Хирургическая тактика и оказание специализированной помощи больным с тяжелыми формами сколиоза

Н о в и к о в
В. В.
Хирургическая
тактика
и
оказание
специализированной
помощи
больным
с
тяжелыми
формами
сколиоза.
—
М.: ФИЗМАТЛИТ, 2022. — 208 с. — ISBN 978-5-9221-1928-3.

В книге подробно описана система оказания высокоспециализированной
помощи больным с тяжелыми формами сколиотической деформации позвоночника. Приводится рабочая классификация тяжелых форм сколиозов с учетом
величины деформации, мобильности и риска неврологических осложнений.
Показан способ радикального исправления тяжелых сколиозов. Подробно описана методика транспозиции спинного мозга как вариант хирургического лечения осложненных кифосколиозов. Предлагается способ интраоперационной
диагностики неврологических осложнений при операциях на позвоночнике,
а также целостная система прогнозирования и профилактики неврологических
осложнений при хирургическом лечении пациентов с тяжелыми сколиозами.
Книга предназначена травматологам-ортопедам, нейрохирургам, физиологам, научным сотрудникам, неврологам и врачам других специальностей,
занимающимся лечением деформаций позвоночника.
Табл. 21. Ил. 74. Библиогр.: 305 назв.

The book describes a system of providing highly specialized care to patients
with severe scoliosis. A working classification of severe scoliosis is given, taking
into account the magnitude of deformity, mobility, and the risk of neurological
complications. The method of radical correction of severe scoliosis is shown.
The technique of spinal cord transposition as a variant of surgical treatment
of complicated kyphoscoliosis is described in detail. A method of intraoperative
diagnosis of neurological complications during spinal surgery is proposed,
as well as a comprehensive system for predicting and preventing neurological
complications in the surgical treatment of patients with severe scoliosis.
The
book
is
intended
for
orthopedics,
neurosurgeons,
physiologists,
researchers, neurologists and doctors of other specialties engaged in the treatment
of spinal deformities.
Tabl. 21. Fig. 74. Bibliogr.: 305.

ISBN 978-5-9221-1928-3

c⃝ ФИЗМАТЛИТ, 2022

c⃝ В. В. Новиков, 2022

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
6

Г л а в а 1. Обзор литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
9
1.1. Классификации сколиоза. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
9
1.2. Тяжелые и ригидные формы сколиоза. .. . . . . .. . . . . . . . . . .
11
1.3. Хирургическое лечение тяжелых ригидных сколиозов . .. . . .
13
1.3.1. Традиционное хирургическое лечение тяжелых ригидных сколиозов . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
1.3.2. Галотракция в коррекции тяжелых ригидных сколиозов
16
1.3.3. Вертебротомии в коррекции тяжелых ригидных сколиозов . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
18
1.3.4. Вертебрэктомия (vertebral column resection — VCR)
в коррекции тяжелых ригидных сколиозов . .. . . . . . . . .. .
20
1.3.5. Транспозиция спинного мозга в коррекции тяжелых
ригидных сколиозов . .. . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
23
1.4. Повторные хирургические вмешательства при хирургическом
лечении сколиозов. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
1.5. Неврологические осложнения при лечении деформаций позвоночника . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
28
1.6. Нейромониторинг при корригирующих операциях на позвоночнике . .. . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
1.6.1. Wake-up-тест Стагнара в мониторинге функций спинного мозга . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
1.6.2. Клонус-тест в мониторинге функций спинного мозга
33
1.6.3. Соматосенсорные
вызванные
потенциалы
(ССВП)
в мониторинге функций спинного мозга . .. . . . . . . . . . .
33
1.6.4. Двигательные вызванные потенциалы (ДВП) в мониторинге функций спинного мозга . .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
38
1.7. Признаки повреждения спинного мозга . .. . . . . .. . . . . . . . . .
41
1.8. Использование кожной термометрии в мониторинге функций
спинного мозга . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
44

Г л а в а 2. Материал и методы исследования . . . . . . . . . . . . .
48
2.1. Характеристика групп . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
48
2.2. Клинический метод исследования . .. . . . . . . . . . . . . . . .. . . .
50
2.3. Рентгенологический метод исследования . .. . . . . . . . . . . . . .
50

Оглавление

2.4. Нейрофизиологические методы исследования . .. . . . . . . . . .. .
51
2.5. Метод поверхностной кожной термометрии нижних конечностей. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
2.6. Метод топографического обследования дорсальной поверхности туловища (ТОДП) . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52
2.7. Метод анкетирования . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . .
52
2.8. Метод статистической обработки. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
52

Г л а в а 3. Отдаленные результаты традиционного хирургического лечения тяжелых сколиотических деформаций
позвоночника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .
54
3.1. Характеристика группы. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
3.2. Хирургические вмешательства. .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . .
57
3.3. Результаты хирургического лечения. .. . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Резюме . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
78

Г л а в а 4. Возможности
интраоперационного
мониторинга
функций спинного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
4.1. Метод соматосенсорных и двигательных вызванных потенциалов . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
80
4.2. Метод поверхностной кожной термометрии нижних конечностей . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
83
4.3. Метод импедансной плетизмографии . .. . . . . . . . . . . . . . . . .
84
4.4. Метод микродиализа . .. . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
85
4.4.1. Общая характеристика исследований . .. . . . . . . . . . . .
85
4.4.2. Результаты исследований и их обсуждение
. .. . . . . . .
91
Резюме . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Г л а в а 5. Хирургическое лечение тяжелых ригидных сколиозов с применением радикальных методов коррекции
деформации позвоночника . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . 112
5.1. Хирургическое лечение тяжелых сколиозов . .. . . . . . . . . . . . 112
5.2. Характеристика группы. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
5.3. Техника хирургического вмешательства. .. . . . . . . . . . . . . . . 115
5.4. Результаты хирургического лечения. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Резюме . .. . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140

Г л а в а 6. Хирургическое лечение тяжелых фиксированных
кифосколиозов с применением транспозиции спинного
мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 142
6.1. Хирургическое
лечение
фиксированных
и
осложненных
форм тяжелого кифосколиоза . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 142
6.2. Характеристика группы. .. . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144

Оглавление
5

6.3. Техника хирургического вмешательства. .. . . . . . . . . . . . . . . 146
6.4. Результаты . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Резюме . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162

Г л а в а 7. Сравнительный анализ отдаленных результатов
хирургического лечения тяжелых форм сколиоза . . . . .. . . 165
7.1. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения тяжелых форм сколиоза методом анкетирования . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 165
7.1.1. Характеристика
метода
анкетирования
на
основе
SRS-24 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166
7.1.2. Результаты анкетирования SRS-24 . .. . . . . . . . . .. .. . . . 167
7.2. Сравнительный анализ отдаленных результатов хирургического лечения тяжелых форм сколиоза методом топографического обследования дорсальной поверхности туловища (ТОДП). .. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
7.2.1. Характеристика исследования компьютерных оптических топограмм (КОМОТ) . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 171
7.2.2. Результаты исследования компьютерных оптических
топограмм (КОМОТ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . 172
Резюме . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
Заключение. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Выводы. .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .. . 185
Список литературы . .. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 187

Введение

Известно, что хирургическое лечение сколиотических деформаций позвоночника является одной из важнейших проблем
современной вертебрологии. Выбор оперативного вмешательства
при небольших формах сколиоза не представляет значительной
трудности из-за наличия достаточной мобильности позвоночника,
однако при далеко зашедших в своем развитии тяжелых деформациях позвоночника, превышающих 80◦, это часто становится
неразрешимой задачей для хирургов-вертебрологов вертебрологов
(Arlet V. et al., 2004; De Giorgi G. et al., 1999; Lowe T. G. et al.,
2004; Luhmann S. J. et al., 2009; Suk S. I. et al., 2005).
Современная хирургическая тактика при тяжелых деформациях позвоночника определяется главным образом степенью мобильности (Васюра А. С. c соавт., 2011; Кулешов А. А., 2007).
Мобильность позвоночника у больных сколиозом — это изменение величины сколиотической дуги под воздействием различных факторов (Dubousset J., 1973; Richards B. S. et al., 2006).
Большинство авторов проводят рентгенологическое обследование пациентов на предмет имеющейся мобильности деформированного позвоночника для определения прогноза хирургической коррекции и уровней установки инструментария (Moe J.,
1972; Shufflebarger H. L. et al., 1991; King H. A. et al., 1983;
Lenke L. G. et al., 2001). Однако в современной литературе отсутствуют четкие критерии разделения деформаций позвоночника
по группам в зависимости от степени их выраженности и мобильности. Одни опираются на процент мобильности (Suk S. I.
et al., 2005), относя к числу ригидных те, мобильность которых
меньше 25 %, другие — на остаточную деформацию в наклоне,
называя мобильным позвоночник, уменьшающимся до 45◦ (Arlet V. et al., 2004) и даже до 40◦ (Hamzaoglu A. et al., 2005).
При этом имеются прямо противоположные мнения о тактике
хирургического лечения в зависимости от величины деформации
и степени ее мобильности. Одни авторы считают достаточным
применение только задних доступов к позвоночнику и коррекции сколиоза сколиоза (Graham E. J. et al., 2000; Sink E. L.
et al., 2001; Newton P. O. et al., 2007; Demura S. et al., 2013),

Введение
7

другие рекомендуют комбинации мобилизующих воздействий на
деформацию позвоночника (Михайловский М. В. с соавт., 1993;
Поздникин Ю. И. c соавт., 2007; Васюра А. С., 2007; Graham E. J.
et al., 2000; Anand N. et al., 2002; Михайловский М. В., 2007;
Lenke L. G. et al., 2004), третьи — различные вертебротомии
и реконструкции позвоночника (Kostuik J. P. et al., 1988; Suk S. I.
et al., 2005; Macagno A. E. et al., 2006; Teixeira da Silva L. E.
et al., 2015). Отсутствие надежных критериев в определении
показаний к тому или иному методу лечения тяжелых и ригидных сколиозов нередко приводит к осложнениям и неудачам
в хирургическом лечении таких деформаций позвоночника.
В хирургии тяжелых ригидных сколиозов неврологические
осложнения являются наиболее серьезными. Их частота, в зависимости от применяемого метода, колеблется от 0,68 % до 7,7 %
(Михайловский М. В. с соавт., 1999; Delank K. S. et al., 2005;
Hamilton D. K. et al., 2011). Пути решения этой проблемы различны. Один из способов профилактики неврологических осложнений заключается в проведении интраоперационного мониторинга функций спинного мозга с помощью нейрофизиологических методов, таких как соматосенсорные и двигательные вызванные потенциалы (Tamaki T. et al., 1972; Edmonds H. L., 1989;
Deletis V., 2007; Bridwell K. H. et al., 1997; P´er´eon Y. et al.,
2002), теста с пробуждением Stagnara (Vauzelle C. et al., 1973).
Эффективность самого мониторинга определяется тем, насколько
быстро после повреждения спинного мозга и насколько четко это осложнение фиксируется (Kai Y. et al., 1993). Однако
многие авторы указывают на наличие как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов, а значит, ошибок при осуществлении контроля за функциями спинного мозга
(Owen J. H., 1999; Padberg A. M. et al., 1997).
Такое количество разнообразных способов выявления неврологических осложнений при выполнении хирургической коррекции деформаций позвоночника говорит о недостаточной их
надежности и эффективности и требует тщательного изучения
самих случаев неврологических осложнений для понимания причин их развития и способов контроля.
При оперативном лечении тяжелых сколиотических деформаций
позвоночника
остается
высокой
частота
осложнений,
связанных с выбором неправильной тактики оперативного лечения
или с техническими дефектами ее осуществления (переломы
металлоконструкций, изломы и пролежни костных точек опоры,
низкая величина достигнутой коррекции и значительная величина

Введение

остаточной деформации, потеря достигнутой коррекции и прогрессирование
деформации
позвоночника,
несостоятельность
костных блоков, дисбаланс туловища, боли и нетрудоспособность
в отдаленном послеоперационном периоде) (Sanders J. O. et al.,
1995;
Luhmann
S. J.
et
al.,
2009;
Weistroffer
J. K.
et
al.,
2008; Richards B. S. et al., 2006; Potter B. K. et al., 2006;
Lenke L. G. et al., 2013).
Отсутствие единого подхода к хирургическому лечению грубых деформаций позвоночника и надежного интраоперационного
контроля функции спинного мозга является актуальной проблемой вертебрологии и требует решения.

Г л а в а 1

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Классификации сколиоза

В настоящее время имеется большое количество различных классификаций сколиоза, созданных на основе измерения
величины угла сколиотической дуги по Коббу [34, 47, 107].
В нашей стране мы часто продолжаем использовать классификацию В. Д. Чаклина, впервые описанную в книге М. И. Шулутко в 1963 году из-за ее простоты, доступности и четкости
определения границ степеней развития сколиотической деформации позвоночника [76]. Тем не менее наивысшей степенью
развития сколиоза в этой классификации определена IV степень,
при которой деформация во фронтальной плоскости превышает
50◦ по Коббу. Все сколиозы, превышающие 50◦, объединены
в одну группу и, вероятно, должны получать один и тот же
объем хирургического лечения для их исправления. Тем не менее
большинство авторов понимает, что и в группе с IV степенью
развития сколиоза находятся деформации позвоночника, которые
требуют различных и порой противоположных по воздействию
на позвоночник подходов к хирургическому лечению [47].
Отправной точкой, ориентиром в создании классификации
грудных дуг на 5 основных типов стала работа H. A. King
с соавт. [176]. Она принципиально отличалась от классификации Чаклина и была создана для того, чтобы обосновать
включение или исключение поясничного сегмента позвоночника
в блок при планировании объема хирургического вмешательства
при сколиотической деформации грудного отдела позвоночника.
Эта классификация позволяла обоснованно сохранить интактным поясничный отдел позвоночника при исправлении грудного, рассчитывая на его самокоррекцию в послеоперационном
периоде с течением времени. При неблагоприятном состоянии

Гл. 1. Обзор литературы

сколиотических дуг грудного и поясничного отделов позвоночника отнесение их к тому или иному типу давало возможность
хирургам включать всю поясничную сколиотическую дугу в зону
коррекции и заднего спондилодеза, что часто снижало риск развития псевдартрозов в дальнейшем, а значит, и прогрессирования
как поясничной, так и грудной сколиотических дуг в отдаленном
периоде после операции, а также развития дисбаланса туловища.
Поскольку классификация King включала в себя только грудные сколиотические дуги, то Lenke L. G. с соавт. разработал новую
более полную и всестороннюю систему классификации сколиотических деформаций позвоночника [186]. Она позволила систематизировать 42 различных типа деформаций, включая все типы сколиотических дуг и сагиттального профиля грудного отдела позвоночника. Эта классификация разрабатывалась как основа алгоритма выбора уровней спондилодеза при планировании хирургической
коррекции сколиотической деформации позвоночника. Учитывая
то, что в настоящее время большое количество печатных работ
публикуется со ссылками на эту классификацию, можно считать
ее весьма полезной и достаточно эффективной. Более того, замечено, что введение этой классификации привело к снижению количества вариантов подходов к хирургическому лечению сколиотических деформаций. Были представлены данные о том, что
из 1310 пациентов с подростковым идиопатическим сколиозом
(ПИС) только 191 (15 %) были оперированы с нарушением правил, рекомендованных данной классификацией [106].
В хирургии сколиозов взрослых хирургам порой требуются
и другие параметры, определяющие успех в определении тактики
лечения деформаций позвоночника, сопровождающихся грубыми
дегенеративными изменениями, в значительной степени меняющими подвижность и положение в пространстве как самих
физиологических изгибов, так и их переходных зон. Опубликованная в 2006 году классификация SRS для деформаций позвоночника у взрослых использует множество таких параметров,
как расположение первичной дуги, поясничный дегенеративный
модификатор, модификатор глобального баланса, модификатор
деформации позвоночника взрослых, SRS определение регионов
и критерии типов больших дуг [200]. После добавления тазовых параметров (PT, PI) она получила название SRS-Schwab.
Эта классификация была разработана для того, чтобы максимально стандартизировать взрослые деформации позвоночника
и дать возможность сравнивать эти случаи между различными
центрами хирургии позвоночника, включив их в мультицентровые исследования. Хотя авторы и настаивают, что одной из за