Расстройства шизофренического спектра

РАССТРОЙСТВА 

ШИЗОФРЕНИЧЕСКОГО 

СПЕКТРА

Л.М. БАРДЕНШТЕЙН
И.В. ЩЕРБАКОВА
Г.А. АЛЕШКИНА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано к изданию 

Ученым советом ГБОУ ВПО «Московский 

государственный медико-стоматологический 

университет имени А.И. Евдокимова» 

Министерства здравоохранения РФ

Москва 
ИНФРА-М 

202

УДК 616.89(075.8)
ББК 56.14я73
 
Б24

Барденштейн Л.М.

Б24  
Расстройства шизофренического спектра : учебное пособие / 

Л.М. Барденштейн, И.В. Щербакова, Г.А. Алешкина. — Москва : 
ИНФРА-М, 2024. — 112 с. — (Высшее образование). — 
2035.

ISBN 978-5-16-019031-0 (print)
ISBN 978-5-16-111041-6 (online)

В учебном пособии изложены исторические, эпидемиологические, патоге
нетические, клинические, терапевтические аспекты заболеваний шизофренического спектра — шизофрении и шизотипического расстройства. В рамках 
этих расстройств рассматриваются также острые полиморфные психотические 
состояния, содержащие в своей структуре шизофренические симп томы. Приводятся сведения о клинической структуре, динамике, прогнозе этих психотических расстройств, раскрывающих их нозологическую принадлежность. Особое 
внимание уделено терапии шизофрении, механизмам действия антипсихотических препаратов и нежелательным побочным эффектам. Содержит подробные 
клинические иллюстрации, рисунки, таблицы, психометрическую методику 
для оценки продуктивной и негативной симптоматики шизофрении, тестовые 
вопросы.

Предназначено для студентов медицинских вузов, ординаторов, интернов, 

обучающихся по специальности «Психиатрия».

УДК 616.89(075.8)

ББК 56.14я73

А в т о р ы:

Барденштейн Л.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафед
рой психиатрии и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ;

Щербакова И.В., доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии 

и наркологии Московского государственного медико-стоматологического университета имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ;

Алешкина Г.А., кандидат медицинских наук, доцент кафедры психиатрии и нар
кологии Московского государственного медико-стоматологического университета 
имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения РФ

Р е ц е н з е н т ы:

Хритинин Д.Ф., доктор медицинских наук, профессор кафедры психиатрии 

и медицинской психологии Первого Московского государственного медицинского 
университета имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения РФ, член-корреспондент Российской академии медицинских наук;

Сергеев И.И., доктор медицинских наук, заведующий кафедрой психиатрии и ме
дицинской психологии Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения РФ

ISBN 978-5-16-019031-0 (print)
ISBN 978-5-16-111041-6 (online)

© Барденштейн Л.М., Щербакова И.В., 

Алешкина Г.А., 2014

DOI 10.12737/

Глава 1. Острые преходящие психотические 

расстройства. Клинические особенности, динамика, 

прогноз

В период несистематических наблюдений острые психотические 

расстройства были недифференцированной группой, содержащей 
фрагменты клинической картины психозов в современном понимании. В первой классификации душевных болезней F. Plater (1625) 
практически все психотические состояния объединял в понятиях «мания» и «меланхолия» (Каннабих Ю., 1994). По мере накопления клинических сведений происходила постепенная дифференциация понятия психоза; к XIX в. наметились границы обширной группы острых 
транзиторных психотических расстройств. Описание психотических 
состояний, характеризующихся внезапным началом, выраженными 
психическими нарушениями и благоприятным исходом встречаются в 
работах многих авторов (Корсаков С.С., 1901; Westphal К., 1878; 
Kraft-Ebing R., 1888; Meynert Т., 1890; Magnan V., 1893). Вместе с тем 
до настоящего времени научные публикации противоречивы, отсутствует однозначная трактовка структуры и динамики транзиторных 
психотических приступов, остается не вполне определенным отношение острых преходящих психозов к шизофреническим расстройствам.

Острые и преходящие психотические расстройства (F23, МКБ-10) 

характеризуются острым началом, т.е. переходом из непсихотического состояния в четкое психотическое в течение 2 или менее недель. 
Психопатологическая симптоматика проявляется бредом, галлюцинациями, нарушениями мышления в различных сочетаниях, при этом 
клиническая картина не соответствует критериям органических психотических расстройств (F00), аффективных расстройств (F30) и др.

В качестве периода, необходимого для дифференцировки шизо
френии и острых преходящих психотических расстройств, используется критерий длительности психоза. В МКБ-10 для верификации диагноза шизофрении предусмотрен срок 1 месяц, поэтому у клиницистов есть возможность отграничить транзиторную шизофреническую 
симптоматику в рамках острых преходящих психотических расстройств от процессуального заболевания.

Категория F23.0 «Острое полиморфное психотическое расстрой
ство без симптомов шизофрении» включает острые психотические 
состояния, при которых бред, галлюцинации имеют значительную 
вариабельность и могут сменять друг друга в течение приступа.

К рубрике F23.1 «Острое полиморфное психотическое расстрой
ство с симптомами шизофрении» относятся параноидные состояния, 
характеризующиеся острым началом, нестабильной клинической картиной с галлюцинаторными и бредовыми феноменами, меняющимися 
по типу и интенсивности, с обязательным наличием типичных шизофренических симптомов (психические автоматизмы, бред воздей
3

ствия, псевдогаллюцинации). Если симптоматика сохраняется более 
1 месяца, рекомендуется диагноз из рубрики F20 «Шизофрения».

Рубрика F23.2 «Острое шизофреноформное психотическое рас
стройство» соответствует случаям острой (недифференцированной) и 
приступообразной шизофрении, являясь по существу дебютом шизофренического процесса. При этом полиморфные неустойчивые черты 
отсутствуют, шизофренические симптомы стабильны, но длятся менее 1 месяца. 

Категория F23.3 «Другие острые преимущественно бредовые пси
хотические расстройства» объединяет острые психотические расстройства бредовой структуры. Если длительность такого состояния 
превышает 3 месяца, рекомендуется изменение диагноза на F22 
«Хроническое бредовое расстройство».

1.1. ОСНОВНЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОБЛЕМЕ

НОЗОЛОГИЧЕСКОЙ ПРИНАДЛЕЖНОСТИ ОСТРЫХ ПРЕХОДЯ
ЩИХ ПСИХОТИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ

Единый психоз

В рамках концепции единого психоза кратковременные психоти
ческие 
расстройства 
не 
получили 
достаточного 
освещения. 

V. Griesinger (1881) хотя и разграничивал бредовые и галлюцинаторно-бредовые расстройства, однако рассматривал их как стадии единого патологического процесса, а преходящим, обратимым считал только этап аффективных нарушений. Трактовка атипичных, типологически разнородных психотических состояний с позиций единого психоза прослеживалась и в более поздних работах, авторы которых считали невозможным нозологическое разграничение этих состояний. Так, 
K. Conrad (1958) выделял внутри единого психоза 4-го типа, различающихся по степени тяжести: циклотимический, шизоаффективный, 
приступообразный психозы и классический шизофренический процесс.

Острые преходящие психотические расстройства – «абортив
ные» формы различных психозов

L. Snell (1865), не соглашаясь с мнением о первичной роли аффек
та в развитии психической патологии, в качестве самостоятельной 
формы выделил первичные расстройства интеллекта. Эти состояния 
представляли неоднородную группу, включая наряду с хроническими 
бредовыми психозами острые формы галлюцинаторно-депрессивного 
и галлюцинаторно – экзальтированного помешательства. В 1876 г. 
K. Westphal описал острую паранойю – разновидность первичного 
помешательства, характеризующуюся острым началом, внезапным 
возникновением идей преследования, величия, галлюцинаций и высокой вероятностью полного выздоровления. Oпределенная K. Westphal 
новая форма в свою очередь продолжала дробиться на различные ти
4

пологические варианты. В 1879 г. A. Mercklin описал случаи острой 
паранойи, протекающей со спутанностью, что способствовало выделению двух видов острых психозов: психотических состояний с доминированием бредовых симптомов и ясным сознанием и острых 
бредовых психозов с галлюцинациями, аффективными расстройствами и помрачением сознания (Пападопулос Т.Ф., 1975). Острые формы 
первичного помешательства, сопровождаемые нарушением сознания, 
были известны как кратковременные приступы ремиттирующей 
аменции (Грейденберг Б.С., 1885), острое галлюцинаторное помешательство (Kraft-Ebing R., 1888), сноподобное помешательство (Оршанский И.Г., 1888). T. Meynert (1890), изучая случаи первичного помешательства, протекающие с острой спутанностью, предложил для 
их обозначения термин «аменция», выделив из обширной группы паранойи состояния, не имевшие к ней отношения. Однако, разрабатывая эту проблему, T. Meynert значительно расширил понятие аменции, 
относя к ней и алкогольный делирий, и эпилептические пароксизмы. 
C.C. Корсаков (1901), не соглашаясь с широкой трактовкой клинического понятия аменции, выделил из нее дизнойю, руководствуясь при 
ее описании типом течения психоза. Абортивная форма дизнойи характеризовалась короткими приступами спутанности сознания, непоследовательности мышления, тревоги, чаще развивалась на фоне соматического неблагополучия. Следует отметить, что к острым формам 
душевных болезней C.C. Корсаков относил случаи продолжительностью до 2 лет и писал, что «эти формы большей частью такие, при 
которых есть надежда на то, что болезнь кончится выздоровлением».

Острый психоз – тип реакции

Психотические состояния, развивающиеся после воздействия 

внешних вредностей, описаны многими исследователями. J. Esquirol 
(1838) прослеживал связь кратковременного острого помешательства 
с благоприятным исходом – «мономании» с психотравмирующей ситуацией. V. Magnan (1893) описал бредовые вспышки дегенератов –
острый бредовой психоз, характеризующийся политематическим несистематизированным бредом и аффективным сужением сознания, 
который развивался на почве «дегенеративной конституции». И хотя в 
классическом понимании V. Magnan отрицал влияние на развитие 
этих состояний внешних факторов, позже H. Ey (1954) выделил реактивную форму острых бредовых психозов на дегенеративной почве. 
E. Stransky (1912) упоминал об особом виде дегенеративной конституции, 
предрасполагающей 
к 
реактивной 
форме 
кататонии. 

В последующих публикациях транзиторные бредовые вспышки рассматривались как реактивные шизофреноформные психозы.

Своеобразные онейроидные психозы, решающую роль в развитии 

которых отводили наследственной предрасположенности и психогенной провокации, описали S. Fiume и B. D′Avossa (1959). 

5

Состояния, характеризующиеся острым началом, психотическими 

симптомами, нарушением сознания, психомоторным возбуждением, 
психотической тревогой и другими аффективными симптомами длительностью от нескольких недель до нескольких месяцев с благоприятным исходом, тенденцией к рецидивированию, без нарастания специфических изменений личности, были отнесены к атипичным периодическим психозам. Прослеживается близость указанных расстройств с периодической шизофренией и шизоаффективным расстройством. Но, несмотря на указанное сходство, эти психозы рекомендовалось считать реакцией на различные экзогенные вредности, 
а не отдельной нозологической формой.

На развитие концепции реактивных психозов значительное влия
ние оказали труды скандинавских ученых, выделявших в полиморфной группе психотических реакций аффективные, параноидные, истерические и шизофреноформные варианты. G. Langfeldt (1978), описал 
так называемые «непроцессуальные шизофрении», представляющие 
собой гетерогенную группу психотических состояний, содержащих в 
своей структуре шизофренические симптомы с большей или меньшей 
степенью патогенетического воздействия психической травмы. 
В дальнейшем эти психотические состояния расценивались как реактивные психозы шизофреноформного типа.

Одновременно с развитием концепции реактивных психозов фор
мировалось представление о шизофренической реакции. Е. Popper 
(1920) описал психотические состояния с симптомами шизофрении,
возникавшие после психогенной провокации, продолжительностью до 
нескольких месяцев с благоприятным исходом. В то время как одни 
исследователи расценивали кратковременные шизофренические реакции как не связанные с эндогенным процессом (Краснушкин Е.К., 
1933), другие рассматривали их как вариант психогений у шизоидных 
личностей (Ганнушкин П.Б., 1933). Высказывалось также мнение, что 
подобные клинические эпизоды представляют собой психогенные 
реакции у больных шизофренией. Шизофреноформные реактивные 
состояния имеют много точек соприкосновения с шизофреническим 
процессом. Высказывалось предположение о том, что реактивный 
психоз «готовит» почву для развития шизофрении, в частности вызывает выраженные обменные нарушения, ведущие к аутоинтоксикации 
и способствующие возникновению шизофрении.

Нозологическая концепция и дихотомический подход

к разделению психозов

Нозологический 
подход 
к 
психическим 
расстройствам 

(Kraepelin Е., 1912) способствовал выделению двух основных видов 
эндогенных психозов. Согласно этой концепции все психозы, в том 
числе и острые транзиторные психотические состояния, относятся к 
аффективным психозам или к шизофрении. Оценка острых преходя
6

щих психотических расстройств с этой точки зрения получила широкое распространение.

На протяжении многих лет предметом дискуссии является отно
шение кратковременных психотических эпизодов, предшествующих 
развернутому 
дебюту 
шизофрении, 
к 
эндогенному 
процессу. 

E. Bleuler (1950) относил такие приступы к латентной шизофрении. 
W. Zeh (1959) считал, что психозы с шизофреническими симптомами 
являются шизофренией независимо от дальнейшего течения.

Преходящие психотические расстройства часто выступают в каче
стве продромов, предвестников, «зарниц» шизофренического процесса (Conrad К., 1958). Клиническая сущность и отношение этих феноменов к развивающемуся заболеванию не имеет однозначной трактовки. Отмечено феноменологическое сходство транзиторных психотических эпизодов с последующим манифестным приступом шизофрении. Т.П. Симсон (1959) описывала подобные «зарницы» как 
транзиторные эпизоды, включающие явления деперсонализации, немотивированный страх, отрывочные обманы восприятия длительностью от нескольких часов до нескольких недель и проходящие бесследно. G. Gross (1969) высказала гипотезу о нозологическом единстве зарниц, продрома, развернутого шизофренического психоза и 
дефекта, считая, что в предвестниках психоза уже угадывается снижение энергетического потенциала личности, формирование дефицитарных симптомов.

Наиболее изучены острые транзиторные психозы в рамках перио
дической шизофрении. Некоторые исследователи к транзиторным 
относили психотические состояния продолжительностью не более 
2 недель. B.A. Концевой (1965) выделил бредовые, онейроидные, депрессивно-бредовые варианты транзиторных манифестных приступов, подчеркивая тенденцию к благоприятному течению шизофрении 
в случае кратковременного дебюта.

K.E. Борисова (1983) описала особый вариант благоприятного те
чения шизофрении в форме транзиторных приступов и выделила два 
варианта транзиторных психозов в рамках шизофрении: аффективнобредовые психозы с фантастической фабулой и различной глубиной 
онейроидного помрачения сознания и острый параноид с чувственным бредом и шизофреническими изменениями личности в постпсихотическом периоде. А.В. Петракова (2003) изучала выборку из 
80 больных с острыми транзиторными психотическими состояниями, 
включавшую 18,8% пациентов с параноидной шизофренией, 7,5% –
с кататонической шизофренией и 10% больных шизоаффективным 
расстройством. У 6% обследованных пациентов констатированы 
субпсихотические кратковременные эпизоды, квалифицированные 
как «зарницы клинически более выраженных и очерченных психотических расстройств». У 37,5% исследованных больных транзиторный 
приступ развился повторно, у 62,5% психоз был расценен как мани
7

фестный. Автором выделены несколько клинических вариантов острых 
транзиторных 
эпизодов 
–
параноидный, 
аффективно
параноидный, 
аффективно-галлюцинаторный, 
галлюцинаторно
параноидный, онейроидно-кататонический, полиморфный. Наиболее 
распространены 
галлюцинаторно-параноидный 
и 
аффективно
параноидные типы приступов. Как общее клиническое свойство острых психозов отмечено наличие острого чувственного бреда персекуторной тематики, идеаторных автоматизмов, аффекта недоумения. 
Манифестные приступы возникали на фоне компенсированной церебрально-органической недостаточности при воздействии экзогенных 
вредностей и не приводили к дефицитарным изменениям личности. 
Предикторами транзиторного течения являлись внезапность начала, 
полиморфизм клинической картины, острый чувственный бред, зрительные обманы восприятия. Таким образом, транзиторные психозы 
рассматривались как этап развития шизофренического процесса. При 
этом различными авторами подчеркиваются полиморфизм и нестабильность клинической картины дебюта шизофрении, изменчивость 
психотических феноменов, выраженные аффекты тревоги и недоумения, затрудняющие синдромологическую квалификацию состояния. 
Также отмечена возможность дебюта шизофрении клиникой реактивного параноида. При этом характерны отсроченная реакция на психическую травму и отрыв болезненных переживаний от психотравмирующей ситуации (Молодецких В.А., 1967).

В настоящее время в мировой психиатрической практике все 

большее признание получают стратегии раннего терапевтического 
вмешательства при шизофрении, происходит смещение психофармакотерапевтического воздействия на ранние этапы шизофренического 
процесса (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Любов Е.Б., 2003; Freudenriech О., Holt D.J., Cather С., 2009). Исследования последних лет подтверждают негативное влияние отсрочки адекватного лечения шизофрении после первых психотических проявлений на социальное 
функционирование и качество жизни пациентов (Зайцева Ю.С., 2010; 
Birchwood М., Todd Р., Jackson С., 1998). При этом особое значение 
придается первым 6 месяцам заболевания, определяющим дальнейшее 
течение шизофренического процесса. Задержка начала адекватного 
лечения в этот период способствует формированию нейробиологической резистентности к психофармакотерапии шизофрении (Барденштейн Л.М., 2001; Keshavan M.S., Haas G., Miewald J., 2003). Первый 
эпизод рассматривается как «критическая терапевтическая возможность», что определяет актуальность более дифференцированной 
оценки острых преходящих психотических расстройств.

8

Острые преходящие психотические расстройства –  

самостоятельная нозологическая единица

Большое количество случаев со сложной полиморфной структу
рой, сочетанием аффективных, шизофренических, психомоторных 
расстройств, а также с тенденцией к кратковременному течению и 
благоприятному исходу, не соответствовали классическому дихотомическому подразделению психозов, продолжая занимать неопределенное нозологическое положение.

Психотические состояния с острым началом, полиморфной измен
чивой симптоматикой, не отвечавшие критериям шизофрении или 
аффективных психозов, различные исследователи относили к обширной группе «третьих психозов» (Jauch D.A., Carpenter W.T., 1988), 
атипичных психозов (Kleist K., 1928). 

Количество публикаций, посвященных изучению собственно ост
рых преходящих психотических расстройств, относительно невелико. 
В основном в них подчеркивается более благоприятный исход по 
сравнению с шизофренией, выраженный полиморфизм и изменчивость клинической картины, а также несоответствие критериям действующих диагностических систем. Для квалификации этих состояний предлагались особые диагностические категории – идиопатический транзиторный психоз (Tupin J.P., Halbreich U., Pena J.J., 1984), 
истинный острый транзиторный психоз (Ferrey G., Zebdi S., 1999). 

В доказательство нозологической самостоятельности острых крат
ковременных психозов E. Susser и соавт. (1995) приводили данные о 
средней продолжительности этих расстройств, составлявшей от 2 до 
4 месяцев, и противоречащие критериям МКБ-10 (F23), ограничивающих продолжительность острого психотического приступа тремя 
месяцами. Авторы считали целесообразным увеличение критерия 
длительности острых преходящих расстройств до 6 месяцев. Однако 
это исследование, начатое в 1992 г. (до внедрения МКБ-10), включало 
и некоторые случаи шизофрении, отвечавшие диагностическим критериям МКБ-9; при этом исключались реактивные психозы, что могло 
влиять на величину средней продолжительности исследуемых психотических расстройств.

R. Mojtabai и соавт. (2003) большое внимание уделяли изучению 

состояний, определяемых ими как неаффективные острые ремитирующие психозы (Nonaffective Acute Remitting Psychosis). В качестве их 
основных клинических свойств подчеркивалось острое начало (в течение 2 недель) и короткая продолжительность (не более 6 месяцев), 
благоприятный исход, несоответствие критериям шизофрении и аффективных расстройств, тенденция к рецидиву при отсутствии негативных личностных изменений.

По данным нескольких публикаций, посвященных демографиче
ским и прогностическим аспектам этих расстройств (Singh S.P., 
Burns Т., Amin S., 2004), неаффективные острые ремитирующие пси
9

хозы характеризовались высокой частотой благоприятных исходов, в 
10 раз чаще встречались в развивающихся странах и в 2 раза чаще 
регистрировались у женщин, чем у мужчин. R. Mojtabai, E. Susser,
E. Bromet (2003) исследовали 42 случая впервые возникших острых 
психотических состояний, из которых 26 были квалифицированы как 
«другие острые психотические расстройства», согласно критериям 
МКБ-10 (F23), и 16 случаев расценены как неаффективные острые 
ремиттирующие психозы. Пациенты, включенные в исследование,
наблюдались в течение 4 лет после первого психотического приступа. 
Через 4 года в группе неаффективных ремиттирующих психозов у 
7 больных из 16 (46%) отмечалась полная ремиссия и лишь у 4 пациентов из 26 (14%) пациентов с «другими острыми психотическими 
расстройствами» в течение 4 лет отсутствовали рецидивы, а у 20 
больных (75%) диагноз был изменен на шизофрению. Поскольку длительность этих расстройств в большинстве случаев превышала 1 месяц, то в МКБ-10 им соответствовала «неспецифическая» категория –
F23.8 «Другие неуточненные психотические расстройства». Авторами 
предложено выделение неаффективных острых ремиттирующих психозов в отдельную диагностическую категорию на основании достоверно большего числа благоприятных исходов и лучшего уровня социального функционирования таких пациентов в сравнении с больными шизофренией.

P. Thangadurai и coaвт. (2006), исследовав 87 историй болезни па
циентов с острыми психозами (F23, МКБ-10), через 13 месяцев после 
развития психотического эпизода обнаружили изменение диагноза –
на аффективное расстройство у 9,2% больных, у 26,4% пациентов была диагностирована шизофрения, у 11,5% больных отмечался рецидив 
острого психоза в течение года. Исходя из вышеизложенного, острые 
психотические приступы часто оказываются начальным этапом развития различных расстройств. Сложность диагностики на ранних стадиях заболевания обусловлена недостаточностью анамнестических сведений, синдромальной неоднородностью и многообразием болезненных проявлений. Публикации в отечественной литературе, посвященные острым преходящим психотическим расстройствам, единичны. 
E.A. Мельниковой (2008) по результатам обследования 275 больных с 
острыми и преходящими психотическими расстройствами (F23, МКБ10), отмечено, что доля острого полиморфного психотического расстройства с симптомами шизофрении составляет 38,2% от всех случаев, квалифицированных в рубрике F23; диагноз острого полиморфного психотического расстройства без симптомов шизофрении выставлялся в 25,5% случаев, что, по мнению автора, связано с особенностями структуры первых психотических эпизодов шизофрении, синдромальной неоднородностью, аффективной насыщенностью, изменчивостью клинической картины. Острое полиморфное психотическое 
расстройство без симптомов шизофрении встречалось преимуще
10