Медицинское страхование

МЕДИЦИНСКОЕ 
СТРАХОВАНИЕ

А.П. АРХИПОВ

Москва 
ИНФРА-М 

2023

УЧЕБНИК

УДК 368.9.06(075.8)
ББК 65.271я73
 
А87

Архипов А.П.

А87 
 
Медицинское страхование : учебник / А.П. Архипов. — Москва : 

ИНФРА-М, 2023. — 231 с. — (Высшее образование). — DOI 10.12737/ 
1927294.

ISBN 978-5-16-018216-2 (print)
ISBN 978-5-16-111223-6 (online)

В учебнике системно излагаются правовые и методические основы, 

практические приемы современного медицинского страхования в обязательной и доб ровольной формах в России и за рубежом. 

Учебник содержит словарь и практикум с задачами, учебными проек
тами и тестами. 

Соответствует требованиям федеральных государственных образова
тельных стандартов высшего образования последнего поколения и профессиональным стандартам «Специалист по страхованию», «Специалист 
по социальной работе», «Специалист по управлению рисками».

Предназначен для студентов бакалавриата, специалитета и магистра
туры, обучающихся по направлениям подготовки (специальностям) «Экономика», «Менеджмент», «Социальная работа». Может быть использован 
в иных системах образования и переподготовки кадров, а также начинаю щими специалистами территориальных фондов обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организаций.

УДК 368.9.06(075.8)

ББК 65.271я73

Р е ц е н з е н т ы:

К.Е. Турбина, доктор экономических наук, профессор, заведующий 

кафедрой управления рисками и страхования Московского государственного института международных отношений (университета) Министерства иностранных дел Российской Федерации;

Д.Ю. Кузнецов, вице-президент Всероссийского союза страхов
щиков

ISBN 978-5-16-018216-2 (print)
ISBN 978-5-16-111223-6 (online)
© Архипов А.П., 2023

Список сокращений

Нормативные правовые акты

ГК РФ — Гражданский кодекс Российской Федерации: часть 

первая от 30.11.1994 № 51-ФЗ; часть вторая от 26.01.1996 № 14-ФЗ

КоАП РФ — Кодекс Российской Федерации об администра
тивных правонарушениях от 30.12.2001 № 195-ФЗ

НК РФ — Налоговый кодекс Российской Федерации: часть пер
вая от 31.07.1998 № 146-ФЗ; часть вторая от 05.08.2000 № 117-ФЗ

УК РФ — Уголовный кодекс Российской Федерации от 13.06.1996 

№ 63-ФЗ

Закон о защите прав потребителей — Закон РФ от 07.02.1992 

№ 2300-1 «О защите прав потребителей»

Закон о страховании — Закон РФ от 27.11.1992 № 4015-1 

«Об организации страхового дела в Российской Федерации»

Закон о финансовом уполномоченном — Федеральный закон 

от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг»

Закон об ОМС — Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ 

«Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Закон об охране здоровья граждан — Федеральный закон 

от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан 
в Российской Федерации»

Органы власти

Минздрав России — Министерство здравоохранения Рос
сийской Федерации

Минтруд России — Министерство труда и социальной защиты 

Российской Федерации

Минфин России — Министерство финансов Российской Фе
дерации

ФНС России — Федеральная налоговая служба

Прочие сокращения

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения
ВСС — Всероссийский союз страховщиков
ДМС — добровольное медицинское страхование
ОМС — обязательное медицинское страхование
МРОТ — минимальный размер оплаты труда

НДФЛ — налог на доходы физических лиц
ПФР — Пенсионный фонд Российской Федерации 
ФОТ — фонд оплаты труда
ФСС РФ — Фонд социального страхования Российской Феде
рации

ФФОМС — Федеральный фонд обязательного медицинского 

страхования

Введение

Медицинское страхование в обязательной форме играет важ
нейшую роль основного источника средств в страховых и смешанных (бюджетно-страховых) моделях финансирования здравоохранения. Добровольное медицинское страхование обеспечивает 
людям возможность получить качественную медицинскую помощь 
в дополнение к государственным программам здравоохранения 
без длительного ожидания, в более комфортных условиях и без 
переплат за необязательные медицинские услуги, характерные 
для платной медицинской помощи. Но все возможности современного медицинского страхования пока неизвестны населению, что 
подтверждается преобладанием прямых оплат медицинской помощи, с риском возможного разорения, над добровольным медицинским страхованием. В связи с этим в качестве основной 
цели предлагаемого читателям учебника автор ставит разъяснение преимуществ и особенностей современного медицинского 
страхования.

Материал учебника логично разделен на пять глав, посвящен
ных экономической сущности и основным понятиям медицинского 
страхования, обзору правовых основ и методов государственного 
регулирования, роли медицинского страхования в финансировании 
здравоохранения в России и за рубежом, организации медицинского страхования в обязательной и добровольной формах с учетом современных нормативных требований и обзору лучших зарубежных практик медицинского страхования. Учебник дополнен 
практикумом и словарем специальных терминов, что позволяет 
организовать полноценный учебный курс в соответствии с требованиями образовательных стандартов.

В основу учебника положен многолетний опыт работы автора 

в системе обязательного медицинского страхования. При подготовке учебника использованы курсы лекций, прочитанных автором в МГИМО (Университет) МИД России и в РЭУ им. Г.В. Плеханова, публикации отечественных и зарубежных ученых, данные 
сайтов Банка России, Минздрава России, Федерального фонда 
ОМС, объединений страховщиков, профессиональных страховых 
консультантов. 

Задачами учебника являются формирование у обучающегося 

теоретических знаний и профессиональных компетенций в соот

ветствии с требованиями федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по направлениям подготовки: 

 
• 38.04.01 «Экономика» (утв. приказом Минобрнауки России 

от 11.08.2020 № 939), квалификация «магистр»; 

 
• 38.03.01 «Экономика» (утв. приказом Минобрнауки России 

от 12.08.2020 № 954), квалификация «бакалавр»;

 
• 38.04.02 «Менеджмент» (утв. приказом Минобрнауки России 

от 12.08.2020 № 952), квалификация «магистр»;

 
• 38.03.02 «Менеджмент» (утв. приказом Минобрнауки России 

от 12.08.2020 № 970), квалификация «бакалавр»;

 
• 39.03.02 «Социальная работа» (утв. приказом Минобрнауки 

России от 05.02.2018 № 76), квалификация «бакалавр»

и требованиями профессиональных стандартов:

 
• «Специалист по страхованию» (утв. приказом Минтруда России 

от 06.07.2020 № 404н);

 
• «Специалист по социальной работе» (утв. приказом Минтруда 

России от 18.06.2020 № 351н);

 
• «Специалист по управлению рисками» (утв. приказом Мин
труда России от 30.08.2018 № 564н).
Учебник может быть использован в иных системах образования 

и переподготовки кадров, а также начинающими специалистами 
территориальных фондов ОМС и страховых медицинских организаций.

Глава 1 

СУЩНОСТЬ, ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ  

И ИСТОРИЯ МЕДИЦИНСКОГО  

СТРАХОВАНИЯ

В результате освоения материала главы 1 обучающиеся будут:
знать
• экономическую сущность медицинского страхования;
• формы медицинского страхования;
• историю медицинского страхования в России;
• основные принципы обязательного социального страхования;
уметь
• выделять субъекты и участников медицинского страхования;
• рассчитать страховой взнос на обязательное медицинское страхо
вание;

владеть
• основными терминами медицинского страхования;
• навыками разделения социального страхования по видам.

Ключевые термины: социальное страхование, обязательное и добро
вольное медицинское страхование, страховой риск и страховой случай, 
страховщик, страхователь, застрахованное лицо, медицинская помощь, 
внебюджетный фонд, страховые взносы.

1.1. ЭКОНОМИЧЕСКАЯ СУЩНОСТЬ  
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

Страхование принадлежит к наиболее устойчивым формам эко
номической защиты имущественных интересов граждан, предпринимателей и государства и возникло по мере осознания людьми 
потребности в защите от разнообразных случайных и неблагоприятных последствий (рисков) еще в глубокой древности. Историки 
полагают, что уже в начале II тысячелетия до нашей эры шумерские торговцы, отправляясь в торговые экспедиции, договаривались между собой о взаимной помощи на случай гибели товара 
и вьючных животных от непредвиденных опасностей (бурь, нападений разбойников) и отчисляли для этого средства в фонд взаимопомощи, который позже получил название фонда взаимного 
страхования. Изначально выраженное в форме взаимопомощи (взаимного страхования), страхование, по мере разделения общественного труда и появления новых рисков, частично преобразовалось 

в форму страхового предпринимательства (коммерческое страхование) и в способ накопления и перераспределения общественных 
средств для финансирования социального обеспечения населения 
(социальное страхование), во многих странах сохранив форму некоммерческого взаимного страхования1. Отметим, что в России 
взаимное личное страхование запрещено. Медицинское страхование как отдельный вид оформилось в XIX в., его историю мы рассмотрим в параграфе 1.3.

В соответствии с известным определением страхования, закреп
ленным в ст. 2 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации 
страхового дела в Российской Федерации» (далее также — Закон 
о страховании), медицинское страхование можно определить как 
отношения по защите физических лиц при наступлении определенных в договоре страхования, законе или ином нормативном правовом акте случаев за счет денежных средств, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), 
а также иных средств.

Сторонами этих отношений являются страховщик (юридическое 

лицо, созданное для проведения страхования и перестрахования 
и имеющее государственное разрешение — лицензию на проведение 
страхования; в медицинском страховании страховщиков называют 
также страховыми медицинскими организациями) и страхователь 
(юридическое или дееспособное физическое лицо). Страхователь 
может заключить договор страхования в свою пользу или в пользу 
других лиц — застрахованных, состоящих с ним в родстве или 
трудовых отношениях. Помимо указанных в медицинском страховании задействованы и другие лица, роль и функции которых мы 
рассмотрим далее.

Важно! Застрахованное лицо нельзя исключить из договора стра
хования без его согласия.

Медицинское страхование, согласно российской классифи
кации, относится к личному страхованию, включающему виды 
страхования, предназначенные для защиты от рисков, воздействующих на жизнь и здоровье отдельного человека или группы 
людей (страхование жизни, здоровья, от несчастных случаев и болезней), а по более общей международной классификации, принятой и в России, — к иным, чем страхование жизни, видам страхования. Во многих странах медицинское страхование и страхование 
от несчастных случаев и болезней не разделяют и совокупно на
1 
Архипов А.П. Страхование. 3-е изд., стер. М.: КноРус, 2019.

зывают страхованием здоровья. Медицинское страхование также 
является важной частью социального страхования, защищающего 
от общественных (социальных) рисков. 

В российской страховой практике разница между медицинским 

страхованием и страхованием от несчастных случаев и болезней 
(отдельные заболевания) заключается в характере страхуемого 
события и форме страховой выплаты (страхового возмещения). 
Так, в страховании от несчастных случаев и заболеваний акцент 
делается на внезапность и скоротечность таких событий (травма, 
отравление, удушение, инфекционные заболевания и т.п.), приводящих к резкому ухудшению здоровья, необходимости лечения 
и в отдельных случаях утрате работоспособности, компенсируемых 
в форме денежной страховой выплаты страховщиком застрахованному лицу. Медицинское страхование предусматривает организацию и оплату лечения в основном постепенно развивающихся 
заболеваний, но по условиям договора может включать и лечение 
внезапных и скоротечных болезней и последствий травм, однако 
без денежных выплат. Наиболее отчетливо разница между медицинским страхованием и страхованием от несчастного случая 
и болезней проявляется в государственном или обязательном социальном страховании, где они разделены на отдельные виды, регулируются отдельными федеральными законами и осуществляются 
различными государственными страховщиками (см. параграф 1.4).

Рассматривая медицинское страхование с теоретической и прак
тической точек зрения, необходимо понимать, что оно, как и всякое 
другое страхование, не сохраняет здоровье человека, которое подвергается опасности при наступлении страхуемого события (страхового случая), но медицинское страхование обеспечивает застрахованному лицу получение за счет страховщика медицинской 
помощи для восстановления здоровья, избавляя заболевшего от затрат на организацию и проведение лечения. В ст. 4 Закона о страховании дается следующее определение объектам медицинского 
страхования.

Объектами медицинского страхования могут быть имуще
ственные интересы, связанные с оплатой организации и оказания 
медицинской и лекарственной помощи (медицинских услуг) 
и иных услуг вследствие расстройства здоровья физического лица 
или состояния физического лица, требующих организации и оказания таких услуг, а также проведения профилактических мероприятий, снижающих степень опасных для жизни или здоровья 
физического лица угроз и (или) устраняющих их (медицинское 
страхование).

Рассматривая страхование как экономический способ защиты 

от неблагоприятных по своим последствиям событий, отметим, 
что страхование, в том числе и медицинское, обеспечивает защиту не от всех неблагоприятных событий, а только от таких, которые могут наступить с некоторой заранее рассчитанной вероятностью, но о которых невозможно заранее и точно знать, когда, 
с кем и с какими последствиями они могут произойти. Такими 
событиями являются, в частности, болезни, в том числе и те, которые наверняка проявятся у каждого со временем, но время наступления заболевания является случайным и заранее не известно. 
Возможность наступления этих событий и называют страховым 
риском, конкретизируя такой риск как статистически наблюдаемый, т.е. позволяющий оценить его на основе статистики. Закон 
о страховании (ст. 9) дает следующие определения риску и страховому случаю. 

Страховым риском является предполагаемое событие, на слу
чай наступления которого проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, преду
смотренное договором страхования или законом, с наступлением 
которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В медицинском страховании страховым риском считается воз
никновение необходимости в получении медицинской помощи, 
в первую очередь для лечения возникшего или выявленного 
и предусмотренного договором страхования заболевания — страхового случая. Медицинское страхование может проводиться как 
в добровольной форме, регулируемой договором между страховщиком и страхователем, так и в обязательной, в силу закона, 
форме, поэтому понятия риска и страхового случая для этих 
форм несколько различаются. Эти различия мы рассмотрим в параграфе 1.2. 

Страховые отношения в экономике относят к стадии перерас
пределения уже созданных материальных благ. Страховщик не создает материальные блага, он оказывает за деньги (продает) финансовую услугу по страховой защите, причем реализация этой услуги 
включает два основных этапа: оформление договора страхования 
и получение платы за него (страховой премии или страхового 
взноса — при уплате премии в рассрочку), а также несение ответственности по этому договору.