Общая хирургия. Учебные игры

ОБЩАЯ ХИРУРГИЯ

УЧЕБНЫЕ ИГРЫ

В.И. ОСКРЕТКОВ
Е.А. ЦЕЙМАХ
С.А. МАСЛИКОВА

Под редакцией профессора В.И. Оскреткова

Москва 
ИНФРА-М 

2023

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

УДК 617-089(075.8)
ББК 54.5я73
 
О72

Оскретков В.И.

О72  
Общая хирургия. Учебные игры : учебное пособие / В.И. Оскрет
ков, Е.А. Цеймах, С.А. Масликова ; под ред. проф. В.И. Оскреткова. — 
Москва : ИНФРА-М, 2023. — 196 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/1898402.

ISBN 978-5-16-017939-1 (print)
ISBN 978-5-16-110950-2 (online)
Учебное пособие представлено в виде учебных игр, имитирующих различ
ные клинические ситуации, которые необходимо разрешить студенту медицинского вуза, изучающему предмет «Общая хирургия». Комментарий всех 
действий студента, как правильных, так и неправильных, позволяет глубже понять их последствия для пациента. Итогом каждой главы является изложение 
принципов, которые необходимо соблюдать при использовании теоретических 
знаний во врачебной практике. Предназначено для активной самоподготовки 
студентов к практическим занятиям с использованием знаний, предусмотренных федеральными государственными образовательными стандартами высшего образования последнего поколения по общей хирургии, нормальной анатомии, нормальной и патологической физиологии, пропедевтике внутренних 
болезней.

Соответствует требованиям федеральных государственных образователь
ных стандартов высшего образования последнего поколения.

Для студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического 

и стоматологического факультетов.

УДК 617-089(075.8)

ББК 54.5я73

Р е ц е н з е н т ы:

А.В. Федоров, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный со
трудник Национального медицинского исследовательского центра хирургии 
имени А.В. Вишневского Министерства здравоохранения Российской Федерации, генеральный секретарь Российского общества хирургов;

Я.Н. Шойхет, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент 

Российской академии наук, заведующий кафедрой факультетской хирургии 
имени профессора И.И. Неймарка с курсом дополнительного профессионального образования Алтайского государственного медицинского университета 
Министерства здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-16-017939-1 (print)
ISBN 978-5-16-110950-2 (online)

© Оскретков В.И., Цеймах Е.А., 

Масликова С.А., 2023

Данная книга доступна в цветном  исполнении  
в электронно-библиотечной системе Znanium

Предисловие

Цель учебного пособия — научить студентов применять полу
ченные теоретические знания по общей хирургии в клинической 
практике. Это достигается путем проведения учебных игр, которые 
имитируют различные клинические ситуации, требующие принятия 
оптимальных медицинских решений в пределах учебной программы 
«Общая хирургия». В процессе игры клинические ситуации динамически меняются, что требует от студента быстрого принятия 
решений в соответствии с вновь возникшими обстоятельствами. 
Каждое действие студента комментируется с указанием и обоснованием того, правильно оно выполнено или нет и к каким последствиям 
могут привести неправильные действия медицинского работника. 
Закреплению знаний способствует то, что во всех разделах дается 
два типа задач. Первый тип (раздел А в каждой главе) — ситуационные задачи, для решения которых студенту приходится выбирать 
различные варианты действий с комментариями ведущего. Второй 
тип — ситуационные задачи с эталонами ответов. В конце каждого 
раздела приводятся обобщенные данные, необходимые для решения 
возможных ситуаций по данным описываемого учебного материала.

Учебное пособие рекомендуется использовать после предвари
тельного изучения учебного материала по соответствующей теме, 
основываясь на сведениях, изложенных в доступных отечественных 
учебниках и учебных пособиях по общей хирургии, а также в соответствующих национальных рекомендациях и методических рекомендациях врачебных сообществ, приказах Минздрава России. В конце 
пособия приводится список основных учебников по общей хирургии.

Учебное пособие состоит из девяти глав. В главе 1 имитируются 

ситуации, касающиеся использования асептики в работе хирурга 
и хирургического отделения. Глава 2 посвящена действиям студента 
при выполнении временного гемостаза на месте происшествия при 
кровотечениях из магистральных и немагистральных сосудов различной локализации. В главе 3 студенту необходимо определить 
объем кровопотери по клинико-лабораторным данным, рассчитать 
объем инфузионной терапии и состав переливаемых растворов для 
компенсации дефицита объема циркулирующей крови. В главе 4 студенту необходимо показать, что он способен определить необходимость переливания крови и ее компонентов, определить группу крови 
и резус-фактор, провести пробы на индивидуальную совместимость 
крови донора и реципиента, предотвратить возможность развития 

посттрансфузионных реакций и осложнений. В главе 5 описываются 
действия, предпринимаемые студентом для выбора метода обезболивания и техники его проведения во время операции на различных 
органах. Глава 6 посвящена базовой сердечно-легочной реанимации, 
которую необходимо провести студенту при различных причинах 
клинической смерти. В главе 7 представлены способы разрешения 
ситуаций при обращении пациента в больницу с ранами разной локализации и выраженности воспаления в них. В главе 8 рассматриваются действия студента при использовании различных методов 
антисептики в лечении гнойных ран. В главе 9 обосновываются 
способы транспортной иммобилизации подручными средствами 
и табельными шинами на месте происшествия и способы щадящей 
транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение. 

При работе над учебным пособием глава 5 «Обезболивание» была 

написана профессором Е.А. Цеймахом, глава 2 «Временный гемостаз 
при наружных кровотечениях» и глава 9 «Транспортная иммобилизация» — доцентом С.А. Масликовой, автор остальных глав — профессор В.И. Оскретков.

После изучения материала, изложенного в учебном пособии, об
учающийся будет:

знать

 
•  способы профилактики внутрибольничной инфекции; 

 
•  клинико-лабораторные признаки кровотечений и специальные 

методы их диагностики;

 
•  средства для инфузионной терапии (компоненты и препараты 

крови, кровезамещающие растворы), показания к их применению, возможные ошибки и осложнения при их переливании;

 
•  терминальные состояния и алгоритм проведения базовой сер
дечно-легочной реанимации;

 
•  виды обезболивания при хирургических операциях;

 
•  принципы и методы лечения ран;

 
•  способы оказания первой медицинской и доврачебной помощи 

при повреждениях костей и суставов;
уметь

 
•  использовать способы обеззараживания изделий медицинского 

назначения в зависимости от их критичности; 

 
•  определять вид кровотечения и выбирать способ временного ге
мостаза при наружных кровотечениях;

 
•  рассчитывать величину кровопотери и необходимый объем ин
фузионных растворов для компенсации дефицита объема циркулирующей крови;

 
•  переливать компоненты и препараты крови;

владеть навыками

•  проведения базовой сердечно-легочной реанимации при клини
ческой смерти;

 
•  оценки состояния раны и выбора метода ее лечения;

 
•  выбора способа транспортной иммобилизации и выполнения ее 

в зависимости от вида повреждения.
Множество имеющихся иллюстраций облегчают освоение учеб
ного материала. Использование учебных игр в качестве пособия 
для самоподготовки по общей хирургии студентов лечебного, педиатрического, медико-профилактического и стоматологического 
факультетов позволит глубже освоить изучаемый предмет и понять 
его клиническую значимость.

Глава 1. 

АСЕПТИКА

Целевые установки. Необходимо знать показания к использо
ванию методов и способов обеззараживания (деконтаминации) изделий медицинского назначения в зависимости от их критичности.

1.1. ВЫБОР СПОСОБА ОБЕЗЗАРАЖИВАНИЯ ИЗДЕЛИЙ 

МЕДИЦИНСКОГО НАЗНАЧЕНИЯ

Раздел А. Характеристика ситуации «Обеззараживание матер
чатых изделий и инструментария для чистой, гнойной перевязочной 
и процедурного кабинета хирургического отделения».

А1. Исходная ситуация. Для чистой и гнойной перевязочной, 

а также процедурного кабинета хирургического отделения городской больницы необходимо подготовить перевязочный материал 
и инструментарий.

А2. Дополнительные данные к ситуации А1. Для обеззараживания 

медицинских изделий в больнице имеются автоклавная, сухожаровой шкаф, озоновые стерилизаторы, емкости и растворы для химических антисептиков и дезинфектантов. Необходимо подготовить перевязочный материал (салфетки, шарики, турунды), металлические 
инструменты (зажимы, пинцеты), дренажные трубки из латексной 
резины, шприцы Жане для промывания ран и гнойных полостей.

Определите, что из перечисленного необходимо стерилизовать, 

а что можно дезинфицировать.

Раздел Б. Характеристика возможных (как правильных, так 

и неправильных) действий студента медицинского вуза в ситуации А1.

Б1. Для чистой перевязочной и процедурного кабинета все ма
терчатые изделия и инструменты необходимо стерилизовать, для 
гнойной перевязочной — подвергнуть дезинфекции высокого уровня.

Обоснуйте ваши действия.
Б2. Стерильный материал и стерильные инструменты надо ис
пользовать для работы в процедурном кабинете и чистой перевязочной, чтобы не вызвать инфицирования зоны чистых манипуляций 
и ран. Гнойная рана и гнойные полости уже содержат патогенную 
микрофлору, поэтому для лечения их необязательны стерильные 
перевязочный материал и инструменты.

Комментарий. Это чудовищная ошибка, цена которой — жизнь 

пациента. Ваши действия не соответствуют требованиям приказа 
Минздрава России о стерилизации и дезинфекции медицинских 
изделий, они могут привести к серьезным гнойным осложнениям. 
При дезинфекции высокого уровня остаются жизнеспособными 
споры бактерий, которые через несколько дней вызовут рост патогенной микрофлоры, и к уже имеющейся раневой инфекции присо единится новая инфекция, что сделает ситуацию более сложной. Все 
медицинские изделия, которые соприкасаются с раной, должны быть 
стерильными.

Каким способом вы будете стерилизовать матерчатые, металлические и пластиковые изделия?

Б3. Все изделия медицинского назначения для процедурного 

кабинета и перевязочных (перевязочный материал, шприцы Жане, 
металлические инструменты и изделия из пластика) будем стерилизовать в автоклаве под давлением.

Комментарий. Правильно то, что для стерилизации выбрали 

автоклавирование под давлением, при котором создается высокая 
температура до +120° или +132°С, вызывающая гибель всей вегетирующей микрофлоры (патогенной и непатогенной), а также спор 
бактерий. В автоклавах, в которых используется текучий пар, его 
температура не превышает температуру кипящей воды (100°С), при 
которой не наступает гибель спор (дезинфекция высокого уровня).

В больнице автоклавы оказались загружены матерчатыми изде
лиями, поэтому металлические инструменты и дренажи из латексной 
резины придется автоклавировать во вторую очередь, хотя они необходимы в ближайшее время.

Как поступите?
Б4. Металлические изделия будем стерилизовать в сухожаровом 

шкафу, дренажные рубки из пластика подвергнем обеззараживанию 
в растворе химических антисептиков.

Комментарий. Верно.
При какой температуре будете стерилизовать инструменты 

в сухожаровом шкафу?

Б5. При температуре +120°С в течение 60 ± 5 мин.
Комментарий. Режим работы выбран неправильно. Гнойные 

осложнения после такой обработки инструментов неизбежны. Возможны серьезные осложнения, угрожающие жизни пациентов. Такой 
режим обеззараживания в сухожаровом шкафу не приводит к стерилизации — достигается дезинфекция высокого уровня, при которой 
остаются жизнеспособными споры бактерий. Поэтому из них в зависимости от инкубационного периода бактерий произойдет рост 

микрофлоры на обработанных изделиях и материалах. Стерилизация 
в сухожаровом шкафу достигается при температуре +160°С в течение 
150 мин или +180°С в течение 60 ± 5 мин.

Почему решили стерилизовать пластиковые изделия в растворах 

химических антисептиков?

Б6. На дренажах из латексной резины не было отметки «200°С», 

указывающей на возможность обеззараживания изделия воздействием высоких температур.

Комментарий. Правильно. Химический антисептик нужно вы
бирать в зависимости от того, позволяет или не позволяет он стерилизовать изделия, а только их дезинфицирует.

В итоге вы правильно выбрали способы стерилизации мате
риалов и инструментов для работы процедурного кабинета, чистой 
и гнойной перевязочных. Матерчатые изделия, изделия из стекла 
без отметки «200°С» подвергли автоклавированию паром под давлением, металлические инструменты — стерилизации в сухожаровом 
шкафу, пластиковые изделия, не выдерживающие температуру 
+150°С и выше, — в растворе химических антисептиков или в автоклаве паром под давлением.

1.2. ВИДЫ УБОРКИ ОПЕРАЦИОННОЙ

Раздел А. Характеристика ситуации «Уборка операционной 

до проведения операций, в течение операционного дня и после 
него».

А1. Исходная ситуация. Операционный день. На одном опера
ционном столе будут выполняться несколько плановых операций.

А2. Дополнительные данные к ситуации А1. В операционной один 

операционный стол.

Как бы вы проводили уборку операционной в качестве санитарки 

операционного блока, начиная с прихода на работу?

Раздел Б. Характеристика возможных (как правильных, так 

и неправильных) действий санитарки операционного блока в ситуации А1.

Б1. Начать уборку операционной после первой операции, по
скольку накануне (вчера) после завершения операционного дня 
операционная была убрана.

Комментарий. В таком случае вас привлекут к ответственности 

за невыполнение своих служебных обязанностей. За ночь пыль, находящаяся в воздухе операционной, осядет на горизонтальных поверхностях — подоконниках, операционном и инструментальном столе 
и других предметах операционной. Как известно, пыль — переносчик 

микрофлоры. Оперируя в пыльном помещении, создаете опасность 
инфицирования пациента.

Так как же удалить пыль с горизонтальных поверхностей?
Б2. Пыль с горизонтальных поверхностей предметов, находя
щихся в операционной, с подоконников и пола удаляется путем 
протирания их ветошью.

Комментарий. Да, это так. Утренняя уборка операционной, 

перед тем как начнутся операции, называется предварительной и заключается она в протирании ветошью горизонтальных поверхностей 
предметов операционной для удаления осевшей на них пыли за ночь. 
Полированные и никелированные поверхности мебели и оборудования протирают чистой сухой ветошью, операционный стол, стол 
для инструментов и пол — влажной ветошью с дезинфектантом.

Началась первая операция. В чем заключается участие санитарки 

в поддержании чистоты в операционной?

Б3. Во время операции санитарка операционного блока будет под
нимать с пола упавшие салфетки, которыми пользовались участники 
операции (бригада хирургов и операционная сестра).

Комментарий. Этого недостаточно. На пол могут проливаться 

различные растворы, использующиеся на операции, раневое отделяемое, кровь и пр. Если это не убрать, произойдет микробное обсеменение всего операционного блока в результате испарения этих 
растворов и переноса их присутствующими в операционной.

Б4. Во время операции санитарка операционного блока будет 

проводить уборку вокруг операционного стола — убирать упавший 
материал (салфетки, шарики, пеленки и пр.), хирургические инструменты, протирать пол для удаления крови, раневого отделяемого, 
медицинских растворов.

Комментарий. Правильно. Уборка вокруг операционного стола 

во время операции называется текущей. Сколько операций будет 
произведено на операционном столе в течение операционного дня, 
столько раз необходимо проводить текущую уборку.

Одна операция закончилась. Оперированного пациента увезли 

из операционной в палату. Что делать санитарке?

Б5. Дождаться, когда доставят следующего пациента в операци
онную, и уложить его на операционный стол.

Комментарий. Это бездействие. На операционном столе оста
лась простыня от предыдущего больного, в тазике, стоящем рядом 
с операционным столом, — использованный материал, оказались 
неиспользованными различные медикаментозные средства. Все это 
нужно убрать, пол около операционного стола протереть, накрыть 
операционный стол чистой простыней. Уборка операционной между 

операциями называется промежуточной. Торопитесь ее провести, 
очередной больной вынужден ждать, когда подготовите операционную.

Операционный день закончился. Во время последней операции 

вокруг рабочего места (операционный стол) произведена уборка. 
Что делать санитарке?

Б6. Включить бактерицидные лампы и закрыть операционную.
Комментарий. Это не так. В течение рабочего дня в операци
онной находилось значительное число людей (оперированные пациенты, медицинский персонал, студенты), происходило попадание 
раневого отделяемого в окружающую среду. В итоге произошло значительное микробное обсеменение операционной, которое устраняют ее заключительной уборкой. Сущность заключительной уборки 
заключается в том, что мебель, аппараты и устройства протирают 
сухой или влажной ветошью, подоконники, батареи для отопления — 
влажной ветошью, моют пол и стены на высоту человеческого роста. 
Операционный стол и наркозный аппарат покрывают чистыми простынями. Включают бактерицидные лампы.

Достаточно ли выполнения ранее проведенных видов уборки операционной, чтобы предотвратить инфицирование оперируемых пациентов?

Б7. Один раз в неделю необходимо проводить генеральную 

уборку операционной — обработку всего находящегося в ней оборудования, операционного стола, ламп, окон, потолков, стен и пола 
с дезинфектантами.

Комментарий. Правильно. Надлежащее проведение предвари
тельной, текущей, промежуточной, заключительной и генеральной 
уборки операционной позволит существенно сократить риск инфицирования оперируемых пациентов.

1.3. АВТОКЛАВИРОВАНИЕ ПАРОМ ПОД ДАВЛЕНИЕМ

Раздел А. Характеристика ситуации «Укладка операционного 

белья в биксы (стерилизационные коробки) для стерилизации в автоклаве».

А1. Исходная ситуация. Для операционной хирургического отде
ления городской больницы вам необходимо подготовить материал 
для стерилизации.

А2. Дополнительные данные к ситуации А1. В хирургическом от
делении выполняются экстренные и сложные плановые операции 
на различных органах. Вы выполняете функцию операционной 
сестры.