Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение

ВЫСШЕЕ ОБРАЗОВАНИЕ — СПЕЦИАЛИТЕТ серия основана в 1 996 г.





С.Е. КАТОРКИН
П.Н. МЫШЕНЦЕВ
М.А. МЕЛЬНИКОВ
ЛИМФЕДЕМА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

2-е издание, исправленное и дополненное



Рекомендовано
                         Центральным координационно-методическим советом федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации


znanium.com

Москва ИНФРА-М 2023

УДК 616(075.8)
ББК 54.10я73
      К29


      Рецензенты:
         Белоконев В.И., доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры хирургических болезней детей и взрослых Самарского государственного медицинского университета Министерства здравоохранения Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации;
         Стойко Ю.М., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии с курсом травматологии и ортопедии Института усовершенствования врачей Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова, главный хирург Национального медико-хирургического центра имени Н.И. Пирогова, главный хирург Министерства здравоохранения Российской Федерации в Центральном федеральном округе, заслуженный деятель науки Российской Федерации, заслуженный врач Российской Федерации, лауреат премии Правительства Российской Федерации, почетный президент Ассоциации флебологов Российской Федерации

      Каторкин С.Е.
К29 Лимфедема нижних конечностей: диагностика и лечение : учебное пособие / С.Е. Каторкин, П.Н. Мышенцев, М.А. Мельников. — 2-е изд., испр. и доп. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 110 с. + Доп. материалы [Электронный ресурс]. — (Высшее образование: Специалитет). — DOI 10.12737/1926395.
         ISBN 978-5-16-018213-1 (print)
         ISBN 978-5-16-111221-2 (online)
         В учебном пособии изложены современные взгляды на этиологию, патогенез, клинические проявления и принципы комплексного лечения лимфедемы нижних конечностей. Обоснована индивидуальная тактика с применением клинико-функциональных и биомеханических методов в диагностике и лечении. Авторы описали методы консервативного лечения, технику классических операций и современные инновационные технологии.
         Соответствует требованиям федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования последнего поколения.
         Предназначено для студентов медицинских высших учебных заведений, клинических ординаторов, хирургов, ангиохирургов и врачей общей практики.

                                                   УДК 616(075.8) ББК 54.10я73




Материалы, отмеченные знаком

,

                                     доступны в электронно-библиотечной системе Znanium



                               © Каторкин С.Е., Сушков С.А., Мышенцев П.Н., Мельников М.А., 2017

ISBN 978-5-16-018213-1 (print) © Каторкин С.Е., Мышенцев П.Н., ISBN 978-5-16-111221-2 (online) Мельников М.А., 2023, с изменениями

                Введение





    Лимфедема, или слоновость (elephantiasis), как заболевание известна с древних времен. Название этой болезни дано вследствие сходства пораженных органов с кожей слона (elephas — слон). Заболевание впервые было описано около 2500 г. до н.э. индусом Drankwantar. О существовании лимфатических сосудов и движении в них бесцветной жидкости знали, как свидетельствуют данные литературы, Гиппократ (460—377 гг. до н.э.) и Аристотель (384—322 гг. до н.э.). Врачи александрийской школы описали «ductus lactei» у человека и животных. В дальнейшем эти факты были забыты, и только спустя более двух тысяч лет итальянский ученый Gaspar Asellius (1581—1626) открыл лимфатические сосуды для современной медицины. Он наблюдал их в эксперименте на собаке. Первое сообщение о лимфатических сосудах в человеческом организме было опубликовано через 25 лет Pecquet (1651). Заслуги в открытии лимфатических сосудов и лимфообращения как системы принадлежат Olaf Rudbeck (1630) и Thomas Barthohus (1614). В конце XVII в. Anton Nuck (1692) разработал метод инъекций лимфатических сосудов ртутью, что послужило основой дальнейшего изучения лимфатической системы человека. Используемый позднее простой метод комбинированного инъецирования лимфососудов красителем и ртутью дал предпосылки к возникновению обобщенной монографии о лимфатической системе человека (Jossifor, 1930), которая и сегодня пользуется популярностью. Однако лимфедема как самостоятельная клиническая единица была описана только в 1934 г. Allen в обобщенной монографии. Автор одновременно отличает вторичную лимфедему от первичной, хотя причину первичной формы в то время он не мог назвать, так как способ, который дал бы возможность изобразить лимфатические сосуды на живом организме, был неизвестен. Первые опыты по изображению лимфатических сосудов на живом организме провел Dalmady (1911), используя раствор адреналина. McMaster (1937) стал основоположником цветной лимфографии. Он пытался изобразить лимфатические сосуды введением раствора патентованного синего. Значительным событием в познании лимфатической системы явилось открытие клинически используемого метода изображения лимфатических сосудов и узлов, т.е. метода лимфоангио-графии, предложенного в 1952 г. английским хирургом J.B. Kinmonth. Лимфографические публикации показали, что фоном как вторичной, так и первичной лимфедемы являются в большинстве слу

3

чаев патологические изменения в лимфатической системе. Внедрение новых методов исследования вызвало значительный интерес врачей к этому разделу медицины и привело к быстрому развитию современной клинической и теоретической лимфологии. Лимфедема перестала быть редким заболеванием, как это было в начале двадцатого столетия. По данным Т.В. Савченко (1971), М. Foldi (1982), лимфедема встречается у 2,5%, а по данным V. Marshall (1983) — у 3% больных с поражениями периферических сосудов. Проявляясь в любом возрасте, наиболее часто лимфедема наблюдается в юном и молодом возрасте (К. Бенда (1987)). Заболевание имеет хроническое течение и склонно к прогрессированию. Запущенные формы болезни приносят физические страдания больному, лишают его трудоспособности и нормального образа жизни, а также являются тяжелой психической травмой, особенно у молодых людей. Иногда лимфедема конечностей сочетается с аналогичным заболеванием наружных половых органов и других частей тела, что еще более усугубляет тяжесть страдания. В настоящее время накоплен достаточный клинический опыт, позволяющий оптимистически смотреть на решение вопросов лечения этой сложной патологии.
   Основное назначение данного учебного пособия — попытка изложить современные взгляды на диагностику и методы лечения лимфедемы нижних конечностей. Располагая собственными практическими наблюдениями, авторы надеются, что изложение многолетнего опыта сосудистого отделения клиники и кафедры госпитальной хирургии Самарского государственного медицинского университета и в диагностике и лечении лимфедемы нижних конечностей окажется полезным как для освоения представленных методик, так и для критического осмысления различных направлений в лечении данной патологии. Авторы рассчитывают не только на усвоение изложенного в учебном пособии материала, но и на постоянный профессиональный рост студентов.
   Целью данного учебного пособия является развитие профессиональных компетенций при подготовке врача по специальности «Лечебное дело» путем формирования теоретических знаний и освоения практических навыков по диагностике и тактике лечения пациентов с патологией лимфатической системы нижних конечностей.
   При этом задачами являются:
• приобретение студентами знаний об анатомо-функциональных особенностях и различных вариантах нарушения периферического лимфооттока;

4

• обучение студентов выбору оптимальных методов обследования пациентов с лимфедемой нижних конечностей и составлению алгоритма дифференциальной диагностики;
• освоение практических навыков и умений, позволяющих проводить лечебные, реабилитационные и профилактические мероприятия пациентам с различными формами лимфатических отеков нижних конечностей.
  В результате изучения учебного пособия студент будет:
  знать
   • патологоанатомические и патолого-физиологические аспекты лимфатической системы нижних конечностей;
   • клиническую картину, особенности течения и возможные осложнения различных форм лимфедемы нижних конечностей;
   • методы диагностики при периферических лимфатических отеках, критерии диагноза при основных формах и стадиях лимфедемы;
   • методы лечения пациентов с лимфедемой нижних конечностей и показания к их применению;
  уметь
   • поставить предварительный диагноз лимфедемы (синтезировать информацию о пациенте с целью определить патологию и причины, ее вызывающие);
   • наметить объем дополнительных исследований в соответствии с прогнозом заболевания для уточнения диагноза и получения достоверного результата;
  •  сформулировать клинический диагноз;
   • разработать план консервативных или хирургических действий с учетом течения болезни и ее лечения;
  владеть
   • методиками клинического осмотра больных с лимфатическими отеками нижних конечностей;
   • интерпретацией результатов лабораторных, инструментальных методов диагностики при лимфатических отеках;
   • алгоритмом постановки предварительного диагноза лимфедемы с последующим направлением пациента к соответствующему врачу-специалисту.

Глава 1




                ЭМБРИОГЕНЕЗ И АНАТОМИЯ ЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ





   Лимфатическая система является важной составной частью сосудистой системы человека. Ее роль в организме чрезвычайно велика: она участвует в обмене веществ, кроветворении, обладает защитной функцией, лимфа дренирует от клеток, тканей и серозных полостей в венозное русло коллоидные растворы белковых веществ, эмульсии липидов и липопротеидов, воду, взвеси инородных частиц, продукты распада клеток и бактерий, токсины, гормоны и другие вещества.
   Эмбриогенез. Лимфатическая система человека создается на этапе эмбриогенеза в сроки от 4 недель до 5 месяцев. Вначале формируется лимфатический сосуд, затем происходит втягивание мезенхимальных клеток в сторону просвета лимфатического сосуда, трансформация мезенхимы в паренхиму и соединительнотканный каркас узла. Капсула узлов появляется на 5-м месяце. Первым образуется краевой синус, в дальнейшем — промежуточный и воротный. Окончательное формирование синусов узла происходит после рождения. Закладка лимфатических узлов начинается с формирования комплекса лимфатических и кровеносных сосудов с интимными анатомо-топографическими взаимоотношениями на 8-12-й неделе внутриутробного развития. Инвагинации кровеносных сосудов вместе со стенкой лимфатического сосуда в его расширяющийся просвет способствует давление окружающих органов и крупных кровеносных сосудов в процессе их роста. Образующийся таким образом в просвете лимфатического сосуда стромальный зачаток лимфатических узлов тормозит лимфоотток, в связи с чем лимфа протекает через строму закладки лимфоузлов, и в ней оседают обломки клеток и межклеточных структур. Происходит насыщение стромального зачатка лимфатического узла антигенами, что стимулирует миграцию макрофагов, лимфоцитов и структуризацию лимфоузла. Миграция эндотелиальных клеток приводит к формированию примитивных лимфатических мешочков, которые при воздействии с окружающими тканями формируют лимфатические узлы и вторичные лимфатические органы. На эмбрионах мышей продемонстрировано, что лимфатические узлы образуются не только из лимфатических мешочков, расположенных вдоль тела эмбриона, но из венозной стенки и лимфатической сосудистой сети. Зачатки лимфатических узлов появля

6

ются на 3-м эмбриональном месяце, но истинные лимфатические узлы развиваются в яремной области эмбриона. Проведенные автором исследования эмбриогенеза лимфоидной ткани показали, что на 4-м месяце эмбрионального развития можно обнаружить хорошо оформленные зачатки лимфатических узлов, которые образованы внутри расширений лимфатических сосудов, с неравномерным развитием. На одном и том же срезе можно увидеть несколько узлов на различных этапах развития, даже у эмбрионов поздних месяцев.
   У человека большая часть лимфатических узлов закладывается на 9-10-й неделе эмбриогенеза на основе расширений или сплетений лимфатических и кровеносных сосудов. Заселение стромы лимфатических узлов Т- и В- лимфоцитами и макрофагами начинается с 12-13 недель. Из лимфоцитов на протяжении всего эмбриогенеза преобладают Т-лимфоциты. К 15-16-й неделе формируется капсула и хорошо заметен краевой синус. С 19-20-й недели скопления лимфоцитов образуют диффузную кору, первичные лимфатические узелки, мозговые тяжи. К концу эмбриогенеза в лимфатических узлах сформированы все структуры.
   Морфогенетическая адаптация лимфатической системы в первые недели внеутробной жизни человека проявляется, прежде всего, значительным увеличением количества и размеров, составляющих вещества лимфатических узлов и стенок лимфатических сосудов, усложнением их инфраструктурной организации вторичных лимфоидных узелков и мышечных пучков, мышечных манжеток лимфан-гионов (участков лимфатических сосудов между двумя клапанами) мелких лимфатических сосудов.
   Лимфатические сосуды. К лимфатической системе относятся лимфатические капилляры, лимфатические сосуды, лимфатические узлы, лимфатические стволы и лимфатические протоки. Доказано существование так называемого прекапиллярного сегмента, представляющего собой переформированные щели в соединительной ткани, содержащей тканевую жидкость. Эти щели не имеют вообще или имеют только несвязанную эндотелиальную подстилку. Их называют интерстициальными эндотелиальными щелями. Анатомически они находятся в тесном соотношении с лимфатическими капиллярами.
   В коже, в периваскулярных и периневральных пространствах, они образуют взаимосвязанные переплетения. С точки зрения лимфатической системы этот сегмент играет роль важного функционального компонента лимфообращения. Лимфатические капилляры представляют собой сплошные и замкнутые с одного конца эпителиальные трубки, анастомозирующие друг с другом. Они образуют богатую

7

сеть во всех тканях и органах человеческого тела, за исключением мозга, эпителиального покрова кожи, хрящей, склеры глазного яблока, хрусталика глаза и плаценты. Диаметр лимфатических капилляров в несколько раз больше, чем кровеносных. В организме имеются резервные капилляры, наполняющиеся при усилении лимфообразования. Стенка лимфатических капилляров имеет опорные филаменты, а также состоит из эндотелиальных клеток, которые в отличие от клеток кровеносных капилляров не имеют базальной мембраны. В капиллярной сети нет клапанов, лимфа в них может протекать во всех направлениях.
   Лимфатические капилляры тесно связаны с кровеносными. Лимфа диффундирует в капилляры из лимфатических щелей. Лимфатические капилляры, сливаясь между собой по 2—7, переходят в лимфатические сосуды. Этот переход определяется по появлению клапанов и тонкого слоя волокнистой соединительной ткани вокруг эндотелия. Эндотелий лимфатических капилляров очень чувствителен к механическим, химическим, температурным и другим воздействиям и реагирует на них изменением проницаемости. Клетки эндотелия способны адсорбировать частицы белка, липиды, красители и другие вещества. Гиалуронидаза значительно повышает всасывание продуктов обмена веществ из тканей в лимфатические капилляры, что следует учитывать при назначении лекарственной терапии больным.
   Лимфатические сосуды образуются путем слияния лимфатических капилляров внутри органов и тканей. Основной отличительной особенностью строения лимфатических сосудов является наличие в них клапанов и хорошо развитой наружной оболочки. В зависимости от диаметра они подразделяются на мелкие, средние и крупные (рис. 1.1).
   В мелких сосудах мышечные элементы отсутствуют, и эндотелиальная трубка окружена только соединительно-тканной оболочкой. Такие лимфатические сосуды являются главным образом внутриор-ганными. Средние и крупные лимфатические сосуды имеют три хорошо развитые оболочки: внутреннюю — эндотелиальную; среднюю — образованную преимущественно круговыми и косыми гладкими мышечными волокнами с примесью эластических волокон; наружную — адвентициальную, в состав которой входит рыхлая волокнистая неоформленная соединительная ткань, без резких границ переходящая в окружающую соединительную ткань.
   Лимфатические сосуды снабжены большим числом парных полулунных клапанов, допускающих ток лимфы только в центральном направлении. Ретроградный ток лимфы возможен при лимфедеме,


8

когда лимфатическое русло расширено и клапаны становятся несостоятельными. Диаметр лимфатических сосудов в норме может достигать 1 мм. Лимфатические сосуды собирают лимфу из лимфатических капилляров той или иной области и несут ее в сторону крупных лимфатических протоков.


Рис. 1.1. Схематическое изображение лимфатической системы нижних конечностей:
1 — медиальный лимфатический коллектор; 2 и 3 — латеральный лимфатический коллектор; 4 — подколенный лимфатический узел; 5 — паховые лимфатические узлы

   Лимфатические сосуды нижней конечности делятся на поверхностные и глубокие. Поверхностные лимфатические сосуды начинаются из капиллярной лимфатической сети кожи, фасции и надкостницы тех костей, которые покрыты кожей (см. рис. 1.1). Располагаются они между кожей и фасцией и идут рядом с подкожными венами. Различают следующие поверхностные лимфатические сосуды.
   1. Тыльная лимфатическая сеть стопы.
   2.   Лимфатические сосуды медиальной поверхности стопы, которые переходят на медиальную поверхность голени и идут вместе

9

с большой подкожной веной. Они впадают в паховые лимфатические узлы. Это поверхностный медиальный лимфатический коллектор. Число сосудов в этом коллекторе на голени 5—7, на бедре — 5—16.
   3.   Лимфатические сосуды латеральной поверхности стопы, принимая сосуды из латеральной лодыжковой сети, идут по задней поверхности голени вместе с малой подкожной веной. Часть их впадает в подколенные лимфатические узлы, часть идет на медиальную поверхность бедра и соединяется с поверхностным медиальным коллектором.
   4.   От нижней половины брюшной стенки и от области промежности лимфатические сосуды впадают в группу поверхностных паховых лимфатических узлов.
   Глубокие лимфатические сосуды берут начало от капиллярной сети мышц, фасций, надкостницы, костей и костного мозга. Лимфатические сосуды тыла стопы собираются в передние большеберцовые сосуды, которые следуют в составе сосудисто-нервного пучка передней поверхности голени. В верхней трети голени сосуды прерываются в передних большеберцовых лимфатических узлах, выносящие сосуды которых впадают в подколенные лимфатические узлы. Лимфатические сосуды подошвенной поверхности стопы собираются в задние большеберцовые лимфатические сосуды, которые сопровождают одноименные артерии и вены и впадают в подколенные лимфатические узлы. Выносящие лимфатические сосуды подколенных узлов соединяются с глубокими лимфатическими сосудами бедра и образуют сплетение, окружающее бедренные артерию и вену. В верхней трети бедра одна часть лимфатических сосудов впадает в глубокие паховые лимфатические узлы, другая минует эти узлы и достигает крупного узла в области lacuna vasorum.
   Глубокие лимфатические сосуды медиальной области бедра и ягодичной области собираются в лимфатические сосуды, которые впадают в подвздошные лимфатические узлы. Последние в количестве 4—10 располагаются по бокам и впереди подвздошных сосудов, образуя наружные подвздошные лимфатические сплетения. К этому сплетению следуют лимфатические сосуды от стенок таза и нижнего отдела брюшной стенки. Выносящие сосуды подвздошных лимфатических узлов впадают в нижние поясничные лимфатические узлы. Правый и левый поясничные лимфатические стволы являются выносящими сосудами поясничных лимфатических узлов, которые в числе 20—30 располагаются по бокам и впереди аорты и нижней полой вены.
   Основную роль в осуществлении транспорта лимфы в организме играет сократительная способность лимфатических сосудов

10