

35 до 75% [21,22]. Эти данные являются убедительным аргументом в пользу 

активной идентификации пациентов МАГ, реализации мероприятий по 

изменению образа жизни и назначения антигипертензивной терапии.

Рациональная фармакотерапия МАГ должна учитывать результаты 

суточного мониторирования артериального давления (СМАД), которые 

следует использовать для стратификации её клинических фенотипов. 

Показано, например, что фенотип МАГ на рабочем месте ассоциируется с 

профессиональной деятельностью, интенсивностью воздействия на организм 

стрессоров, 
психофизиологическим 
статусом 
индивидуумов 
[3,23-25]. 

Гемодинамические фенотипы МАГ определенно связаны с выраженностью 

ПОМ. Так, у пациентов с изолированной систолической и систоло-

диастолической МАГ увеличение толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) 

каротидных артерий более выражено, чем у больных с изолированной 

диастолической МАГ, что указывает на значительную роль систолической 

перегрузки в развитии атеросклеротического поражения сосудов.

Анализ данных научной литературы по этой проблеме свидетельствует, 

что основной задачей клинической практики является своевременная 

верификация МАГ, ее рациональная коррекция с учетом фенотипических 

особенностей кардиогемодинамики и рисков ПОМ. Использование для этих 

целей современных методов машинного обучения (МО) может обеспечить 

более точную клинико-функциональную характеристику вариантов МАГ, 

способствовать повышению эффективности риск-стратификации пациентов и 

оптимизации программ персонифицированной терапии.

Данное 
пособие 
составлено 
по 
результатам 
исследования, 

проведенного 
среди 
лиц 
молодого 
возраста, 
подвергавшихся 

систематическому воздействию профессиональных стрессоров.

Этапы исследования:
1. Выделены отдельные гемодинамические фенотипы МАГ и 

сопоставлены с индикаторами ПОМ различной локализации.

2. Определены особенности кардиогемодинамического статуса у лиц 

молодого возраста с различными фенотипами МАГ.

3.
Исследовано 
соотношение
отдельных 
факторов 
кардио-

метаболического 
риска, 
их 
возможные 
взаимосвязи 
и
вероятность 

реализации при различных гемодинамических фенотипах МАГ у лиц 

молодого возраста.

4.
Методами
машинного обучения (МО) разработаны модели

прогнозирования рисков ПОМ при различных фенотипах МАГ.

На основе комплексных клинико-функциональных и лабораторных 

исследований с использованием интеллектуальных технологий обработки и 

анализа данных впервые верифицированы фенотипы МАГ с характерными 

изменениями суточного профиля АД и гемодинамики, отличительным 

набором кардиометаболических рисков и индикаторов ПОМ. Впервые 

показано, что среди молодых мужчин, подвергавшихся систематическому 

воздействию профессиональных стрессоров, распространенность МАГ 

составляет 68,6%, что указывает на важное значение СМАД для ее ранней 

диагностики.

С помощью нейронных сетей Кохонена было выделено 3 кластера 

МАГ: СДМАГ (50,7%), ИСМАГ (27,5%) и ИДМАГ (21,8%). Впервые 

показано, что при СДМАГ уровни САД и ДАД выше, чем при других 

фенотипах МАГ и достоверно превышают значения этих показателей у 

больных АГ в ночное время. У лиц с ИСМАГ гипертоническая нагрузка 

превалирует в период бодрствования, а с ИДМАГ – в период сна. Для 

СДМАГ характерно равномерное распределение эпизодов повышения САД и 

ДАД в течение суток. Анализ показателей гемодинамики и вегетативного 

обеспечения сердечной деятельности в покое и после нагрузочного теста 

указывает на более заметное ограничение функциональных резервов системы 
кровообращения у лиц с СДМАГ и ИДМАГ. Нарушения липидного обмена, 

висцеральное ожирение и наличие атеросклеротических бляшек в сонных 

артериях чаще встречается при СДМАГ и ИДМАГ. При этом уровень общего 

холестерина (ХС), ХС липопротеидов низкой плотности и ТИМ достигают 

максимальных значений у лиц с ИДМАГ.

Результаты оценки отношения шансов (ОШ) подтверждают наличие 

достоверных ассоциаций фенотипов СДМАГ и ИДМАГ с индикаторами 

висцерального 
ожирения, 
инсулинорезистентности, 
дислипидемии, 

ремоделирования артериального русла. На основе анализа ОШ впервые 

показано, что вероятность ПОМ различной локализации ассоциируется с 

определенными фенотипами МАГ. При этом ИСМАГ характеризуется 

максимальным 
риском 
гломерулярной 
гиперфильтрации, 
ИДМАГ
–

снижением 
скорости 
клубочковой 
фильтрации 
и 
сосудистым 

ремоделированием, а СДМАГ – гипертрофией миокарда левого желудочка.

Разработанные модели прогнозирования рисков ПОМ с помощью 

методов машинного обучения (СЛ и многослойных ИНС) показали высокую 

точность, которая обеспечивалась многоступенчатыми процедурами отбора 

предикторов, кросс-валидации и метриками качества.

Результаты

1. У лиц молодого возраста с офисной нормотензией кластеризация 

данных СМАД по 4 критериальным признакам (САД и ДАД за день и ночь) 

позволяет верифицировать фенотипы МАГ с отличительными признаками 

суточного профиля АД, кардиогемодинамики и субклинических индикаторов 

ПОМ.

2. Отдельные фенотипы МАГ ассоциируются с различной комбинацией 

метаболических рисков. Анализ отношения шансов указывает на более 

высокую вероятность их реализации у лиц с клиническими вариантами 

СДМАГ и ИДМАГ.
3. Использование современных технологий МО (СЛ и многослойные 

ИНС) для разработки прогностических моделей позволяет с высокой 

точностью оценить вероятность ПОМ различной локализации, что 

подтверждалось метриками качества моделей. Базовым предиктором для 

расчета прогнозных значений ПОМ является возраст обследованных, а 

дополнительными предикторами – показатели СМАД (среднесуточный ПАД, 

САД, ДАД за день и ночь, ВУП САД и ВУП ДАД).

Практическая значимость

Значение
результатов исследования для клинической практики

заключается прежде всего в констатации факта высокой распространенности 

МАГ 
среди 
лиц 
молодого 
возраста, 
работающих 
в 
условиях 

систематического 
воздействия 
профессиональных 
стрессоров. 
Эти 

результаты подчеркивают необходимость использования метода СМАД у 

данной когорты лиц при плановых медицинских обследованиях для ранней 

диагностики доклинических форм АГ.

Доказана 
клиническая 
целесообразность 
верификации 

гемодинамических 
фенотипов 
МАГ, 
что 
обусловлено 
различной 

вероятностью реализации кардиометаболических рисков ПОМ. Указанные 

различия 
определяют 
целесообразность 
персонифицированной 
риск-

стратификации, мер профилактики и терапии с учетом фенотипических 

особенностей различных вариантов МАГ.

Раздел 
1 
Современные 
представления 
о 
«маскированной»

артериальной гипертензии: патофизиологические и клинические 

аспекты

1.1
Артериальная гипертензия как проблема современного 

здравоохранения

АГ относится к одним из важнейших модифицируемых факторов риска 

(ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), с которым ассоциированы не 
менее 7,6 млн. смертей ежегодно [6,26,27]. Распространенность АГ остается 

по-прежнему высокой в большинстве стран мира [7,8,10-12,21]. Повышение 

качества оказания медицинской помощи, особенно в экономически развитых 

странах, способствует росту продолжительности жизни населения, а также

удельного веса АГ в общей структуре заболеваемости, поскольку доля АД 

увеличивается с возрастом. Именно поэтому АГ на современном этапе 

рассматривается как болезнь цивилизации [13-16].

В настоящее время отсутствуют данные, которые в полной мере 

продемонстрировали распространенность ФР ССЗ в РФ и их динамику. 

Однако представление о реальном состоянии здоровья населения страны с 

позиций 
сердечно-сосудистого 
риска 
(ССР) 
можно 
получить 
в 

эпидемиологических исследованиях. Скрининг АГ, проводимый в рамках 

исследования «Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний (ЭССЕ-

РФ)»
в 12 регионах России
с разными
климато-географическими, 

экономическими
и демографическими
условиями,
позволяет оценить 

важность клинического значения АГ и раннего выявления лиц, подвер-

женных риску ССЗ.

Высокая распространенность АГ и потенциальная опасность ее 

осложнений инициируют поиск новых подходов к профилактике и 

совершенствованию 
фармакотерапии. 
Скрининговые 
обследования, 

профилактические осмотры населения играют важную роль в раннем 

выявлении предикторов развития ССЗ [4-6,17,18,28,29].

В широко цитируемом обзоре [9] показано, что частота АГ в мире 

колеблется в разных странах и регионах – от 3,4% среди мужчин сельской 

местности Индии до 72,5% среди польских женщин. В странах Восточной 

Европы этот показатель составляет: в Сербии 46,8% и 46,2% среди мужчин и 

женщин; в Румынии – 50,2% и 41,1%; по данным польского исследования 

WOBASZ – 42,1% и 32,9% соответственно. В Чехии популяционный 

показатель находится на уровне 43,6%, что существенно выше, чем в двух 
североамериканских странах и Англии, где распространенность АГ 

составляла 29% в США, 19,5% – в Канаде и 30% – в Великобритании [30,31].

Распространенность АГ в целом по России составляет 44%, что 

достоверно выше показателей, полученных в программе «Мониторинг АГ» 

(39,7%) [8,17,18,28,32] и больше согласуется с результатами, полученными в 

странах восточной Европы. Отмечены
достоверные различия частоты

выявления
АГ 
среди 
регионов-участников. 
В 
Санкт-Петербурге 
и 

Оренбургской области этот показатель фиксировался на уровне 35,9% и 

37,8%
соответственно, существенно выше он был в Кемеровской и 

Тюменской областях и наиболее высоким – в Воронежской (48,5%, 49,1% и 

56,1% соответственно). Во всех анализируемых регионах, за исключением 

Тюмени, распространенность АГ была выше среди мужчин – от 41,4% в 

Республике Северная Осетия-Алании до 61,1% – в Воронежской области. У 

женщин этот показатель варьировал от 30,1% в Санкт-Петербурге до 55,8% в 

Кемерово.
Подобные 
гендерные 
отличия 
выявлены в большинстве 

эпидемиологических исследований [17,18,28,29].

Как представлено во многих эпидемиологических исследованиях, 

распространенность АГ в молодом возрасте выше среди мужчин и, напротив, 

в более зрелом возрасте гипертония преобладает среди женщин [4,33-39].

Рост частоты АГ с возрастом до 90% впервые отмечен в 

Фремингемском исследовании. Среди белых американцев частота выявления

АГ значимо увеличивается с возрастом: от 12,6% и 5,6% среди мужчин и 

женщин 30-39 лет до 46,7% и 45,9% в возрастной группе 60-69 лет

соответственно [13,27,40]. Полученные данные подтверждают общую 

закономерность: с возрастом частота АГ увеличивается более чем в 3 раза – с 

18,3% среди лиц 25-34 лет и до 74,5% среди лиц 55-64. Частота выявления

АГ выше у сельских жителей в сравнении с городскими как среди мужчин –

51,8% vs 47,5%, так и среди женщин – 42,9% vs 40,2%, что согласуется с 

данными обследований в Сербии и Румынии. Анализ распространенности 
Доступ онлайн
от 104 ₽
В корзину