Трофические язвы венозной этиологии. Диагностика и лечение.

ТРОФИЧЕСКИЕ ЯЗВЫ 
ВЕНОЗНОЙ ЭТИОЛОГИИ

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

С.Е. КАТОРКИН
М.А. МЕЛЬНИКОВ

2-е издание, дополненное

Москва
ИНФРА-М
2023

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Рекомендовано 
Центральным координационно-методическим советом 
федерального государственного бюджетного образовательного учреждения 
высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» 
Министерства здравоохранения Российской Федерации

УДК 617.58(075.8)
ББК 54.5я73
 
К29

Каторкин С.Е.
К29  
Трофические язвы венозной этиологии. Диагностика и лечение : 
учебное пособие / С.Е. Каторкин, М.А. Мельников. — 2-е изд., доп. — 
Москва : ИНФРА-М, 2023. — 317 с. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/1938023.

ISBN 978-5-16-018237-7 (print)
ISBN 978-5-16-111245-8 (online)
В учебном пособии изложены основы диагностики, лечения и медицинской реабилитации пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних 
конечностей, осложненными трофическими язвами. На основании анализа литературы и результатов собственных исследований представлены 
современные взгляды на этиологию, патогенез и клинические проявления 
этого осложнения и принципы комплексного лечения. Обоснована индивидуальная тактика с применением клинико-функциональных и биомеханических методов в диагностике и лечении. Авторы описали технику классических операций и современные малоинвазивные технологии.
Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.
Предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений, 
клинических ординаторов, хирургов, ангиохирургов, флебологов и врачей 
общей практики.

УДК 617.58(075.8)
ББК 54.5я73

Р е ц е н з е н т ы:
Кривощеков Е.П., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургии Института профессионального образования Самарского 
государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, академик Российской академии медикотехнических наук Российской Федерации;
Стойко Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра 
имени Н.И. Пирогова (НМХЦ), главный хирург НМХЦ, главный хирург 
Министерства здравоохранения Российской Федерации в Центральном 
федеральном округе (г. Москва), заслуженный деятель науки Российской 
Федерации, лау реат премии Правительства Российской Федерации

ISBN 978-5-16-018237-7 (print)
ISBN 978-5-16-111245-8 (online)

© Каторкин С.Е., Мельников М.А., 
2018
© Каторкин С.Е., Мельников М.А., 
2023, с изменениями

Список принятых сокращений

БПВ 
— большая подкожная вена
МПВ 
— малая подкожная вена
ОБВ 
— общая бедренная вена
СФС 
— сафено-феморальное соустье
ХВН 
— хроническая венозная недостаточность
МКБ 
— международная классификация болезней
СОЭ 
— скорость оседания эритроцитов
ПДЕ 
— потенциал двигательной единицы
КОС 
— кислотно-основное состояние
ОЦК 
— объем циркулирующей крови
ГБО 
— гипербарическая оксигенация
МСЭК — медико-социальная экспертиза
ЛДГ 
— лактатдегидрогеназа
ЛФК 
— лечебная физкультура
ВОЗ 
— Всемирная организация здравоохранения

Введение

Хроническая венозная недостаточность нижних конечностей 
представляет собой одно из наиболее часто встречаемых в повседневной медицинской практике патологических состояний, характеризующееся застоем или нарушением кровотока в венозном 
бассейне, прогрессирующим и часто осложненным течением, существенными социальными и экономическими последствиями 
[7]. Большинство эпидемиологических исследований российских 
и зарубежных авторов показывают, что различные нарушения 
венозного оттока в некоторых группах населения встречаются 
не менее чем в 60–75% наблюдений [29]. В России наиболее частая 
причина хронической венозной недостаточности — варикозная 
болезнь нижних конечностей, наблюдается у 25–33% женщин 
и у 10–20% мужчин. Рассматриваемым заболеванием страдают 
преимущественно лица трудоспособного возраста, но признаки 
хронической венозной недостаточности выявляются и у 10–15% 
школьников старших классов [17]. Основываясь на данных многочисленных международных и отечественных исследований, академики В.С. Савельев и А.И. Кириенко (2004) справедливо называют 
хроническую венозную недостаточность «болезнью цивилизации». 
На национальных и международных флебологических и сосудистых 
конференциях фактически провозглашено «лечение варикозного 
расширения вен à la carte», при котором различные его варианты 
(оперативное, эндовенозное или склерозирующее) используются 
почти индивидуально в соответствии с их преимуществами или недостатками [67].
Неуклонно прогрессирующее течение заболевания приводит 
к развитию осложнений у 15–25% пациентов с варикозным расширением вен и более чем у 80% пациентов при посттромбофлебитической болезни. Это сопровождается значительным снижением 
всех аспектов качества жизни, длительной нетрудоспособностью 
и последующей инвалидизацией пациентов [6, 12]. Венозные трофические язвы являются самым распространенным осложнением 
хронических заболеваний вен нижних конечностей. Гиппократ 
считал, что причина образования язв нижних конечностей – это 
расширенные вены. Они характеризуются медленным заживлением, болью, неприятным запахом и частыми рецидивами [68]. 
Различные рекомендации по лечению трофических язв нижних 
конечностей встречаются в древнеегипетских папирусах и свитках, 
датированных 2000–1500 гг. до н.э., однако поиск способов лечения 

трофических язв продолжается и в настоящее время [69]. Они выявляются у 1–3% работающих граждан России. Общее количество пациентов, имевших в анамнезе или страдающих в настоящее время 
трофическими язвами нижних конечностей венозной этиологии, 
по данным Российских клинических рекомендаций (Самара, 2009), 
достигает 6% популяции. Специалисты по эпидемиологии считают, 
что увеличение средней продолжительности жизни в странах Европейского континента в ближайшие 10–15 лет приведет к увеличению количества больных с венозными язвами на 20%. В общей 
структуре нарушений питания кожи язвы венозной этиологии составляют 70–75%. Даже простая экстраполяция результатов международных многоцентровых эпидемиологических исследований показывает, что в РФ трофические язвы венозной этиологии встречаются не менее чем у 2,5–3 млн человек, причем 1,5–2 млн больных 
стали инвалидами и находятся за гранью возможного излечения. 
Несмотря на прогресс в последние 10–15 лет в диагностике и лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей, эти показатели остаются стабильными, кроме того, отмечена 
тенденция к омоложению данного осложнения.
Современное лечение пациентов с венозными трофическими 
язвами нижних конечностей требует значительных затрат и создает 
серьезную социально-экономическую проблему даже для экономики высокоразвитых стран. По данным С. Allegra (2003), стоимость 
лечения только одного больного с трофическими язвами в Италии 
составляет 2964 €, а экономические затраты в Великобритании достигают 2000–4000 фунтов стерлингов в год [8]. В отечественном 
здравоохранении они так же ощутимо велики. Поэтому для ее 
успешного решения необходимо разрабатывать эффективные инновационные методы лечения. К сожалению, приходится признать, 
что в лечении хронической венозной недостаточности не удалось 
добиться убедительных успехов. В настоящее время в России более 
80% больных хронической венозной недостаточностью оперируются в общехирургических стационарах, а результаты таких операций существенно уступают показателям специализированных 
отделений и центров [46]. Следует отметить, что прогнозируемое 
увеличение обращений пациентов не позволяет сосредоточить лечение пациентов в одном-двух центрах, а потребует организации 
оказания помощи на современном уровне в большинстве лечебных 
учреждений. Поэтому, кроме разработки рациональных экономически обоснованных схем лечения больных варикозной болезнью 
нижних конечностей и внедрения их в клиническую практику, необходима работа, направленная на повышение уровня подготовки 
врачей в этом разделе хирургии. К сожалению, приходится при

знать, что большинство хирургов, специально не изучающих эту 
проблему, в своей деятельности руководствуются догматическими 
канонами прошлого века. Это, несомненно, сказывается на результатах лечения. По мнению ряда флебологов, ни при одной хирургической патологии не делается столько технических и тактических 
ошибок, как при варикозной болезни.
Трофические язвы повторно возникают у 10–30% оперированных 
пациентов. Риск рецидива заболевания при существующих видах 
хирургического лечения оценивается как 50% на каждые 5 лет после 
операции, а частота рецидива заболевания в зависимости от сроков 
наблюдения составляет от 20 до 80% [51]. Внедрение в последние 
десятилетия во флебологическую практику современных методов 
исследований позволило совершенствовать традиционные и разработать новые методы консервативного лечения. Поиск менее травматичных методов хирургического лечения определяет основное направление в развитии оперативной флебологии. Многие из них находятся на стадии клинической апробации и не имеют достоверных 
результатов с позиций доказательной медицины. Сказываются различные оценочные подходы применяющих эти методы флебологов, 
дерматологов и косметологов. Но несомненно, что только внедрение современных методов диагностики и лечения может помочь 
решить рассматриваемую проблему.
Основное назначение данного учебного пособия — попытка 
изложить современные взгляды на диагностику и методы лечения 
венозных трофических язв. Мы сознательно оставили за рамками 
нашей работы освещение таких объемных и сложных вопросов, 
как этиология и патогенез хронической венозной недостаточности 
нижних конечностей. Только отдельные патогенетические звенья 
развития трофических язв, на которые можно воздействовать консервативными и оперативными методами, нашли отражение в представленной работе. Располагая собственными практическими наблюдениями, авторы надеются, что изложение многолетнего опыта 
в диагностике и лечении осложненных форм хронической венозной 
недостаточности нижних конечностей окажется полезным как для 
освоения терапевтических методик, так и для критического осмысления различных направлений в лечении самой распространенной 
патологии сосудов.
Целью данного учебного пособия является развитие профессиональных компетенций при подготовке врача по специальности «Лечебное дело» путем формирования теоретических знаний 
и освоения практических навыков по диагностике и тактике лечения пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей.

При этом задачами являются:
 
• приобретение студентами знаний об анатомо-функциональных 
особенностях и различных вариантах нарушения периферического венозного оттока;
 
• обучение студентов выбору и проведению оптимальных методов 
обследования и составлению алгоритма дифференциальной 
диагностики у пациентов с венозными трофическими язвами 
нижних конечностей;
 
• освоение практических навыков и умений, позволяющих оказывать лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия среди пациентов с венозными трофическими язвами 
нижних конечностей.
В результате изучения учебного пособия студент будет:
знать
 
• патолого-анатомические и патолого-физиологические аспекты 
венозной системы нижних конечностей;
 
• клиническую картину, особенности течения и возможные 
осложнения у пациентов с венозными трофическими язвами 
нижних конечностей;
 
• методы диагностики пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей, критерии постановки диагноза;
 
• методы лечения пациентов с венозными трофическими язвами 
нижних конечностей и показания к их применению;
уметь
 
• поставить предварительный диагноз пациенту с трофическим 
дефектом нижних конечностей (синтезировать информацию 
о пациенте с целью определить патологию и причины, ее вызывающие);
 
• наметить объем дополнительных исследований в соответствии 
с прогнозом заболевания для уточнения диагноза и получения 
достоверного результата;
 
• сформулировать клинический диагноз;
 
• разработать план консервативных или хирургических действий 
с учетом течения болезни и лечения пациента;
владеть
 
• методиками клинического осмотра больных с венозными трофическими язвами нижних конечностей;
 
• интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных 
методов диагностики при венозных трофических язвах нижних 
конечностей;
 
• алгоритмом постановки предварительного диагноза пациенту 
с последующим направлением пациента к соответствующему 
врачу-специалисту.

Глава 1. 
АНАТОМИЯ ВЕНОЗНОЙ СИСТЕМЫ НИЖНИХ 
КОНЕЧНОСТЕЙ

Первая попытка создать классификацию поверхностной венозной сети нижних конечностей в нашей стране принадлежит 
известному отечественному анатому В.Н. Шевкуненко (1949). Он 
считал, что в результате редукции в эмбриогенезе первичной венозной сети возникают магистральные подкожные стволы. В соответствии с этим он выделил три возможных варианта (типа) 
строения вен: а) тип неполной редукции; б) тип крайней степени 
редукции и в) промежуточный тип.
Если в системе поверхностных вен, преимущественно на голени, преобладает промежуточный тип строения, то для системы 
глубоких вен наиболее распространена магистральная форма, которая является результатом крайней степени редукции первичной 
венозной сети. При данной форме глубокие вены представлены 
двумя одинаковыми стволами с небольшим числом анастомозов 
между ними. При рассыпной форме вены голени многоствольные, 
с большим числом анастомозов. Промежуточная форма занимает 
среднее положение. Все три типа поверхностной венозной системы 
нижних конечностей (магистральный, рассыпной и промежуточный) изучены достаточно хорошо и не вызывают существенных 
споров. Значительно больше разногласий существует в описании 
особенностей строения глубоких вен на различных уровнях нижней 
конечности, особенно их взаимосвязи между собой. Истоками 
нижней полой вены служат вены стопы, где они формируют две 
сети — кожную венозную подошвенную сеть и кожную венозную 
сеть тыла стопы. Общие тыльные пальцевые вены, входящие в состав кожной венозной сети тыла стопы, соединяясь между собой, 
образуют кожную тыльную венозную дугу стопы. Концы этой 
дуги продолжаются в проксимальном направлении в виде двух 
продольных венозных магистралей: латеральной краевой вены 
(v. marginalis lateralis) и медиальной краевой вены (v. marginalis 
medialis). Продолжением этих вен на голени являются соответственно малая и большая подкожные вены.
На подошвенной поверхности стопы выделяют подкожную венозную подошвенную дугу, которая широко анастомозирует с краевыми венами и направляет в каждый межпальцевый промежуток 

межголовчатые вены, которые соединяются с венами, образующими тыльную дугу. Глубокая венозная система стопы формируется из парных вен-спутниц, сопровождающих артерии. Эти вены 
создают две глубокие дуги: тыльную и подошвенную. Поверхностные и глубокие дуги связаны многочисленными анастомозами. 
Из тыльной глубокой дуги формируются передние большеберцовые вены (vv. tidiales anteriores), из подошвенной — задние большеберцовые (vv. tidiales posteriores), принимающие малоберцовые 
вены (vv. peroneae). Таким образом, тыльные вены стопы переходят 
в передние большеберцовые, а подошвенные медиальные и латеральные образуют задние большеберцовые вены.
Венозные клапаны имеются лишь в наиболее крупных венах 
стопы. Их локализация и число непостоянны. Поверхностная венозная система стопы связана с глубокой системой сосудами, 
не снабженными клапанами. Этот факт имеет важное значение 
в клинической практике, так как введение различных лекарственных и контрастных веществ в поверхностные вены стопы 
в дистальном направлении обеспечивает беспрепятственное поступление их в глубокую венозную систему нижней конечности. 
Благодаря этой анатомической особенности возможно также измерять венозное давление в глубоких венах сегмента стопы путем 
пункции поверхностной вены стопы. По данным ряда авторов, 
на уровне стопы находится около 50 таких сосудов, из которых 
15 расположены на уровне подошвы.
Венозная система голени представлена тремя основными глубокими коллекторами (передними, задними большеберцовыми 
и малоберцовыми) и двумя поверхностными — большой и малой 
подкожными венами. Так как основную нагрузку в осуществлении 
оттока с периферии несут задние большеберцовые вены, в которые 
дренируются малоберцовые вены, именно характер их поражения 
определяет выраженность клинических проявлений нарушений венозного оттока из дистальных отделов конечности.
Большая подкожная вена нижней конечности (v. saphena magna), 
являясь продолжением медиальной краевой вены (v. marginalis 
medialis), переходит на голень по переднему краю медиальной лодыжки, далее проходит вдоль медиального края большеберцовой 
кости и, огибая сзади медиальный мыщелок бедренной кости, 
в области коленного сустава переходит на внутреннюю поверхность 
бедра.
Малая подкожная вена (v. saphena parva) является продолжением наружной краевой вены стопы (v. marginalis lateralis). Проходя позади латеральной лодыжки и направляясь кверху, малая 

подкожная вена сначала располагается по наружному краю ахиллова сухожилия, а затем ложится на его заднюю поверхность, приближаясь к средней линии задней поверхности голени. Обычно 
начиная с этой области вена представлена одним стволом, реже — 
двумя. На границе средней и нижней трети голени малая подкожная вена проникает в толщу глубокой фасции и располагается 
между ее листками. Достигнув подколенной ямки, она прободает 
глубокий листок фасции и впадает в подколенную вену. Реже малая 
подкожная вена, проходя выше подколенной ямки, впадает в бедренную вену или притоки глубокой вены бедра, а иногда заканчивается в каком-либо притоке большой подкожной вены. Часто 
в своем терминальном отделе вена раздваивается и впадает в глубокие или подкожные вены отдельными стволами. В верхней трети 
голени малая подкожная вена образует многочисленные анастомозы с системой большой подкожной вены.
Большая и малая подкожные вены на своем протяжении имеют 
большое количество глубоких ветвей. Глубокие вены голени 
в верхней трети ее образуют подколенную вену, истоками которой 
служат задние и передние большеберцовые вены.
Поверхностные вены сообщаются с глубокими посредством 
перфорирующих вен, или перфорантов (vv. perforantes). Ю.Х. Лодер 
(1803) подразделил эти вены на прямые, соединяющие основные 
стволы подкожных вен с глубокими, и непрямые, обеспечивающие 
связь притоков подкожных вен с глубокими венозными магистралями. С этого времени в литературе сохраняется терминологическая путаница в отношении вен, связывающих поверхностную 
и глубокую венозные системы. R. Linton определил прямые перфорантные вены как вены, связующие поверхностные вены с глубокими, а коммуникантные — как вены, соединяющие поверхностные вены с мышечными. Нередко в литературе и практике 
термины «перфоранты» и «коммуниканты» считаются равно значными и употребляются произвольно. В отечественной литературе в настоящее время общепринято считать прямыми коммуникантные вены, впадающие в основные стволы глубоких вен, а непрямыми — коммуникантные вены, соединяющие поверхностные 
вены с мышечными притоками глубоких вен. Перфорантными называют отделы коммуникантных вен на уровне прохождения (перфорации) собственной фасции голени. Многие авторы объединяют 
понятия перфорантных и коммуникантных вен в единую группу 
внутренних прободающих вен. Начинаясь от поверхности одним 
или несколькими притоками, после слияния ствол вены проходит 
через фасцию, впадая в глубокую или мышечную вену самостоя