Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость

ОБТУРАЦИОННАЯ 
ОПУХОЛЕВАЯ 
ТОЛСТОКИШЕЧНАЯ 
НЕПРОХОДИМОСТЬ

À.Â. ÏÓÃÀÅÂ
Å.Å. À×ÊÀÑÎÂ

Москва
ИНФРА-М
2023

Министерство здравоохранения Российской Федерации
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение 
высшего образования
ПЕРВЫЙ МОСКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ 
УНИВЕРСИТЕТ имени И.М. СЕЧЕНОВА
(СЕЧЕНОВСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ)

МОНОГРАФИЯ

УДК 616-006(075.4)
ББК 556
 
П88

Пугаев А.В.
П88  
Обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость : монография / А.В. Пугаев, Е. Е. Ачкасов. — Москва : ИНФРА-М, 2023. — 
202 с. — (Научная мысль). —DOI 10.12737/monography_5b4c6f40f
1c758.34857223.

ISBN 978-5-16-014222-7 (print)
ISBN 978-5-16-106707-9 (online)
Монография посвящена проблеме обтурационной толстокишечной непроходимости (ОТКН), обусловленной раком ободочной кишки. Представлены: особенности анатомического и гистологического строения тонкой 
и ободочной кишки применительно к кишечной непроходимости; этиология, эпидемиология, классификация и клиническая картина ОТКН. Особое 
внимание уделено вопросам патогенеза и обоснованию развития полиорганной недостаточности как следствия белково-энергетической недостаточности у больных с ОТКН. Рассмотрены современные возможности топической 
диагностики обтурирующей опухоли ободочной кишки. Изложены особенности хирургического лечения ОТКН с доказательствами необходимости 
применения малоинвазивных методов ее разрешения. Показана необходимость проведения искусственного питания пациентов при их подготовке 
к выполнению радикальных оперативных вмешательств.
Книга предназначена для хирургов общего профиля, занимающихся 
вопросами ургентной абдоминальной хирургии, онкологов, может быть 
полезна для врачей других специальностей, студентов старших курсов высших медицинских учебных заведений.

УДК 616-006(075.4)
ББК 556

Р е ц е н з е н т ы:
Винник Юрий Семёнович – доктор медицинских наук, профессор, 
заведующий кафедрой общей хирургии  имени профессора М.И. Гульмана ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства 
здравоохранения Российской Федерации; 
Штофин Сергей Григорьевич – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства 
здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-16-014222-7 (print)
ISBN 978-5-16-106707-9 (online)
© Пугаев А. В., Ачкасов Е. Е., 2019

Список сокращений

%FS – степень укорочения передне-заднего размера полости левого желудочка во время систолы
Hb – гемоглобин 
Ht  – гематокритное число 
АД – артериальное давление
АДср – среднее артериальное давление
АЛТ – аланинаминотрансфераза
АПЖ – аденома предстательной железы
АСТ – аспартатаминотрансфераза
БЭН – белково-энергетическая недостаточность
ДКН – динамическая кишечная непроходимость
ДН – дыхательная недостаточность
ЖКБ – желчнокаменная болезнь
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЖМТ – жирная масса тела
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИВЛ – искусственная вентиляция лёгких
ИМ – инфаркт миокарда
ИМТ – индекс массы тела
КДО – конечно-диастолический объём
КДР – конечно-диастолический размер
КОС – кислотно-основное состояние
КСО – конечно-систолический объём
КСР – конечно-систолический размер
ЛДГ – лактатдегидрогеназа
МОС – минутный объём сердца
МОД – минутный объём дыхания
МТ – масса тела
ОЖСС – общая железосвязывающая способность плазмы крови
ОМП – окружность мышц плеча
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОП – объём мышц плеча
ОПл – окружность плеча
ОПСС – общее периферическое сосудистое сопротивление
ОТКН – обтурационная опухолевая толстокишечная непроходимость 
ОЦК – объём циркулирующей крови
ПОК – поперечная ободочная кишка
ПОН – полиорганная недостаточность
ССС – сердечно-сосудистая система
СИ – сердечный индекс

СТф – сывороточный трансферрин
ТКЖС – толщина кожно-жировой складки
ТМТ – тощая масса тела
ТС – трофический статус
ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии
УО – ударный объём
УЗИ – ультразвуковое исследование
ФВ – фракция выброса
ЧСС – частота сердечных сокращений 
ЧДД – частота дыхательных движений
ЩФ – щелочная фосфатаза
ЭЗП – энтеральное зондовое питание
ЭКГ – электрокардиография
ЭТН – эндотрахеальный наркоз
ЭхоКГ – эхокардиография

Предисловие к первому изданию книги

О кишечной непроходимости написано много, в том числе 
и о непроходимости толстой кишки опухолевого генеза. Почти ежегодно защищается хотя бы одна докторская диссертация по этой 
проблеме, но проблема остаётся. Так она многогранна и сложна. 
Остаётся очень большим число послеоперационных осложнений, 
а послеоперационная летальность в редких клиниках оказывается 
менее 20%. Поэтому многолетний опыт одной из ведущих хирургических клиник России по совершенствованию диагностики и лечению обтурационной непроходимости толстой кишки опухолевого 
генеза у 487 больных, изложенный в книге, несомненно заслуживает внимания читателей.
Сложнейшую хирургическую проблему авторы начинают излагать с фундаментальных сведений по анатомии и физиологии 
тонкой и толстой кишок. Представленные в этом разделе данные 
способствуют лучшему восприятию дальнейшего материала, особенно касающегося различных сторон патогенеза развития кишечной непроходимости и вызванной ею полиорганной недостаточности.
Большое место в работе уделено морфологическим изменениям 
в кишечнике, развивающимся под влиянием нарушений проходимости ободочной кишки. Значительное расширение ободочной 
кишки при ОТКН приводит к выраженному истончению кишечной 
стенки, преимущественно мышечных слоёв, значительному нарушению лимфо- и кровообращения с обильной нейтрофильной инфильтрацией всех слоёв кишечной стенки.
На основании проведённых исследований авторы пришли 
к выводу о том, что существенным моментом в развитии общих 
изменений в организме является нарушение функции не только 
ободочной, но и тонкой кишки. Для изучения патологических изменений в организме больных представлен широкий спектр исследований трофического статуса и функций органов с применением 
ультразвука, биоимпедансных, специальных гистологических методик, методов с использованием изотопов, большого набора биохимических анализов.
В книге представлена оригинальная клинико-рентгенологическая классификация тяжести ОТКН, основанная всего на двух критериях: данных обзорной рентгенографии брюшной полости в положении стоя и наличия или отсутствия гастростаза. Выявление 
гастростаза, по мнению авторов, свидетельствует о декомпенсированной кишечной непроходимости.

Достаточно традиционно изложена клиника и диагностика 
ОТКН, хотя сведения об ультразвуковых обследованиях при данной 
патологии несомненно заслуживают внимания. Особое внимание 
читателя привлечет раздел книги, посвящённый хирургической тактике, применённой авторами при лечении ОТКН. Здесь подробно 
изложена методика малоинвазивной декомпрессии ободочной 
кишки в зависимости от локализации опухоли. Дана сравнительная 
оценка различных способов хирургического лечения ОТКН, представлены убедительные доказательства преимущества малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки для разрешения непроходимости и последующего успешного лечения рака ободочной 
кишки. Крайне важным разделом является изложение методики 
подготовки больных к радикальным операциям с использованием 
специальных смесей для энтерального питания и обоснование 
выбора сроков проведения хирургических вмешательств. Разработанная тактика позволила повысить хирургическую активность 
при проведении радикальных операций и, самое главное и существенное, значительно снизить летальность у больных с ОТКН опухолевого генеза.
К сожалению, авторам не удалось избежать некоторых недостатков при изложении материала. В разделе анатомии слепая 
кишка отнесена к ободочной кишке, хотя по современной анатомической номенклатуре она выделена в отдельную часть толстой 
кишки. В разделе, касающемся физиологии кишечника, почти 
не упоминается одна из основных функций ободочной кишки — 
моторная. При изложении алгоритма диагностики ОТКН преувеличена роль пальцевого исследования прямой кишки и совсем 
не упоминается ректороманоскопия, метод, более доступный для 
диагностики опухолей прямой и сигмовидной кишок, чем колоноскопия.
Однако в целом следует отметить, что данная книга представляет большой научный и практический интерес для широкого круга 
хирургов, колопроктологов, гастроэнтерологов и онкологов. Она 
несомненно будет способствовать достижению лучших результатов 
лечения тяжелейшего контингента больных с ОТКН опухолевого 
генеза.

Академик РАМН, профессор, доктор медицинских наук,
директор ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 
Г.И. Воробьёв

На протяжении многих десятилетий медицинская наука изучает 
проблему толстокишечной непроходимости, обусловленной раком 
ободочной кишки. Однако, несмотря на современные достижения 
в медицине, результаты лечения столь тяжёлого и распространённого заболевания остаются неудовлетворительными. Очевидно, что 
одним из путей их улучшения является разработка комплекса лечебно-диагностических мероприятий, основанных на углублённом 
изучении патофизиологических закономерностей её развития. 
Именно такой подход в лечении опухолевой толстокишечной непроходимости отражён в настоящей монографии.
Авторы, обладая большим опытом оказания экстренной хирургической помощи пациентам с толстокишечной непроходимостью 
и используя широкий спектр современных диагностических возможностей, показали, что тяжёлый дефицит трофического статуса, 
водно-электролитные нарушения и другие расстройства гомеостаза 
с развитием полиорганной недостаточности требуют применения 
малоинвазивных способов разрешения ОТКН опухолевого генеза.
«Твоя пища станет твоим лекарством…» — так много веков назад 
писал великий врачеватель Гиппократ, подчёркивая роль питания 
в лечении пациентов. И в наши дни этот подход к лечению больных 
с ургентной и опухолевой патологией крайне актуален, что подтверждается повышенным интересом исследователей к вопросам 
парентерального и энтерального питания в последние десятилетия.
Авторам удалось успешно доказать необходимость проведения 
адекватной коррекции трофического статуса у пациентов с ОТКН 
посредством использования сбалансированных смесей для энтерального питания при подготовке больных к радикальным хирургическим вмешательствам, что позволило получить хорошие результаты у оперированных.
Следует особо подчеркнуть, что предложенная авторами тактика 
лечения ОТКН способствовала устранению наружных кишечных 
свищей в короткие сроки, что представляется крайне важным для 
социально-трудовой реабилитации пациентов.
Книга несомненно будет полезна широкому кругу врачей, слушателям факультетов послевузовского профессионального образования, студентам высших медицинских учебных заведений и рекомендована к изданию Бюро Секции биомедицины Российской 
академии естественных наук.

Академик РАМН и РАЕН, доктор медицинских наук, профессор,
председатель Секции биомедицины РАЕН,
вице-президент РАЕН  
Ю.А. Рахманин

От авторов. 
Предисловие ко второму изданию книги

Уважаемый читатель! Можно ли удивить хирурга, обладающего 
значительным опытом работы, тем, что наложение свища на ободочную кишку способно устранить явления опухолевой толстокишечной непроходимости? Отнюдь! Зная данные литературы 
о вечной дискуссии между сторонниками поэтапного лечения злокачественных опухолей ободочной кишки, осложнённых толстокишечной непроходимостью, опытный хирург всё-таки примет другую 
сторону и предпочтёт тактику хирургического вмешательства, направленную на устранение толстокишечной непроходимости с одновременным излечением больного от злокачественной опухоли, 
т.е. резекцию ободочной кишки с новообразованием. Более того, 
хорошо проведенная декомпрессия кишечника при устранении 
толстокишечной непроходимости во время операции, возможно, 
побудит оператора завершить вмешательство путём наложения 
межкишечного анастомоза при благоприятных анатомических 
взаимоотношениях и при полном удалении содержимого из ободочной кишки.
А как поступить молодому хирургу, который в условиях участковой, а иногда и районной больницы сталкивается с опухолевой 
толстокишечной непроходимостью один на один? Даже опытный 
хирург со сведущими ассистентами в условиях клинической больницы затратит на выполнение условно радикальной операции 3–5 
часов. Как старшему хирургу в условиях больницы скорой помощи 
совместить проблему лечения экстренных хирургических больных 
и пострадавших при интенсивном их поступлении с установкой 
радикального оперирования пациентов на высоте опухолевой толстокишечной непроходимости, когда при разрешении кишечного 
стаза путём наложения свища на ободочную кишку начинающий 
хирург затрачивает 40–50 минут?
За последние годы в хирургическую практику широко внедряются малоинвазивные технологии для решения насущных задач 
оказания экстренной помощи, не требующие применения общего 
обезболивания и искусственной вентиляции лёгких. Современная 
хирургическая гастроэнтерология немыслима без применения 
искусственного питания в условиях скомпрометированных болезнью функций желудочно-кишечного тракта, особенно у пациентов с заболеваниями, требующими оказания неотложной 
помощи. Новые технологии и новые подходы к белково-энер

гетическому обеспечению больных с экстренной хирургической 
и опухолевой патологией нашли отражение в этой книге.
В 2005 году подготовлено первое издание данной монографии, 
основанной на результатах кандидатской диссертации Ачкасова 
Евгения Евгеньевича «Роль малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки в лечении обтурационной толстокишечной непроходимости», защищенной в 2001 году.
За более чем 10-летний период, прошедший с 2005 года с момента выхода в свет первого издания данной монографии, методика 
малоинвазивной декомпрессии ободочной кишки из мини-доступа 
в качестве первого этапа хирургического лечения нашла среди хирургов и онкологов много сторонников и всё шире внедряется в хирургических стационарах как в России, так и за рубежом.
Исследования в данной области продолжаются на кафедре госпитальной хирургии Сеченовского университета — за этот период 
успешно защинены две кадидатские диссертации по проблеме обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости (диссертация Калачева Олега Александровича на тему «Тактика лечения 
больных с обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимостью и сопутствующими хирургическими заболеваниями» 
и диссертация Мельникова Павла Викторовича на тему «Роль энтерального питания в подготовке больных обтурационной толстокишечной непроходимостью к радикальным операциям») и, как итог 
многолетней работы коллектива кафедры, докторская диссертация 
Алекперова Самида Фаязовича на тему «Обтурационная опухолевая 
толстокишечная непроходимость: клиника, диагностика, лечение».
Авторы никогда не претендовали на исключительную новизну 
решения проблемы, но, представляя в 2005 году первые результаты 
своей работы, рассчитывали, что их скромный опыт найдёт понимание у врачей-хирургов и поможет молодым специалистам в их 
становлении.
Отрадно думать, что в признании подобной хирургической тактики как приоритетной хирургическим профессиональным сообществом есть вклад и коллектива кафедры госпитальной хирургии 
Сеченовского университета, а также первого издания данной монографии.
Неоднократные обращения к авторам с просьбой подготовки 
второго издания данной монографии послужили причиной того, 
что Вы сейчас держите эту книгу в руках.

Введение

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран мира рак ободочной и прямой кишки занимает третье место, уступая лишь раку лёгкого и молочной железы (J. Ferlay et al., 2000). В последние годы данные литературы 
свидетельствуют об увеличении заболеваемости злокачественными 
новообразованиями ободочной кишки. От колоректального рака 
в мире ежегодно умирают более 460 000 человек (V. Tovar-Guzman 
et al., 1998). В России заболеваемость раком ободочной кишки 
возрастает, и в 1997 г. показатель заболеваемости составил 16,2, 
а показатель распространённости — 55,5 на 100 000 населения 
(В.И. Чиссов и соавт., 1999). Данные статистики свидетельствуют 
об общем приросте числа вновь выявленных злокачественных заболеваний ободочной кишки с 1992 по 2002 г. как у мужчин, так 
и у женщин в среднем на 30,9% по сравнению с исходным уровнем 
(М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2004). По данным из Государственного доклада о состоянии здоровья населения в РФ в 2000 г. 
прирост заболеваемости раком ободочной кишки на 100 000 населения за год составил 2,57% (Г.И. Воробьёв, 2003). В 1996 году 
в России рак ободочной кишки явился причиной смерти 17 094 человек (В.В. Старинский и соавт., 1998). Следует отметить отрицательную динамику смертности от злокачественных новообразований ободочной кишки. Так, если в 1992 г. смертность среди 
мужчин и женщин составила 7,9 на 100 000 населения, то к 2002 г. 
она увеличилась до 8,2 человек (М.И. Давыдов, Е.М. Аксель, 2004). 
Пациенты старше 60 лет составляют 54–75% от общего числа 
больных с раком ободочной кишки при увеличении процента лиц 
пожилого и старческого возраста среди заболевших (С.А. Алиев, 
1998; В.В. Старинский и соавт., 1998; С.Г. Белов и соавт., 2000; 
B.И. Мамчич и соавт., 2000).
Несмотря на возросшие возможности ранней диагностики заболеваний ободочной кишки, до настоящего времени остаётся высоким удельный вес впервые диагностированного рака ободочной 
кишки III–IV стадий, который составляет от 81–90%, причём 
на долю III стадии приходится 41–66% всех наблюдений рака ободочной кишки (А.П. Толпинский, И.Е. Бахлаев, 1993; А.З. Альмяшев и соавт., 1999; В.Н. Блохин и соавт., 1999; В.И. Чиссов 
и соавт., 1999; А. Peloquin, 1978).
Длительное бессимптомное течение, неспецифичность ранней симптоматики, недостаточная онкологическая настороженность врачей 
и поздняя диагностика рака ободочной кишки являются причиной 
того, что 50–89% больных поступают в хирургические стационары