Клиническая анестезия

Клиническая
анестезия

MB BS MRCS LRCP FRCA
Consultant Anaesthetist
Salford Royal Hospital NHS Foundation Trust

Honorary Clinical Lecturer in Anaesthesia 
University of Manchester 

Third Edition
Third Edition

Lecture Notes
Clinical
Anaesthesia

Carl L. Gwinnutt

WILEY-BLACKWELL

A John Wiley & Sons Ltd. Publication

4-е издание, электронное

Москва
Лаборатория знаний
2022

Карл Л. Гвиннут

Перевод с английского
А. Е. Любовой

под редакцией
д. м. н., профессора С. В. Свиридова

Клиническая
анестезия

УДК 616-089.5
ББК 53.5
Г25

Гвиннут К.
Г25
Клиническая анестезия / К. Гвиннут ; пер. с англ. ; под ред.
проф. С. В. Свиридова. — 4-е изд., электрон. — М. : Лаборатория
знаний, 2022. — 304 с. — Систем. требования: Adobe Reader XI ;
экран 10". — Загл. с титул. экрана. — Текст : электронный.
ISBN 978-5-93208-580-6
В книге обсуждаются безопасность оперативных вмешательств, ведение больных в пред- и послеоперационном периодах, пролонгированное
обезболивание, лечение хронического болевого синдрома, ведение больных,
находящихся в критическом состоянии, и выполнение сердечно-легочной
реанимации.
В издании отражены все новшества, внедренные в анестезиологии за
последнее время. Отдельные главы посвящены особому направлению — ведению пациентов с хронической болью. В первом разделе книги рассмотрены
особенности применения анестезиологических лекарственных препаратов,
во втором – практические навыки, необходимые в работе анестезиолога.
Последняя глава посвящена ведению пациентов, находящихся в критическом
состоянии.
Книга
предназначена
для
анестезиологов-реаниматологов
и
врачей
разных специализаций, только начинающих свой профессиональный путь.
УДК 616-089.5
ББК 53.5

Деривативное издание на основе печатного аналога: Клиническая анестезия / К. Гвиннут ; пер. с англ. ; под ред. проф. С. В. Свиридова. —
М. : БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011. — 301 с. : ил.
ISBN 978-5-9963-0362-5

В книге даны четкие показания к применению, противопоказания и дозировки препаратов.
Однако читателю настоятельно рекомендуется сверять указанную информацию с данными
производителей этих препаратов

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных
техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации

ISBN 978-5-93208-580-6

This edition first published 2008, © 1997, 2004, 2008
by Carl L. Gwinnutt.
Все права защищены. Авторизованный перевод издания
на английском языке, опубликованного Blackwell Publishing
Limited. Ответственность за точность перевода полностью
возложена на издательство «Лаборатория знаний»,
и Blackwell Publishing Limited не отвечает за него.
Никакая часть данной книги не может быть
воспроизведена в какой-либо форме без письменного
разрешения оригинального правообладателя Blackwell
Publishing Limited.
All Rights Reserved. This EBook published under license
with the original publisher John Wiley & Sons, Inc.
© Лаборатория знаний, 2022

Энтони Маккласкей (Anthony McCluskey) 
Consultant in Anaesthesia and Critical Care 
Stockport NHS Foundation Trust
Stepping Hill Hospital Stockport

Ричард Морган (Richard Morgan) 
Consultant Anaesthetist 
Salford Royal Hospital NHS Foundation
Trust
Salford 

Профессор Гари Смит (Professor Gary Smith) 
Consultant in Critical Care Medicine 
Portsmouth Hospitals NHS Trust Queen
Alexandra Hospital Portsmouth

Джасмит Соар (Jasmeet Soar) 
Consultant in Anaesthesia and Intensive Care Medicine 
Southmead Hospital
North Bristol NHS Trust
Bristol 

Мэтью Гвиннутт (Matthew Gwinnutt) 
Final year medical student 
University of Birmingham 

Об авторах

Когда я писал первое издание данной книги, я и не предполагал, что 12 лет 
спустя я уже буду писать третье. В течение всего этого времени роль анестезиологов в повседневной клинической работе возрастает с каждым днем. 
В настоящее время анестезиологам приходится участвовать в лечении большинства пациентов, поступающих в стационар. Именно анестезиологиреаниматологи обеспечивают безопасность выполнения оперативных 
вмешательств, ведение больных в пред- и послеоперационном периоде, пролонгированное обезболивание, лечение хронического болевого синдрома, 
ведение больных, находящихся в критическом состоянии, и выполнение при 
необходимости сердечно-легочной реанимации. 
С каждым новым изданием я пытаюсь отразить все новшества, внедренные в анестезиологию за это время. Особым направлением анестезиологии 
является ведение пациентов с хронической болью. Данной проблеме посвящен целый раздел книги. Посоветовавшись с коллегами и своими студентами, я решил разделить книгу на 2 раздела. Первый посвящен рассмотрению 
особенностей применения анестезиологических лекарственных препаратов, а второй – практических навыков, необходимых в работе анестезиолога. 
Моей основной целью являлось донесение до читателя важной информации 
о практическом применении современных лекарственных средств. 
Стажеры многих специальностей только начинают дежурить, и им просто необходимо руководство по лечению больных. Последняя глава посвящена ведению пациентов, находящихся в критическом состоянии.
Я очень надеюсь, что данная книга поможет вам в повседневной работе. 
О своих пожеланиях обязательно расскажите мне, и я постараюсь сделать 
следующее издание лучше.

Предисловие

Я хотел бы поблагодарить Intersurgical за представленные рисунки 2.2, и 2.4, 
Aircraft Medical за рисунок  2.6 (б), Deltex Medical за рисунок 6.4. Иллюстрации 5.3, 5.5 (в) и 5.7 воспроизведены с любезного разрешения доктора Майкла Скотта и реаниматологического совета (Великобритания). Рисунок 3.16 
воспроизводится с любезного разрешения д-ра Р. Росса.
Я благодарен моему сыну Мэтью Гвиннуту за его неоценимый вклад в 
мою работу над книгой. Он неоднократно читал рукопись, указывая мне на 
различия между моим восприятием текста и восприятием материала студентами медицинских  университетов. Таким образом, мы старались учесть 
специфику этой категории читателей и сделать материал более понятным 
именно ей. Наконец, я хотел бы заранее поблагодарить вас за чтение моей 
книги и попросить сообщить мне обо всех обнаруженных ошибках.

Благодарности

Моему лучшему другу, за огромную поддержку,
моему первому критику, моему руководителю —
в общем, моей жене Карен.

АДГ 
— антидиуретический гормон
АНД 
— автоматический наружный
     дефибриллятор
ВВРА 
— внутривенная региональная
     анестезия
ВИЧ 
— вирус иммунодефицита человека
ВЧД 
— внутричерепное давление
ГЗТ 
— гормонозаместительная терапия
ЖЕЛ 
— жизненная емкость легких
ЖТ 
— желудочковая тахикардия
ИКА 
— импульсный контурный анализ
ИЛМ 
— интубационная ларингеальная
     маска
ИЦК 
— инфузия по целевой
     концентрации
ЛМ 
— ларингеальная маска
ЛСД 
— диэтиламид лизергиновой
     кислоты
МАК 
— минимальная альвеолярная
     концентрация
МНО 
— международное нормализованное
     отношение
МРТ 
— магнитно-резонансная
     томография
НПВП — нестероидные противовоспали     тельные препараты
OГК 
— оральные гормональные
     контрацептивы
ОИМ 
— острый инфаркт миокарда
ОРИТ 
— отделение реанимации
     и интенсивной терапии
ПВ 
— протромбиновое время
ПДКВ 
— положительное давление в конце
     выдоха
ПКА 
— контролируемая пациентом
     анальгезия
ПКАК 
— полный клинический анализ
     крови
СЗП 
— свежезамороженная плазма
ССС 
— сердечно-сосудистая система
СПТиР — синдром послеоперационной 
     тошноты и рвоты
СЭА 
— комбинированная спинально     эпидуральная анестезия
СНК 
— скорость наполнения капилляров
СРБ 
— С-реактивный белок
СЛР 
— сердечно-легочная реанимация
САД 
— среднее артериальное давление
СВ 
— сердечный выброс

СКФ 
— скорость клубочковой фильтрации
ССВО 
— синдром системного воспали     тельного ответа
 СПОН — синдром полиорганной
     недостаточности
ТПФ 
— тест почечной функции
ТГВ 
— тромбоз глубоких вен 
ТЭЛА 
— тромбоэмболия легочной артерии
ТВА 
— тотальная внутривенная
     анестезия
ТЭБ 
— торакальный электрический
     биоимпеданс
ФВД 
— функция внешнего дыхания
ФЖЕЛ — форсированная жизненная 
     емкость легких
ФОЕ 
— функциональная остаточная 
     емкость, 
ФЖ 
— фибрилляция желудочка
ФКЛА 
— флотационный катетер, установ     ленный в легочную артерию
ХОБЛ 
— хроническая обструктивная
     болезнь легких
ЦВД 
— центральное венозное давление
ЦНС 
— центральная нервная система
ЦБК 
— церебральный кровоток
ЧСС 
— частота сердечных сокращений
ЧДД 
— частота дыхательных движений
ШКГ 
— Шкала комы Глазго
ЭКГ 
— электрокардиография 
ЭХОКГ — эхокардиография
M6G 
— морфин-6-глюкуронид
NIPPV 
— неинвазивная вентиляция
     с положительным давлением
IPPV 
— инвазивная механическая 
     вентиляция легких
NPPV 
— неинвазивная вентиляция легких 
     с положительным давлением
PaСO2 
— парциальное давление
     углекислого газа
PaO2  
— парциальное давление кислорода 
     в артериальной крови
ScvО2  
— насыщение кислородом
     центральной венозной крови
CAVH  
— непрерывная артериовенозная 
     гемофильтрация
CVVH  
— вено-венозная гемофильтрация
SpO2  
— оксигенация периферических 
     тканей

Список аббревиатур

Для успешного проведения анестезиологического обеспечения и максимального снижения операционно-анестезиологического риска крайне важна хорошая квалификация врачей-анестезиологов. Для достижения данной 
цели необходимо проведение полноценного анестезиологического осмотра 
каждого пациента перед предстоящей операцией. Традиционно осмотр анестезиолога проводится при поступлении пациента в приемное отделение 
перед выполнением экстренных операций и за день до планового хирургического лечения. Часто при этом анестезиолог выявляет наличие у больного 
тяжелых сопутствующих заболеваний, требующих дообследования и лечения в предоперационном периоде для полноценной подготовки пациента и 
коррекции имеющихся у него нарушений гомеостаза. Сегодня в практической деятельности хирургов наблюдается тенденция к организации поступления больного в стационар непосредственно в день выполнения плановой операции, что существенно затрудняет полноценное проведение оценки 
степени операционно-анестезиологического риска. Поэтому в настоящее 
время отмечаются значительные изменения в предоперационном ведении 
пациентов, подвергающихся плановому оперативному лечению. Все желающие могут ознакомиться с подробными рекомендациями, подготовленными 
и представленными Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии (ААВИ) (см. рубрику «Полезные веб-сайты»).

Предоперационный осмотр пациента

Этап 1
Неоспоримым является факт необходимости осмотра пациента анестезиологом перед операцией. Предоперационный осмотр включает тщательный 
сбор анамнеза, проведение объективного обследования больного, а также, 
по мере необходимости, выполнение различных методов обследования (см. 
ниже). Основная цель данного осмотра заключается в выявлении пациентов, у которых:
нет сопутствующих заболеваний;
 есть сопутствующие заболевания, не нарушающие повседневную 
 деятельность, например артериальная гипертензия;

Глава 1

Оценка степени операционноанестезиологического 
риска и подготовка пациента 
к оперативному лечению

Глава 1. Оценка степени операционноанестезиологического риска

имеется/отсутствует базовый уровень обследования (табл. 1.1);
 в анамнезе отсутствуют сложности при проведении предыдущего 
 анестезиологического обеспечения;
при физикальном осмотре отсутствуют признаки возможных трудно стей при проведении планируемого анестезиологического обеспечения;
имеется необходимость выполнения хирургического вмешательства 
 в минимальном объеме с целью предотвращения развития осложнений в послеоперационном периоде.
Только после выявления или исключения данных критериев можно начать подготовку пациентов к оперативному лечению. На данном этапе боль
Таблица 1.1. Базовые исследования, проводимые больным без признаков
сопутствующего заболевания (AОA 1)

Возраст 
пациента
Небольшие по 
объему хирургические вмешательства

Средние по 
объему хирургические вмешательства

Большие по 
объему хирургические вмешательства

Большие 
«плюс» по 
объему хирургические вмешательства

16–39
ничего
ничего
ПКАК
ПКАК, ТПФ

Дополнительно рекомендовано 
выполнение

ничего
ничего
ТПФ, РИУГ
Коагулограмма, 
РИУГ

40–59
ничего
ничего
ПКАК
ПКАК, ТПФ

Дополнительно рекомендовано 
выполнение

ЭКГ
ЭКГ, ПКАК, 
РИУГ
ЭКГ, РИУГ, ТПФ
ЭКГ, РИУГ, коагулограмма

60–79
ничего
ПКАК
ПКАК, ЭКГ, ТПФ
ПКАК, ТПФ, ЭКГ

Дополнительно рекомендовано 
выполнение

ЭКГ
ЭКГ, ПКАК, ТПФ
РИУГ, РОГК
РИУГ, коагулограмма, РОГК

80
ЭКГ
ПКАК, ЭКГ
ПКАК, ЭКГ, ТПФ
ПКАК, ТПФ, ЭКГ

Дополнительно рекомендовано 
выполнение

ПКАК, ТПФ
ТПФ, РИУГ
РИУГ, РОГК, коагулограмма
РИУГ, коагулограмма, РОГК

*    Сокращения: ПКАК — полный клинический анализ крови, ТПФ — тест почечной функции, включающий определение уровня мочевины, креатина и электролитов крови; РИУГ — рандомизированное 
исследование уровня гликемии; РОГК – рентгенография органов грудной клетки; ЭКГ — электрокардиография, коагулограмма включает в себя определение времени свертывания, протромбинового 
времени (ПВ), активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), международного 
нормализованного отношения (МНО).
Предоставлено Национальным институтом здравоохранения и повышения квалификации.