Современная цитологическая диагностика заболеваний молочной железы

СОВРЕМЕННАЯ ЦИТОЛОГИЧЕСКАЯ 
ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ 
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Под редакцией профессора, доктора медицинских наук Н.Н. Волченко 
и кандидата медицинских наук Е.Н. Славновой

УДК 616-079
ББК 51.1(2)2
 
С56
Авторы:
Н.Н. Волченко (гл. 1, 3–6), Е.Н. Славнова (гл. 1–8), З.Д. Гладунова (гл. 1–3),  
А.А. Тугулукова (гл. 1), Л.А. Митина (гл. 1), С.С. Сухарев (гл. 1, п. 8.2),  
И.Н. Спиридонов (п. 4.3, гл. 7), А.В. Самородов (п. 4.3, гл. 7), В.С. Медовый (гл. 6),  
В.П. Тычинский (п. 8.1), И.В. Решетов (гл. 8), А.В. Кретушев (п. 8.1),  
Т.В. Вышенская (п. 8.1), И.В. Клемешов (п. 8.1)

Рецензенты:
заведующий кафедрой онкологии и лучевой терапии МГМСУ  
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ,  
Руководитель Онкологического центра ОАО «РЖД» при ЦКБ № 2  
им. Н.А. Семашко Л.З. Вельшер;
профессор кафедры клинической лабораторной диагностики ГБОУ ДПО  
РМАПО Минздрава России доктор медицинских наук И.П. Шабалова;
заведующий кафедрой «Медицинский менеджмент» МГТУ им. Н.Э. Баумана  
доктор медицинских наук, профессор, главный врач  
РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН А.П. Николаев

Современная цитологическая диагностика заболеваний молочной железы / [Н. Н. Волченко, Е. Н. Славнова, З. Д. Гладунова и др.] ; под 
ред. Н. Н. Волченко, Е. Н. Славновой. — Москва : Издательство МГТУ 
им. Н.Э. Баумана, 2014. — 198, [2] с. : ил.

ISBN 978-5-7038-3993-5

Представлены цитологические и морфометрические дифференциально-диагностические признаки различных гистологических форм рака молочной железы, в том числе и редких форм. Дана цитологическая характеристика доброкачественных опухолей, дисгормонально-гиперпластических процессов в молочной железе. Рассказано о внедренных в медицинскую практику современных 
методах микроскопии, позволяющих получать новую ценную дополнительную 
информацию о морфологии и функциональных особенностях клеток при доброкачественных заболеваниях и раке молочной железы.
Для медицинских работников и исследователей, занимающихся проблемами 

опухолей молочной железы. 

УДК 616-079
ББК 51.1(2)2

 
© Оформление. Издательство
ISBN 978-5-7038-3993-5 
 
МГТУ им. Н.Э. Баумана, 2014

С56

Предисловие

Проблема рака молочной железы неисчерпаема. У женщин эта форма рака 

остается на одном из первых мест среди злокачественных новообразований. 
Поэтому основное внимание клиницистов направлено на своевременное выявление предраковых состояний и рака молочной железы.
Ведется поиск существенных морфологических диагностических признаков, позволяющих установить не только наличие рака, но и выявить признаки, 
которые могли бы послужить основанием для раннего выявления рака на этапах его становления, т. е. определение диспластических процессов и внутриэпителиального рака.

 Рак молочной железы отмечается необычайным разнообразием микроскопического строения. Гистологические типы рака молочной железы, в том 
числе и редкие формы, ассоциированы с особенностями течения и прогноза 
заболевания.

 В книге представлены цитологические и морфометрические диф ферен
циально-диагностические признаки различных гистологических форм рака 
молочной железы, в том числе и редких форм. Изложены цитологические и 
ядрышковые критерии определения степени злокачественности инвазивного протокового рака молочной железы. Показаны возможности и результаты 
иммуноцитохимического метода в оценке гормонального статуса и некоторых факторов прогноза при раке молочной железы. Представлены результаты 
флуоресцентной гибридизации in situ — молекулярно-генетического метода в 
определении амплификации гена HER2, одного из важных факторов прогноза 
при раке молочной железы. 

В книге также дана цитологическая характеристика доброкачественных 

опухолей, дисгормонально-гиперпластических процессов в молочной железе, 
цитологические и морфометрические критерии различных степеней дисплазии. Развитие и внедрение в медицинскую практику новых методов микроскопии позволяет получать новую ценную дополнительную информацию о 
морфологии и функциональных особенностях клеток при доброкачественных 
заболеваниях и раке молочной железы.
Авторы надеются, что знакомство читателя с изложенным в книге интересным и обширным материалом поможет в решении трудных диагностических и тактических проблем, нередко возникающих в практической работе с 
больными, страдающими различными заболеваниями молочной железы. 

В представлении и подготовке материала, вошедшего в книгу, принимал 

участие большой авторский коллектив:

Волченко Надежда Николаевна — профессор, доктор медицинских наук, 

руководитель отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена (гл. 1, 3–6);
Славнова Елена Николаевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена (гл. 1–8);

Вышенская Татьяна Владимировна — кандидат физико-математических 

наук, младший научный сотрудник МГУ им. М.И. Ломоносова (п. 8.1); 

Гладунова Зоя Дмитриевна — кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена (гл. 1–3);
Клемешов Иван Валерьевич — научный сотрудник МГТУ МИРЭА 

(п. 8.1);
Кретушев Александр Викторович — кандидат технических наук, доцент 

МГТУ МИРЭА(п. 8.1);
Медовый Владимир Семенович — доктор технических наук, генеральный 

директор ЗАО «Медицинские компьютерные системы» (МЕКОС) (гл. 6);
Митина Лариса Анатольевна — доктор медицинских наук, старший научный сотрудник отделения ультразвуковой диагностики МНИОИ им. П.А. Герцена (гл. 1);
Решетов Игорь Владимирович — член-корр. РАМН, профессор, доктор медицинских наук, руководитель отделения микрохирургии МНИОИ 
им. П.А. Герцена (гл. 8); 

Самородов Андрей Владимирович — кандидат технических наук, доцент 

кафедры «Биомедицинские технические системы» МГТУ им. Н.Э. Баумана, 
начальник отдела Научно-исследовательского и испытательного центра биометрической техники МГТУ им. Н.Э. Баумана (п. 4.3, гл. 7);
Спиридонов Игорь Николаевич — доктор технических наук, профессор, заведующий кафедрой «Биомедицинские технические системы» МГТУ 
им. Н.Э. Баумана, директор Научно-исследовательского и испытательного 
центра биометрической техники МГТУ им. Н.Э. Баумана (п. 4.3, гл. 7); 

Сухарев Сергей Сергеевич — кандидат технических наук, специалист по 

применению продукции «Tri Path»  Diagnostic Systems (гл. 1, п. 8.2);
Тугулукова Алевтина Алексеевна — младший научный сотрудник отделения онкоцитологии МНИОИ им. П.А. Герцена (гл. 1);
Тычинский Владимир Павлович — профессор, доктор технических  наук, 

заведующий лабораторией «Когерентная оптика» МГТУ МИРЭА (п. 8.1).

Глава 1. Технология получения материала  
и приготовления цитологических 
препаратов 

 
1.1. Рутинное цитологическое исследование

Цитологическая верификация патологического процесса молочной железы является самым распространенным методом предоперационной морфологической диагностики [1, 3–5, 7]. 

Ни один вид лечения не может быть проведен без морфологического подтверждения диагноза.
Цитологический метод технически прост, малотравматичен для пациента, 

сравнительно дешев, отличается высокой достоверностью получаемых результатов, возможностью быстро получить сведения о характере заболевания.
Цитологический метод основан на изучении клеток и межклеточных связей и нередко способен дать сведения о патологическом процессе на уровне 
гистологической характеристики.
Критерием качества цитологических заключений служит плановое послеоперационное гистологическое заключение и клиническое течение заболевания.

 Результаты цитологической диагностики различных патологических процессов в молочной железе в большой мере зависят от того, насколько правильно взят материал для исследования [2]. Наиболее широкое распространение 
получило цитологическое исследование материала аспирационной биопсии. 
При этом необходимым условием является взятие материала из очага поражения. Диагностическая пункция проводится врачом-клиницистом во время 
физикального обследования больного или специалистом ультразвуковой диагностики. 

Объектами цитологического исследования при поражениях молочных 

желез могут служить: пунктаты опухолей, опухолевидных образований, 
уплотнений и кист молочной железы, пунктаты регионарных лимфатических узлов, отпечатки или соскобы с эрозированной или язвенной поверхности соска, околососковой области, отделяемое с поверхности язв, ран, свищевых ходов молочной железы, выделения из соска, пунктаты уплотнений 
в области рубцов и края резекции при интраоперационной цитологической 
диагностике.

Методика проведения тонкоигольной аспирационной 
биопсии при патологии мо лочных желез

Тонкоигольная аспирационная биопсия при патологии мо лочных желез 

проводится тонкими инъекционными иглами, диа метр которых не превышает 
1 мм. Выбор иглы для пункции (дли на ее, диаметр) зависит от величины патологического очага, его консистенции и глубины расположения. При мягких 
поверхностно расположенных образованиях пользуются тонкими, недлинными иглами (диаметр 0,7…0,8 мм, длина 5…6 см); при плотных и глу боко рас

положенных опухолях применяют иглу несколько больше го размера (длиной 
6…8 см). Насасывание материала через иглу проводят сухим шприцем емкостью 20 мл.
Перед проведением пункции врач знакомится с анамнезом больной, проводит осмотр и тщательно изучает место поражения. При выполнении пункции больную всегда укладывают таким обра зом, чтобы обеспечить максимально удобный доступ к патологичес кому очагу. 

При локализации опухоли в центральном отделе мо лочной железы, верхних и нижних квадрантах, а также на грани цах их наиболее удобным оказывается положение больных на спине. При расположении опухоли на границе 
наружных квад рантов, при значительном удалении ее от соска, целесообразно 
боль ных укладывать на противоположный бок пораженной молочной железы. 
При локализации патологического очага в субмаммарной складке молочную 
железу приподнимают вверх (с помощью боль ной или помощника) так, чтобы 
очаг поражения четко определялся.
В момент проведения пункции левой рукой фиксируют очаг поражения, 

удерживая его пальцами. Иглу без шприца или насаженную на шприц (поршень опущен до конца!) проводят через кожу в очаг поражения (рис. 1.1).
Проверяют, осторожно пальпируя ткань вокруг иглы, правильно ли сделан 

прокол. Затем, резко оттягивая поршень, насасывают тканевый сок или отсасывают жидкость (если она появилась в шприце). Если возникает необходимость получить материал из более глубоких участков тканей, иглу осторожно 
проводят вглубь; при этом каждый раз при прохождении 0,5…1 см с иглы снимают шприц, поршень опускают, затем шприц соединяют с иглой снова и тричетыре раза повторяют насасывание.
По окончании взятия материала, прежде чем извлечь из тканей иглу, необходимо (!) шприц снять с иглы и иглу извлечь из ткани отдельно от шприца. Это позволяет сохранить материал, содержащийся в просвете иглы. Место 
прокола обрабатывают 5%-ной настойкой йода.
Полученный материал равномерно распределяют по стеклу краем шлифованного предметного стекла или ребром иглы. Мазок должен быть максимально тонким и равномерным. 

Наиболее эффективно получение материала тонкоигольной аспирационной биопсией под контролем ультразвукового исследования. 

Данная методика используется при получении материала для цитологической морфологической диагностики патологических процессов в молочных 
железах.
Для проведения ультразвукового контроля над манипуляцией используется сканер, работающий в режиме реального времени и оснащенный полным набором дополнительных режимов сканирования. Во время пункции используется один из двух линейных датчиков, работающих в диапазоне от 5 до 
13 МГц и обеспечивающих качественное сканирование патологических образований и анатомических структур, залегающих на указанной глубине. Параметры работы прибора определяются индивидуально, применительно к каждой больной. Перед началом инвазивной манипуляции необходимо объяснить 

больной особенности процедуры. Эта небольшая беседа позволит избежать 
ненужных осложнений, связанных с неадекватным поведением. Из дополнительного оборудования для выполнения диагностической пункции требуется: 
одноразовый шприц объемом от 10 до 20 мл, марлевые салфетки и ватные шарики для обработки кожи, этиловый спирт, предметные стекла, бактерицидный лейкопластырь.

Рис. 1.1. Последовательность проведения тонкоигольной аспирационной биопсии молочной железы

Манипуляцию чаще всего выполняют при положении больной на спине. 

У больной с выраженным болевым синдромом и у пациентов подросткового 
возраста выполняют местную анестезию кожи и подкожно-жировой клетчатки 
0,5%-ным раствором новокаина, избегая введения анестетика непосредственно в патологический очаг. Перед началом процедуры проводится контрольное 
ультразвуковое исследование, при котором подлежащее пункции патологическое образование располагается по центру сканирующей поверхности датчика. При исследовании обязательно использовать методику доплерографии для 
выбора участков с наименьшим кровоснабжением. Эта же методика позволяет 
визуализировать кровеносные сосуды над узловым образованием и препятствует их ранению. После выполнения указанных моментов проводится непосредственно пункция. Как уже было сказано, используются одноразовые инъекционные шприцы объемом 10…20 мл с иглой длиной 38 мм и диаметром 
0,8 мм. Для проведения тонкоигольной пункционной аспирационной биопсии 
патологических образований молочных желез используют методику «свободной руки», т. е. когда на ультразвуковом датчике нет специального адаптера, 
который задавал бы фиксированное направление пункционной игле. Применение данной методики позволяет индивидуально подходить к выбору пункционной трассы (отодвигать стенку сосуда) и манипулировать иглой, когда 
она уже находится в патологическом очаге, т. е. получать материал из различных его участков. Все этапы проведения пункции отображаются на мониторе 
ультразвукового сканера (рис. 1.2). При этом кончик иглы регистрируется как 
подвижное гиперэхогенное включение.

Рис. 1.2. УЗИ молочной железы. Пункция опухолевого узла под контролем УЗИ методом «свободной руки». Гипоэхогенное образование — опухоль. Гиперэхогенная линия 
из левого угла экрана — пункционная игла

При проведении пункции с аспирацией содержимого после введения иглы 

в жидкостную полость (кисту) (рис. 1.3) ассистент шприцем аспирирует ее 
содержимое, стараясь получить максимальное количество материала и эвакуировать полностью содержимое кисты. При выполнении пункции солидного 
(тканевого) узлового образования выбрана тактика «нарезки» клеточного материала срезом иглы. Применение данной методики позволяет избежать аспирации крови из поврежденных кровеносных сосудов патологического очага и 
тем самым максимально повысить результативность процедуры. 

Рис. 1.3. УЗИ молочной железы, киста

При сравнении возможностей цитологического исследования при выполнении тонкоигольной аспирационной биопсии и гистологического исследования при трепанобиопсии преимущества первого несомненны. Тонкоигольная 
аспирационная биопсия более простая процедура, не сопровождается такими 
осложнениями, как воспаление, кровотечение и позволяет получить полноценный клеточный материал. При неудачной пункции и попадании в некроз, 
строму опухоли, окружающие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру.
Выделения из соска получают путем легкого надавливания пальцами 

правой руки на область соска, околососковую зону, а затем на ткань молочной 
железы с последовательным переходом от одного ее сектора к другому. Капли 
выделяющейся жидкости переносят на предметные стекла путем прикосновения к этим каплям. Во всех случаях мазки готовят как из первой капли, так и 
из последующих. Первая капля должна быть взята на анализ непременно, так 
как, во-первых, она может оказаться единственной, а во-вторых, в ней содержится наибольшее число слущившихся клеточных элементов. Если выделяются несколько капель жидкости различного цвета, то следует собрать их на 
разные стекла, обращая особое внимание на сукровичное и кровянистое от

деляемое. Если выделения очень скудны, их собирают несколько раз (иногда с 
перерывом в 1–2 дня), особенно, если в анамнезе были указания на появление 
в прошлом выделений сукровичного или кровянистого характера. Во время 
взятия выделений из соска нередко удается правильно определить именно тот 
сектор (участок) ткани молочной железы, при надавливании на который появляется секрет. В описательной части цитологического ответа этот участок следует отметить, условно указывая положение стрелок на циферблате и расстояние от соска. Обычно готовят 2–5 мазков-препаратов; при обильных выделениях готовят до 15 мазков. При взятии выделений следует избегать глубокого 
надавливания на сосок и ткань железы. Если в молочной железе имеется четко 
пальпируемое уплотнение или опухолевое образование помимо исследования 
выделений из соска, во всех случаях, необходимо также исследовать и пунктат 
из данного уплотнения. 

В последние годы в публикациях появляются новые подходы к исследованию содержимого протоков молочных желез [15, 17, 20, 27]. 

При этом не обязательно присутствие выделений из соска, особенно в 

группах женщин с высоким риском развития рака молочной железы. Применяют наружную вакуумную аспирацию содержимого протоков с помощью мини-отсоса, накладываемого на область соска, либо дуктальный лаваж.
Вакуумная аспирация из соска позволяет получить большее количество 

клеточного материала для цитологического исследования [15]. Получение 
аспирата проводится с помощью устройства, напоминающего мини-молокоотсос. Перед процедурой проводится массаж молочной железы, декератинизация ложа соска и после этого опять проводят массаж в течение 1 минуты. 
Затем к зоне ареолы присоединяют вакуум-сборник. Вакуум создается с помощью 20-мл шприца. Обычно с помощью отсоса удается собрать 7…15  мл 
содержимого протоков. Если жидкость отходит плохо, необходимо сдавить 
молочный синус. Процедуру повторяют 2–3 раза. Аспират удается собрать у 
60…85 % пациенток [27]. При отсутствии содержимого протоков возможно 
проведение дуктоскопии и дуктального лаважа. 

Развиваются методики волоконной дуктоскопии с получением аспирата 

для цитологического исследования [20].

 Дуктальный лаваж позволяет получить большее количество материала 

для цитологического исследования, но он технически более сложен, чем наружная вакуумная аспирация. В литературе предлагается два способа снятия 
спазма протокового сфинктера и его расширение: наружное отверстие расширяется дилятатором, используемым при дуктографии, и затем в наружное 
отверстие протока вводится разовый микрокатетер [17, 27]. Кончик катетера 
смазывают 2%-ным лидокаиновым гелем. Введение его производят на глубину до 1,5 см и через катетер проводят инъекцию 1…3 мл 1%-ного лидокаина. 
После этого в проток вливают 2...6 мл физиологического раствора и железу 
сдавливают, чтобы жидкость вытекала. Жидкость собирают и процедуру промывания повторяют несколько раз. В среднем вливают 10 мл раствора и собирают 5 мл лаважной жидкости. Из каждого протока лаважное содержимое 
собирают в отдельную пробирку.