Общественное здоровье и здравоохранение
Обзор учебника "Общественное здоровье и здравоохранение"
Данный учебник, предназначенный для студентов медицинских вузов, врачей различных специальностей, охватывает ключевые аспекты общественного здоровья и здравоохранения, включая экономику здравоохранения и автоматизированные системы управления.
Общественное здоровье и здравоохранение как научная дисциплина
Учебник начинается с обсуждения эволюции названия и содержания дисциплины, подчеркивая ее междисциплинарный характер, объединяющий медицину и социологию. Авторы подчеркивают, что современное название "Общественное здоровье и здравоохранение" отражает реформы в здравоохранении и приоритет здоровья населения. Рассматриваются предпосылки возникновения дисциплины, включая потребность в научном обосновании здоровья населения, распространение инфекционных заболеваний, общественные движения за охрану здоровья, развитие государственных медицинских учреждений, а также вклад социологии и естествознания.
Здоровье и его критерии
В учебнике дается определение общественного здоровья как учебной и научной дисциплины, изучающей здоровье населения и факторы, его определяющие. Здоровье определяется как состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней. Рассматриваются различные уровни здоровья: индивидуальное, групповое и общественное, а также критерии оценки общественного здоровья, такие как рождаемость, смертность, заболеваемость, инвалидность и другие. Подчеркивается необходимость учета как негативных, так и позитивных критериев при оценке общественного здоровья.
Факторы, влияющие на здоровье
Учебник подробно рассматривает факторы, влияющие на здоровье, включая биологические, факторы окружающей среды, социальные и медицинские. Особое внимание уделяется социальным факторам, таким как условия труда, образ жизни, уровень образования и культуры, которые оказывают ведущее влияние на формирование здоровья. Рассматривается социальная обусловленность здоровья, подчеркивается взаимосвязь между социальными условиями, образом жизни, состоянием окружающей среды и здравоохранением.
Методы изучения общественного здоровья
В учебнике представлены основные методы изучения общественного здоровья, такие как статистический, исторический, экономический и экспериментальный. Подчеркивается важность статистического метода, основанного на анализе данных, а также значение исторического, экономического и экспериментального подходов для всестороннего изучения проблем здравоохранения.
Здоровье в иерархии потребностей человека
Авторы подчеркивают, что здоровье является абсолютной жизненной ценностью, занимающей верхнюю ступень в иерархии потребностей человека. Рассматривается мотивация здоровья и здорового образа жизни, подчеркивается необходимость осознания человеком необходимости сохранения здоровья как основы для проявления в различных сферах жизнедеятельности.
Факторы, детерминирующие здоровье
Учебник подробно рассматривает факторы, детерминирующие здоровье, включая труд, сознание, информацию, возраст, питание, культуру, жилищные условия, отдых, генетические факторы, экономические факторы, окружающую среду, хронобиологические аспекты. Подчеркивается влияние каждого фактора на здоровье и предлагаются рекомендации по его улучшению.
Укрепление здоровья населения
В учебнике рассматриваются вопросы укрепления здоровья населения, включая здоровый образ жизни, медицинскую активность, профилактику заболеваний. Подчеркивается роль медицинского персонала в формировании здорового образа жизни и профилактике заболеваний.
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан
В учебнике представлен обзор основных законодательных документов, регламентирующих охрану здоровья граждан в Российской Федерации, включая права граждан на охрану здоровья, медицинскую помощь, информацию о состоянии здоровья, а также права и обязанности медицинских работников.
Теоретические и методические основы медицинской статистики
В учебнике изложены теоретические и методические основы медицинской статистики, включая статистическую совокупность, вариационные ряды, средние величины, методы оценки достоверности, корреляционную зависимость.
Медико-социальные аспекты демографии
В учебнике рассматриваются медико-социальные аспекты демографии, включая изучение численности и состава населения, возрастно-полового состава, демографических показателей, а также эпидемиологические аспекты внешней миграции населения.
Медико-социальные аспекты важнейших неинфекционных заболеваний
В учебнике рассматриваются медико-социальные аспекты важнейших неинфекционных заболеваний, включая болезни системы кровообращения, онкозаболевания, болезни органов дыхания, факторы риска, эпидемиологию и профилактику.
Нервно-психические заболевания, алкоголизм, наркомания и токсикомания как медико-социальная проблема
В учебнике рассматриваются проблемы нервно-психических заболеваний, алкоголизма, наркомании и токсикомании как медико-социальные проблемы, включая эпидемиологию, факторы риска, классификацию наркотиков, аддиктивное поведение, стадии болезни, причины и медико-социальные последствия алкоголизма, скрининг алкоголизма.
Организация амбулаторно-поликлинической службы и перспективы ее развития. Особенности оказания медицинской помощи сельскому населению
В учебнике рассматриваются вопросы организации амбулаторно-поликлинической службы, структура поликлиники, показатели деятельности поликлиники, перспективы развития амбулаторно-поликлинической службы, особенности оказания медицинской помощи сельскому населению.
Стационарная медицинская помощь
В учебнике рассматриваются вопросы стационарной медицинской помощи, включая задачи городской больницы, структуру больницы, показатели деятельности стационарных ЛПУ, реорганизацию стационарной помощи в условиях медицинского страхования, прогрессивные формы оказания стационарной помощи.
Организация акушерско-гинекологической и педиатрической службы
В учебнике рассматриваются вопросы организации акушерско-гинекологической и педиатрической службы, включая организацию амбулаторной специализированной службы, организацию диспансерного наблюдения за беременными, показатели деятельности женской консультации, организацию стационарной помощи женщинам, организацию диспансерного наблюдения за детьми.
Качество медицинской помощи и организация его контроля
В учебнике рассматриваются вопросы качества медицинской помощи и организация его контроля, включая концептуальную модель качества медицинской помощи, основные показатели деятельности, методы оценки качества медицинской помощи.
Системы здравоохранения в зарубежных странах
В учебнике представлены обзоры систем здравоохранения в Объединенных Арабских Эмиратах, Германии и Южной Корее.
Проблемы социального и медицинского страхования
В учебнике рассматриваются проблемы социального и медицинского страхования, включая основы обязательного социального страхования в Российской Федерации, субъекты обязательного социального страхования, виды социальных страховых рисков, виды страхового обеспечения, права и обязанности застрахованных лиц, права и обязанности страховщиков, а также порядок обжалования решений бюро, главного бюро, Федерального бюро.
Травматизм как медико-социальная проблема
В учебнике рассматриваются вопросы травматизма как медико-социальной проблемы, включая классификацию и методы изучения травматизма, эпидемиологию и структуру травматизма, организацию скорой медицинской помощи, организацию экспертизы временной нетрудоспособности.
Современные проблемы профилактики. Интегрированная программа профилактики неинфекционных заболеваний (СИНДИ)
В учебнике рассматриваются современные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний, включая основные принципы профилактики неинфекционных заболеваний, ключевые стратегические направления современной профилактики, а также механизмы реализации профилактически ориентированной алкогольной политики.
- ВО - Бакалавриат
- 34.03.01: Сестринское дело
- ВО - Магистратура
- 32.04.01: Общественное здравоохранение
- ВО - Специалитет
- 31.05.01: Лечебное дело
- 31.05.02: Педиатрия
- 32.05.01: Медико-профилактическое дело
- Ординатура
- 31.08.71: Организация здравоохранения и общественное здоровье
ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Н.М. АГАРКОВ С.Н. ГОНТАРЕВ Н.Н. ЗУБАРЕВА В.Ф. КУЛИКОВСКИЙ Д.И. КИЧА Рекомендовано Межрегиональным учебно-методическим советом профессионального образования в качестве учебника для студентов высших учебных заведений, обучающихся по укрупненной группе специальностей и направлений 31.05.00 «Клиническая медицина» (протокол № 8 от 29.04.2019) УЧЕБНИК Москва ИНФРА-М 202
УДК 614(075.8) ББК 51я73 А23 Агарков Н.М. А23 Общественное здоровье и здравоохранение : учебник / Н.М. Агар ков, С.Н. Гонтарев, Н.Н. Зубарева, В.Ф. Куликовский, Д.И. Кича. — Москва : ИНФРА-М, 2024. — 560 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/textbook_5ce7fa7a9a02b5.37927752. ISBN 978-5-16-015317-9 (print) ISBN 978-5-16-107777-1 (online) Учебник разработан в соответствии с программой по учебной дисци плине «Общественное здоровье и здравоохранение», утвержденной Министерством здравоохранения Российской Федерации. Включает современные знания в области общественного здоровья и здравоохранения. Дополнительно также включены лекции по экономике здравоохранения и автоматизированным системам управления в здравоохранении. Рассчитан на студентов и преподавателей медицинских университетов и факультетов, врачей различных специальностей. УДК 614(075.8) ББК 51я73 Р е ц е н з е н т ы: Красненков В.Л. — доктор медицинских наук, профессор; Коновалов О.Е. — доктор медицинских наук, профессор А в т о р ы: Агарков Н.М., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры медицинской биоинженерии Юго-Западного государственного университета (г. Курск); Гонтарев С.Н., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафед рой детской стоматологии Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, главный врач Стоматологической поликлиники города Старого Оскола, Заслуженный врач РФ; Зубарева Н.Н., кандидат педагогических наук, доцент, заместитель губер натора Белгородской области, заведующий кафедрой общественного здоровья и здравоохранения Медицинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета; Куликовский В.Ф., доктор медицинских наук, профессор, директор Меди цинского института Белгородского государственного национального исследовательского университета, Заслуженный врач РФ; Кича Д.И., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры об щественного здоровья, здравоохранения и гигиены Российского университета дружбы народов (г. Москва) ISBN 978-5-16-015317-9 (print) ISBN 978-5-16-107777-1 (online) © Агарков Н.М., Гонтарев С.Н., Зубарева Н.Н., Куликовский В.Ф., Кича Д.И., 2019
Глава I. ОБЩЕСТВЕННОЕ ЗДОРОВЬЕ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕ КАК УЧЕБНАЯ И НАУЧНАЯ ДИСЦИПЛИНА Возникновение и развитие общественного здоровья и здравоохранения На протяжении ряда лет название и содержание данной учебной и научной дисциплины широко обсуждалось учеными и практиками отечественного здравоохранения в средствах информации. Предлагались различные варианты названия: «социальная гигиена», «социальная гигиена и организация здравоохранения», «медицинская социология», «социальная медицина», «общественное здоровье и здравоохранение» и другие. Такое положение можно объяснить особенностями самого предмета, его структуры, широкого круга задач, решаемых дисциплиной, объединяющей в себе теорию и практику врачевания, профилактическую деятельность, социальную диагностику, реабилитацию, социологию, общественную психологию и т.д. По мнению академика РАМН Ю.П. Лисицына, общественное здоровье и здравоохранение – это один из самых демонстративных примеров наук, рожденных на стыке разных отраслей знаний и прежде всего медицины и социологии. В последние годы получил широкое распространение также термин» социальная медицина, экономика и управление здравоохранением». Такое название вполне понятно из-за возникших новых задач в сфере здравоохранения. Однако, на наш взгляд, говорить о такой учебной дисциплине еще несколько рано, поскольку не определены конкретные критерии и границы данного предмета, существуют различные, иногда противоположные взгляды и точки зрения по этому поводу. На сегодняшний день накоплено недостаточное количество знаний, хотя на страницах данного учебного пособия будет говориться и об этих разделах и аспектах предмета. Современное название «Общественное здоровье и здравоохранение» появилось сравнительно недавно благодаря активной позиции заведующих профильными кафедрами и Министерства здравоохранения Российской Федерации. В соответствии с решениями Коллегии Министерства здравоохранения Российской Федерации: «О роли кафедр социальной ги
Общественное здоровье и здравоохранение 4 гиены, организации, управления и экономики здравоохранения в подготовке и повышении квалификации специалистов в отрасли» (апрель, 1999 г.), Всероссийской конференции зав. кафедрами социальной медицины (гигиены) и организации здравоохранения (г. Москва, декабрь 1997 г.) и Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы преподавания социальной медицины. Работа кафедр с органами здравоохранения» (г. Анапа, октябрь 1999 г.) и на основании приказа Министра здравоохранения РФ от 01.03.2000 г. № 83 «О совершенствовании преподавания в медицинских и фармацевтических вузах проблем общественного здоровья и здравоохранения» социальная гигиена и организация здравоохранения получила новое название – «Общественное здоровье и здравоохранение» как наиболее отвечающее условиям реформирования здравоохранения и приоритету проблем здоровья населения в условиях радикальных социально-экономических преобразований в России. Предпосылки или принципы возникновения учебной и научной дисциплины – общественного здоровья и здравоохранения – связаны с появлением потребности в научном обосновании здоровья и болезней не только человека (инревидиума), но и отдельных социальных групп, общественного здоровья (населения). Первой предпосылкой, способствовавшей зарождению данной дисциплины, можно назвать установление причин и механизмов распространения в обществе различных информационных и паразитарных заболеваний, которые, как известно, являлись наиболее массивными вплоть до XIX столетия и во многом определяли тип или профиль патологии населения, а, следовательно, и общественное здоровье. Именно в этот период возникает выраженная потребность в научном обосновании комплекса медикосоциальных мероприятий, направленных на снижение распространенности инфекционных и паразитарных заболеваний, уменьшение социальных последствий. Большой вклад в решение этого вопроса внесли Л. Пастер, Р. Кох, И.И. Мечников и другие выдающиеся ученые. Важным аспектом в изучении причин развития инфекционных заболеваний считается создание учения об иммунитете, синтезирование вакцин и антибиотиков.
Глава I. Общественное здоровье и здравоохранение как учебная и научная дисциплина 5 Вторая причина развития общественного здоровья и здравоохранения – это организованные общественные движения трудящихся за социальные и политические права, среди которых на одно из первых мест выдвигалось право на охрану здоровья. Правящий класс, государство были вынуждены в той или иной мере решать выдвигаемые требования. В середине и к концу века правительства ряда европейских стран были вынуждены в ответ на массовые выступления трудящихся осуществить реформы и принять законы о социальной помощи рабочим, в том числе о страховании и охране здоровья. Третья предпосылка связана с появлением и развитием государственных медицинских учреждений и элементов государственного здравоохранения, санитарно-эпидемиологической службы, предназначенных прежде всего для оказания медицинской помощи малоимущим слоям населения и профилактики инфекционных заболеваний. В России получили развитие земская и фабрично-заводская медицина. Развитие социологии – науки об обществе – четвертая предпосылка, способствовавшая становлению общественного здоровья и здравоохранения. Социология широко использовала для своих целей знания философии, экономические концепции, статистику и демографические данные. К этому времени были созданы теории о народонаселении, классификация и номенклатура болезней. Пятая предпосылка – это интенсивное развитие естествознания и гигиены. К числу наиболее важных достижений в данной области можно отнести: дарвинизм, нервизм, появление новых медицинских дисциплин (оториноларингологии, офтальмологии, педиатрии и др.), развитие экспериментальной гигиены. Наиболее интенсивно становление общественного здоровья и здравоохранения происходило в Германии. В 1903 г. в этой стране Альфредом Гротьяном начал издаваться журнал по социальной гигиене, а в 1920 г. была открыта кафедра в Германском университете. Вслед за этим стали создаваться аналогичные кафедры и в других странах. В России в 1918 г. организован Музей социальной гигиены, переименованный в I920 г. – в Институт социальной гигиены. В 1922 г. в 1-ом Московском университете Н.А. Семашко была от
Общественное здоровье и здравоохранение 6 крыта кафедра социальной гигиены, а в 1923 г. – З.П. Соловьевым в Московском университете. Накануне войны в 1941 г. кафедры и головной институт были переименованы в институт и кафедры организации здравоохранения и соответственно занимались решением этих вопросов. Социальные аспекты общественного здоровья не рассматривались. Более того, считалось, что для этого нет оснований и никаких проблем не существует. Однако по требованию передовых ученых в 1966 г. было возвращено прежнее название предмета и кафедр-социальная гигиена и организация здравоохранения. Общественное здоровье и здравоохранение как наука В отличие от большинства медицинских и прежде всего клинических дисциплин, имеющих дело с отдельным человеком и его здоровьем, общественное здоровье изучает состояние здоровья всего населения. В связи с этим можно утверждать, что общественное здоровье – это учебная и научная дисциплина, изучающая здоровье населения или отдельных социальных групп (слоев) и факторы его определяющие (социальные, и, прежде всего, образ жизни, окружающей среды, биологические, здравоохранение). Общественное здравоохранение – это система государственных, общественных и других мероприятий, направленных на охрану и укрепление здоровья населения (общественного здоровья). Следует отметить, что аналогичное понимание общественного здоровья встречается в трудах основоположников отечественного здравоохранения Н.А. Семашко и З.П. Соловьева, рассматривавших «социальную гигиену, как науку о здоровье общества, о социальных проблемах медицины». Таким образом, общественное здоровье и здравоохранение как наука сформировалась во второй половине 19 века в связи с возникновением потребности в научном обосновании общественного здоровья, а не только здоровья отдельного индивидуума, и введением вопросов общественного здоровья в систему медицинского образования с целью управления медико-санитарным делом. Общественное здоровье и здравоохранение в настоящее время изучает и решает, наряду с традиционными, и новые задачи. В связи с этим уместно кратко остановиться на главном аспекте
Глава I. Общественное здоровье и здравоохранение как учебная и научная дисциплина 7 предмета – общественном здоровье, его задачах, критериях, методах изучения и факторах, способствующих формированию и разрушению индивидуального и общественного здоровья. Основными задачами общественного здоровья и здравоохранения как учебной и научной дисциплины в современных условиях являются: - изучение состояния и тенденций общественного здоровья с целью его сохранения и укрепления, - разработка творческих и методических основ анализа общественного здоровья, - разработка и внедрение в практику здравоохранения новых эффективных организационных форм и методов оказания медицинской помощи населению, - научное обоснование рекомендаций по совершенствованию и повышению экономической эффективности существующих видов медицинской помощи, - обоснование и прогнозирование потребности органов и учреждений здравоохранения в медицинских кадрах, - научное обоснование и внедрение управленческих инноваций в общественное здоровье и здравоохранение, - обоснование системы гигиенического обучения и воспитания населения. Следовательно, общественное здоровье и здравоохранение охватывает широкий комплекс организационных задач и действий по охране и правлению здоровья населения. Здоровье и его критерии. Соотношение социального и биологического Слово «здоровье», пожалуй самое частое в повседневном общении людей. Даже приветствия при встречах и расставаниях мы связываем с этим словом: «здравствуйте», «будьте здоровы» и т.д. Что же такое «здоровье»? Казалось бы самый простой ответ должен гласить, что здоровье – это отсутствие болезней. Действительно, отсутствие болезней очевидный признак здоровья. Но такого понимания «здоровья», распространённого в быту, недостаточно. Не случайно до сих пор
Общественное здоровье и здравоохранение 8 не прекращаются дискуссии специалистов, пытающихся дать определение понятию «здоровье». Известно более десятка определений термина «здоровье», тогда как его антипода болезни свыше 200 определений. Этот факт свидетельствует о том, что понятию «здоровье» уделяется недостаточное внимание. Имеющиеся в литературе подходы к определению понятия «здоровье' можно классифицировать следующим образом: 1) здоровье – это отсутствие болезней, 2) здоровье и норма – понятия тождественные, 3) здоровье – как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических констант. Общее для этих определений состоит в том, что здоровье понимается как нечто противоположное, отличное от болезни, как синоним нормы. Правильное понимание здоровья человека даёт представление о социально-биологической сущности человека. Ещё античные мыслители и врачи (Аристотель, Гиппократ и др.) в результате наблюдений за жизнью людей, их образом и условиями жизни отмечали, что социальные факторы, наряду с природными, составляют сущность человека и влияют на здоровье. Именно эти социальные черты человека (изготовление орудий труда, речь, сознание и др.) отличали человека от животных, добавляли в него новые качества. Человек – новое качество, новый сплав биологического и социального, в котором роль мастера, делающего этот сплав, принадлежит социальному. Однако черты «животности» никогда не исчезнут у человека и в определённых проявлениях сохраняются. Но это не так выражено. В отличие от животных, способных в лучшем случае лишь добывать средства к существованию, человек производит их для удовлетворения своих жизненных потребностей, т.е. активно (осознанно) преобразует мир и, изменяя его, преобразует и самого себя. Итак, исходя из представлений о человеке как о социально-биологическом существе, мы утверждаем, что на уровне человека социальное опосредует биологическое и поэтому состояние здоровья необходимо рассматривать с учётом социального и биологического компонентов. Именно так определяет здоровье ВОЗ: «Здоровье – состояние полного физического, духовного (психического) и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов». Это наиболее распространен
Глава I. Общественное здоровье и здравоохранение как учебная и научная дисциплина
9
ное определение здоровья. Оно содержит 3 важных компонента: физический, психический и социальный. Это означает, что наличие только одного из названных компонентов не является здоровьем. В других определениях здоровье рассматривается с позиций адаптации, биологических ритмов, взаимосвязи организма человека с окружающей средой. Некоторые
авторы и ВОЗ предлагают дополнить еще и достаточную продолжительность жизни, продуктивную в социальном и экономическом смысле
жизнь.
Приведём в качестве примера некоторые определения.
Академик Лисицын (1992): «Здоровье – гармоническое единство
биологических и социальных качеств, обусловленных врождёнными и
приобретёнными биологическими и социальными воздействиями».
Профессор Баевский (1979): «Здоровье – возможность организма человека адаптироваться к изменениям окружающей среды, взаимодействуя
с ней свободно, на основе биологической, психической и социальной
сущности человека».
Академик Агаджанян (1984): «Здоровье – оптимальное соотношение
взаимосвязанных эндогенных ритмов физиологических процессов и их
соответствие экзогенным циклическим изменениям».
Таким образом, рассмотрев наиболее распространенные определения здоровья, необходимо отметить, что наиболее признанное и часто используемое определение, предложенное ВОЗ в 1947 г.
Уровни здоровья и их критерии
Различают 3 уровня здоровья:
1) индивидуальное здоровье –здоровье отдельного человека;
2) групповое здоровье – здоровье нескольких людей, объединённых в
группы по каким-либо признакам, например, по профессии, полу, возрасту
и т.д.;
3) здоровье населения (общественное здоровье, здоровье популяции,
здоровье нации).
Каждый уровень здоровья требует своих подходов, своего осмысления. Индивидуальное здоровье мы оцениваем по субъективному самочувствию, физическому развитию, объективным критериям, отражающим де
Общественное здоровье и здравоохранение 10 ятельность тех или иных органов и систем. Однако когда мы рассматриваем групповое и общественное здоровье, мы абстрагируемся от отдельного, конкретного человека и для оценки здоровья используем статистические показатели. К ним относятся: 1. Рождаемость и другие демографические показатели. 2. Физическое развитие. 3. Заболеваемость 4. Травматизм. 5. Инвалидность. 6. Смертность. 7. Индекс здоровья. 8. Потенциал здоровья. 9. Процент лиц, ведущих здоровый образ жизни. 10. Средняя продолжительность жизни. 11. Качество жизни. Перечисленные критерии общественного здоровья широко используются на практике, но в то же время они не совсем совершенны. Кроме того, большая часть из них отражает косвенно состояние здоровья через болезнь, смертность и инвалидность. Иначе говоря, среди названных критериев преобладают негативные (отрицательные) критерии. Они характеризуют прежде всего патологию населения и лишь косвенно состояние здоровья населения. Например, заболеваемость или травматизм, исходя из самого названия показателей, прежде всего характеризуют патологию населения – распространённость заболеваний и травматизма. Чем выше значение этих показателей, тем ниже уровень общественного здоровья. И лишь косвенно остальную (не заболевшую) часть населения мы можем считать здоровой. Наиболее объективно и верно характеризуют состояние здоровья позитивные критерии. Их разработано ещё мало. И среди названных выше следующие: рождаемость, физическое развитие, индекс здоровья, потенциал здоровья, процент лиц, ведущих здоровый образ жизни, средняя продолжительность жизни, качество жизни. Кратко остановимся на их характеристике. Рождаемость – это число родившихся на 1000 населения. В настоящее время в России и в отдельных регионах рождаемость низкая и не превышает смертность.
Похожие