Аускультация сердца

АУСКУЛЬТАЦИЯ 

СЕРДЦА

В.Н. ОСЛОПОВ
Ю.С. МИШАНИНА
Ю.В. ОСЛОПОВА
Е.В. ХАЗОВА

Рекомендовано Координационным советом по области образования  
«Здравоохранение и медицинские науки» в качестве учебного пособия 

 для использования в образовательных учреждениях,  

реализующих основные профессиональные образовательные программы  

высшего образования по программам специалитета 31.05.01 «Лечебное дело»,  

31.05.02 «Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело»  

(протокол № 072 от 21 сентября 2023 г.)

Москва 
ИНФРА-М 

2024

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 616.12(075.8)
ББК 54.101я73
 
О72

Ослопов В.Н.

О72  
Аускультация сердца : учебное пособие / В.Н. Ослопов, Ю.С. Ми
шанина, Ю.В. Ослопова, Е.В. Хазова. — Москва : ИНФРА-М, 2024. — 
303 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/1859896.

ISBN 978-5-16-017523-2 (print)
ISBN 978-5-16-110043-1 (online)
Учебное пособие раскрывает проблему, называемую «аускультация сердца». Изложены 

теоретические вопросы, связанные с происхождением тонов и шумов сердца, даны классическая и современная трактовки с привлечением понятия «арфа Эола». Рассмотрены необходимые характеристики тонов и особенно шумов сердца. На примере пороков сердца, 
приобретенных и врожденных, продемонстрирована значимость аускультации сердца, когда врач, представив аускультативную картину особенностей тонов и затем шумов сердца, 
может поставить диагноз у постели пациента, сохраняя тем самым утрачиваемые в настоящее время академизм и искусство врачевания.  

Издание содержит оригинальные рисунки, а также необходимые для дидактического 

процесса фонокардиографические изображения тонов и шумов сердца. В качестве дополнительного пояснения патогенеза шумов сердца представлено также несколько эхокардиографических изображений. Приведены новые сведения по диагностике заболеваний 
внутренних органов, а именно сердца, с позиции изучения одного из самых сложных физикальных приемов — аускультации сердца, а в ней — шумов сердца. 

Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандар
тов высшего образования по направлениям подготовки 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 
«Педиатрия», 32.05.01 «Медико-профилактическое дело», рабочей программой по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней» и предназначено для студентов 2–3 курсов. 

На обложке пособия изображена арка у входа в парк «Черное озеро» г. Казани. Эту арку 

называют акустической, или Аркой влюбленных (Arch of lovers), так как она усиливает шепотную речь людей, вставших у ее основания, формируя стоячую волну за счет сводчатой 
формы арки. Передача звука в Арке влюбленных феноменологически близка к передаче звука, 
которую заметил Рене Лаэннек, наблюдая за игрой детей с деревянным бруском в парке Тюильри в Париже в 1816 г.

УДК 616.12(075.8)

ББК 54.101я73

Доступ к материалам, размещенным по ссылке, может быть ограничен правообладате
лем. Издательство не гарантирует свободный доступ к контенту. Издательство не несет 
ответственности, если ресурс или сайт будет заблокирован по решению государственных 
органов или провайдеров.

Р е ц е н з е н т ы:

И.И. Шапошник, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 

пропедевтики внутренних болезней Южно-Уральского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, 
почетный кардиолог Российской Федерации;

В.В. Скибицкий, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой 

госпитальной терапии Кубанского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации 

Печатается по решению Центрального координационно-методического совета 

Казанского государственного медицинского университета  
Министерства здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-16-017523-2 (print)
ISBN 978-5-16-110043-1 (online)

© Ослопов В.Н., Мишанина Ю.С., 

Ослопова Ю.В., Хазова Е.В., 2023

© Ханафиева А.Л., иллюстрации, 2023

Данная книга доступна в цветном  исполнении  
в электронно-библиотечной системе Znanium

Больные — лучшие учителя.

Юв Омиш

Никакая, даже самая красивая, жен
щина не может дать больше, чем она может 
дать.

Альфред де Мюссе

Наше сердце одного возраста с на
шими любимыми.

Марсель Пруст

От авторов

В пояснение приведенных эпиграфов аллегорического плана 

скажем следующее. Клиническое обследование пациента, естественно, является неотъемлемой составляющей диагностического 
процесса, при этом используемые веками физикальные приемы, 
по сути, не утратили своего значения и в XXI в. В рутинной клинической практике при ежедневном обходе пациентов врач осматривает, 
ощупывает, выстукивает и выслушивает пациентов, не используя 
никакой аппаратуры. При этом, например, классификация острой 
сердечной недостаточности при инфаркте миокарда (по Киллипу) 
предусматривает обнаружение у пациентов лишь двух признаков, 
причем выявляемых физикально, — хрипов в легких и ритма галопа. Физикальные приемы диагностики незаменимы в ургентной 
ситуации, в ситуации вне лечебного учреждения.

В отношении комплексного, полного обследования пациентов 

современный врач прибегает к возможностям, которые открываются при использовании инструментальных методик, в первую 
очередь визуализирующих, которые не были доступны врачам прошлого.

В конечном счете успех диагностики и наблюдения за паци
ентом обеспечивается рациональным, профессиональным сочетанием физикальных и инструментальных методов исследования 
у конкретного пациента.

В контексте нашего учебного пособия уместно сопоставить 

аускультацию сердца и эхокардиографию. Можно согласиться 
с высказанным по этому поводу мнением петербургских ученых 
В.И. Новикова и Т.Н. Новиковой (2015): «В целом приходится 

признать, что в современных условиях аускультация не может 
конкурировать с эхокардиографией. В связи с этим аускультация 
должна использоваться адекватно — для оперативной и предварительной диагностики, без лишних усложнений и попыток получить 
от метода то, чего он не способен дать».

Приведенные в эпиграфе слова известного французского поэта 

Альфреда де Мюссе в художественной форме выражают эту мысль.

Отметим также, что эхокардиография заняла настолько ши
рокие позиции в сфере диагностики заболеваний сердца, что, например, вытеснила из реальной клинической практики за ненадобностью такой классический метод инструментальной диагностики, 
как фонокардиография (фонокардиографию в настоящее время 
используют только в учебных целях).

Список принятых сокращений

IC — фаза изометрического (или изоволюметрического) сокра
щения

IIА — аортальный компонент II тона
IIП — пульмональный компонент II тона
АВ — атриовентрикулярные
АД — артериальное давление
АН — аортальная недостаточность
АС — фаза асинхронного сокращения
АСТИ — аортальный систолический тон изгнания
АТФ — аденозинтрифосфат
ГОКМ — гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
ДМЖП — дефект межжелудочковой перегородки
ДМПП — дефект межпредсердной перегородки
д.ш. — диастолический шум
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ЛЖ — левый желудочек
ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса
ЛП — левое предсердие
М1 — клапанный компонент I тона от митрального клапана
МЖП — межжелудочковая перегородка
МН — митральная недостаточность
МС — митральный стеноз
ОАП — открытый артериальный проток
ПЖ — правый желудочек
ПНПГ — правая ножка пучка Гиса
ПСТИ — пульмональный систолический тон изгнания
ПСШ — пресистолический шум
СА — синоатриальный
ССЩ — средний систолический щелчок
СТИ — систолический тон изгнания
СФГ — сфигмограмма сонной артерии
с.ш. — систолический шум
СЩ — систолический щелчок
Т1 — клапанный компонент I тона от трехстворчатого клапана
ТИ — тон изгнания
ТН — трикуспидальная недостаточность
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии

ФВ — фракция выброса
ФКГ — фонокардиограмма
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЭКГ — электрокардиограмма
ЭхоКГ — эхокардиоскопия
ЭС — экстрасистолия
ЭОС — электрическая ось сердца
CLC — синдром Клéрка — Лéви — Кристéско
LGL — синдром Леви`на — Ганóнга — Левáйна
WPW — синдром Вóльфа — Пáркинсона — Уáйта

Введение

В настоящее время, к сожалению, все более утрачивается ис
кусство врачевания, под которым в первую очередь понимается 
возможность поставить диагноз у постели пациента на основе 
данных физического исследования (англ. skill — искусство, мастерство, умение), не применяя сложных инструментальных методик.

Аускультация сердца является важнейшей частью физического 

обследования пациента и наиболее ярко представляет собой собственно искусство врачевания, при этом распознавание и трактовка 
шумов сердца — это одна из сложных диагностических задач, которую ставит перед врачом каждодневная клиническая практика. 
Совершенно очевидно, что новейшая инструментальная техника, 
в первую очередь эхокардиография, позволяет представить картину 
сердечной патологии в полном объеме.

Из всех основных физических методов исследования для ди
агностики заболеваний сердца наибольшее значение имеет выслушивание, или аускультация (лат. auscultatio — выслушивание). 
При этом аускультации сердца как основе пропедевтики отводится 
одно из главных мест в подготовке врача [Манджони С., 2004]. 
В этом плане заслуживает внимания следующий факт: во многих 
зарубежных руководствах по кардиологии про другой физический 
метод исследования — перкуссию — даже не упоминают, хотя чрезвычайно подробно описывают пальпацию и аускультацию [Джанашия П.Х., Шевченко Н.М., 2006].

Аускультация сердца — одна из сложнейших задач для сту
дентов-медиков и начинающих врачей. И лишь с годами, по мере 
приобретения опыта, врач начинает чувствовать себя уверенно 
и может на основании выслушивания дать подробную характеристику звуковых явлений.

Качество аускультации в значительной мере определяется 

стремлением и умением врача анализировать звуковые явления непосредственно во время выслушивания. «Бездумная» аускультация 
служит наиболее распространенной причиной диагностических 
ошибок [Алмазов В.А., 1996].

Образно значение аускультация сердца выразил известный аме
риканский терапевт С. Манджони (2004): «Аускультация сердца — 
это важнейшая часть физической диагностики, а распознавание 
шумов сердца — это настоящее испытание для врача. Оно требует 

распознавания нескольких звуков, сжатых во временном интервале 
меньше 0,8 секунды, часто перекрывающих друг друга и не так уж 
редко находящихся на пороге слышимости.

Научиться правильно пользоваться стетоскопом — это при
близительно то же самое, что научиться играть на музыкальном 
инструмен те. Зато научившийся испытывает удовлетворение, граничащее с удовольствием. Хотя стетоскоп родился через год после 
битвы при Ватерлоо1 (т.е. в 1816 г.), этот инструмент и умение 
им пользоваться остаются такими же важными и для медицины 
XXI века».

Согласно В.Т. Ивашкину и О.М. Драпкиной (2003, 2011), 

аускультацию сердца рассматривают как самое сложное из всех 
врачебных искусств, поскольку она требует:

1) хорошего слуха;
2) способности выявлять минимальные различия в частоте сле
дования тонов и временны́х интервалов;

3) ясного мышления;
4) постоянной тренировки.
Многие хорошие врачи так и не овладевают этим искусством 

в полной мере, поскольку не обладают острым слуховым восприятием или не стремятся довести это искусство до совершенства. 
Более того, у многих врачей имеются стетофонендоскопы, обладающие любыми качествами, за исключением тех, которые соответствуют законам акустики.

А.Л. Гребенев и А.А. Шептулин (1999) отмечают, что в курсе 

пропедевтики внутренних болезней аускультация сердца является 
одной из наиболее сложных тем. Значительные трудности при этом 
связаны, во-первых, с необходимостью понимать механизмы возникновения многочисленных изменений, выявляемых при аускультации сердца, во-вторых, с практической оценкой выслушиваемых 
тонов и шумов, которая далеко не всегда оказывается простой 
даже для опытного клинициста. Овладение методом аускультации 
сердца предполагает, с одной стороны, знание теоретических основ 
аускультации (структуры сердечного цикла, механизмов образования тонов и причин их изменений, условий появления шумов 
и др.), с другой стороны, требует постоянной практики, систематического выслушивания большого числа пациентов с различными 
заболеваниями сердечно-сосудистой системы, прежде всего с пороками сердца.

1 
Ватерлоо — населенный пункт в Бельгии, где 18 июня 1815 г. англо-голландско-прусские войска разгромили французскую армию Наполеона I.

Проводя аускультацию сердца, никогда не следует торопиться, 

переставляя воронку фонендоскопа из одной точки в другую. 
Нужно обязательно «вслушиваться» в те или иные звуковые явления; если остались какие-то сомнения, полезно провести повторное тщательное выслушивание спустя какое-то время, что позволит избежать диагностических ошибок. Каждый врач на своем 
опыте хорошо знает, что если выслушивать сердце у сложного 
пациента будучи уставшим, то порой можно не уловить каких-то 
изменений, тогда как после хорошего, полноценного отдыха они 
воспринимаются более отчетливо. Выявленные при аускультации 
сердца изменения важно перепроверять с помощью фонокардиографии, а при необходимости — уточнять с помощью других методов исследования, в частности эхокардиографии. Это особенно 
важно для начинающих осваивать аускультацию сердца, поскольку 
дает возможность сопоставить данные аускультации с теми или 
иными изменениями (в частности, клапанного аппарата, полостей 
сердца, миокарда), выявляемыми с помощью других методов исследования. На начальных этапах овладения методом аускультации 
сердца необходимо стремиться выслушивать как можно больше 
здоровых лиц. Это позволяет создать правильное представление 
о той или иной слышимости тонов сердца у людей с разным типом 
телосложения, с разной степенью развития подкожного жирового 
слоя и др., что дает возможность в дальнейшем точнее оценить изменения тонов сердца, связанные с заболеваниями.

В.Т. Ивашкин и О.М. Драпкина (2011) подчеркивают, что 

«при проведении аускультации необходимо учитывать несколько 
важных условий, соблюдение которых помогает врачу успешно выполнить данное исследование.

Во-первых, стетофонендоскоп должен быть хорошего качества, 

с колоколом и диафрагмой и иметь умеренно жесткую резиновую 
трубку, которая лишь слегка поддается сжатию при компрессии.

Оптимальная длина звукопроводящей трубки должна состав
лять 30–38 см.

Во-вторых, симптомы, которые были выявлены до аускуль
тации, должны быть четко выстроены в памяти, и врач должен создать мысленный образ ожидаемых аускультативных находок.

В-третьих, врач должен аускультировать избирательно и после
довательно тоны, издаваемые сердцем (I, II), диастолические желудочковые мышечные тоны (III, IV), систолические внеклапанные 
тоны, диастолический тон открытия митрального клапана, систолические и диастолические шумы.

В-четвертых, хотя некоторые шумы и тоны лучше выслушива
ются во вполне определенных местах, тем не менее аускультировать следует и другие области, при этом аускультация должна быть 
направлена на выявление звуковых феноменов, которые трудно 
или невозможно выявить на основании изучения периферических 
гемодинамических признаков или пальпации прекардиальной области, например, шум трения перикарда, ранний диастолический 
шум при аортальной недостаточности, мезодиастолический щелчок 
и т.д.».

Учебное пособие «Аускультация сердца» представляет полную 

информацию по этому вопросу, которая очень востребована студентами, начинающими постигать клиническую медицину уже со второго курса обучения. В пособии подробно изложены вопросы происхождения тонов и шумов сердца, их классификация и детальная 
характеристика. Продемонстрированы отличия функциональных 
шумов от органических. Подробно разбирается звуковая симптоматика у пациентов с приобретенными и врожденными пороками 
сердца.

Учебное пособие направлено на формирование общепрофессио
нальных (ОПК) и профессиональных (ПК) компетенций:

лечебного и педиатрического факультетов:

 
• ОПК-6 — готовность к ведению медицинской документации;

 
• ПК-5 — готовность к сбору и анализу жалоб пациента, данных 

его анамнеза1, результатов осмотра, лабораторных, инструментальных, патолого-анатомических и иных исследований в целях 
распознавания состояния или установления факта наличия или 
отсутствия заболевания;
медико-профилактического факультета:

 
• ОПК-1 — умение соблюдать моральные и правовые основы 

в профессиональной деятельности;

 
• ОПК-2 — способность распространять знания о здоровом образе 

жизни, направленные на повышение санитарной культуры 
и профилактику заболеваний населения;

 
• ОПК-5 — способность оценивать морфофункциональные, фи
зиологические состояния и патологические процессы в организме человека для решения профессиональных задач;

 
• ПК-4 — способность и готовность к разработке, организации 

и выполнению комплекса медико-профилактических мероприятий, направленных на повышение уровня здоровья и снижения заболеваемости различных контингентов населения.

1 
NB! Жалобы пациента — это первая часть анамнеза.