Клиническая история хирургического больного

 КЛИНИЧЕСКАЯ 

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
ХИРУРГИЧЕСКОГО 

БОЛЬНОГО

В.И. Белоконев, 
О.Н. Мелентьева

Справочное пособие

Рекомендовано в качестве учебного пособия 
для студентов высших учебных заведений,

обучающихся по направлениям подготовки 31.05.01 «Лечебное дело»

 (квалификация «врач общей практики»);

31.08.67 «Хирургия» (квалификация «врач-хирург»)

Москва                                        20ИНФРА-М

© Белоконев В.И., 
 
Мелентьева О.Н., 2017

© ФОРУМ, 2017

УДК 616
ББК 53.4
           Б43

Белоконев В.И.

Б43 
 
Клиническая история болезни хирургического больного : справочное 

пособие / сост. В.И. Белоконев, О.Н. Мелентьева. — Москва : ФОРУМ : 
ИНФРА-М, 2023. — 223 с. 

ISBN 978-5-00091-470-0 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-013154-2 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-106011-7 (ИНФРА-М, online)

Подробно излагаются все разделы учебной истории болезни. Особое 

внимание уделяется аспектам оперативного лечения хирургического больного. 

Представлен перечень документов, необходимых для грамотного веде
ния больных хирургического профиля.

Предназначено для студентов медицинских вузов и системы последи
пломной профессиональной подготовки врачей.

УДК 616
ББК 53.4

Р е ц е н з е н т ы:

Аристархов В.Г. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий 

кафедрой хирургии с курсом урологии, руководитель отделения эндокринной хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Рязанский государственный 
медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства 
здравоохранения Российской Федерации;

Власов А.П. — доктор медицинских наук, профессор, заведующий ка
федрой факультетской хирургии с курсами топографической анатомии 
и оперативной хирургии, урологии и детской хирургии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Национальный исследовательский Мордовский государственный 
университет имени Н.П. Огарева» Министерства здравоохранения Российской Федерации

ISBN 978-5-00091-470-0 (ФОРУМ)
ISBN 978-5-16-013154-2 (ИНФРА-М, print)
ISBN 978-5-16-106011-7 (ИНФРА-М, online)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД— артериальное давление
АКТГ— аденокортикотропный гормон
АсАТ— аспартатаминотрансфераза
БПВ— большая подкожная вена 
ГРПТ— гиперпаратиреоз 
ЖКБ— желчекаменная болезнь
ЖКТ— желудочно-кишечный тракт
ИВЛ— искусственная вентиляция легких
КОС— кислотно-основное состояние
КРГ— кортикотропин-рилизинг-гормон 
ЛДГ— лактатдегидрогеназа
ЛИИ— лейкоцитарный индекс интоксикации
ЛПИ— лодыжечно-плечевой индекс
МОК— минутный объем кровотока
МСМ— молекулы средней массы
ОЖП— общий желчный проток
ОПП— общий печеночный проток
ПП— печеночные протоки
ПТГ— паратгормон 
СМОД— синдром мультиорганной дисфункции
УО— ударный объем
ФК— функциональный класс 
ЦВД— центральное венозное давление
ЧД— частота дыхания
ЧДД— частота дыхательных движений
ЧСС— частота сердечных сокращений
ЩЖ— щитовидная железа

ПРЕДИСЛОВИЕ

История болезни является основным юридическим документом, 

отражающим течение заболевания у пациента. Не случайно срок 
ее хранения составляет 25 лет. Информация, заложенная в истории болезни, является отправной точкой для постановки предварительного и окончательного диагнозов, основой для проведения 
врачебно-трудовой экспертизы, а также патолого-анатомического 
и судебно-медицинского исследований.

Сведения, записываемые в историю болезни, вносятся в теле
графном стиле. Однако, несмотря на краткость изложения, они 
должны полно и объективно отразить состояние больного, динамику происходящих с ним изменений как в положительную, так 
и в отрицательную сторону. Ведь хороший врач— это не только 
профессионализм, теоретические знания, взвешенные решения и 
совершенное владение техникой медицинских манипуляций, но 
и умение говорить с больным. Опытные врачи большое внимание 
уделяют общению с пациентом, сбору анамнеза и физикальному 
обследованию, а данные инструментальных и лабораторных исследований ставят рангом ниже. Доказано, что правильный диагноз 
по данным только анамнеза устанавливается у 45–50% больных, 
на основании опроса и физикальных методов исследования— у 
80–85% больных. И лишь у 15–20% пациентов для постановки диагноза требуется углубленное лабораторное и инструментальное 
исследования.

Умение написать историю болезни приходит не сразу. А поэтому 

требует усилий и работы над собой. Стиль изложения информации 
у каждого врача свой, в то же время повседневная работа требует 
стандартизации подходов к диагностике, тактике и лечению, что, в 
свою очередь, обусловливает необходимость при написании истории болезни пользоваться теми же принципами. 

Однако для того, чтобы характеристика изучаемого объекта 

была полной, нужны специальные знания, базирующиеся на общем 
кругозоре и позволяющие поставить и сформулировать вопросы, 
на которые следует получить ответы. В классической художествен

Предисловие
5

ной литературе можно найти бесчисленное множество примеров, 
показывающих возможности языка для краткого описания биологических объектов, отдельных предметов, частей человеческого 
тела, характера личности и многого другого. 

Приступая к разработке схемы унифицированной истории бо
лезни, написание которой должны освоить студенты лечебных 
факультетов медицинских вузов, а также врачи-интерны, клинические ординаторы и аспиранты, мы проанализировали схемы, 
разработанные нашими предшественниками и коллегами других 
кафедр нашего университета. За основу же была взята стандартная история болезни— медицинская карта стационарного больного (форма №003-у), утвержденная Минздравом СССР 04.10.1980 г. 
приказом № 1030.

Кроме изложения рубрик истории болезни, для полноты исход
ного материала, необходимого в процессе овладения профессиональными знаниями, нами введен раздел «Приложения». В этом 
разделе предлагаются схемы описания локального статуса при некоторых патологических состояниях, примерные протоколы операций, схема описания возможных повреждений, различные эпикризы, шкалы оценки тяжести состояния больных и пострадавших, 
краткое описание патологических симптомов, классификации и 
многое другое.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ 
СТАЦИОНАРНОГО БОЛЬНОГО

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество.
Возраст.
Название предприятия или учреждения, где работает больной, 

рабочий телефон.

Занимаемая должность (для инвалидов труда и пенсионеров 

указывается профессия в прошлом).

Адрес постоянного проживания, домашний телефон.
Дата поступления в стационар.
Дата выписки.

Жалобы больного при поступлении в стационар

При выяснении жалоб больного их следует разделить на основ
ные и второстепенные. Основные жалобы связаны с заболеванием, 
явившимся причиной госпитализации пациента в стационар. Необходимость их разделения обусловлена тем, что дополнительные 
жалобы могут увести врача от своевременной постановки правильного диагноза. Чтобы обнаружить нарушения функций различных 
органов и систем и не пропустить каких-либо нужных симптомов, 
больному следует задавать вопросы и фиксировать ответы в определенной последовательности по системам жизнеобеспечения (органы кровообращения, дыхания, желудочно-кишечного тракта, 
мочеполовой системы и т.д.). Кроме этого, следует обратить внимание на жалобы общего характера (температура тела, слабость, 

Данные расспроса больного
7

потливость, отсутствие аппетита, похудение или, напротив, прибавка массы тела и др.). 

Опрос больного проводится в следующем порядке и направлен 

на выяснение его состояния.

А) Нервно-психическая сфера:

• настроение, работоспособность, раздражительность или без
различие к происходящему, повышенное внимание к своему здоровью, плаксивость, агрессивность и т.д.; 

• головные боли (характер, локализация, условия появления, пе
риодичность, сопутствующие симптомы);

• головокружение (характер, условия появления, сопутствующие 

явления);

• сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бес
сонница); 

• состояние памяти на прошлые и настоящие события;
• изменение зрения, появление парестезии, нарушения чувстви
тельности, слуховые и зрительные галлюцинации.

Б) Органы дыхания: 

• кашель (сухой или с мокротой, время появления кашля, посто
янный, периодический или приступообразный, тихий или громкий «лающий»);

• мокрота, которая может отделяться легко или с трудом, ее ко
личество в течение суток, характер (слизистая, геморрагическая, 
слизисто-гнойная, с примесью крови, гнойная, вязкая, жидкая и 
т.д.), цвет и запах;

• одышка (экспираторная, инспираторная, смешанная, ее связь с 

физической нагрузкой и эмоциями, травмой груди, с переохлаждением, перенесенной вирусной инфекцией);

• приступы удушья, время и обстоятельства появления, поведе
ние больного во время приступа, его положение, характер затруднения вдоха или выдоха, ощущения «свиста», хрипа в груди, наличие сопутствующего кашля, который может быть сухим или с 
мокротой, эффект от медикаментозной терапии;

• кровохарканье, его количество (прожилки крови, отдельные 

плевки, чистая кровь) и частота;

• боль в грудной клетке с указанием ее локализации, характера, 

иррадиации, обстоятельств возникновения, продолжительности, 
связи с кашлем и актом дыхания, движениями грудной клетки;

• характер повышения температуры тела, время его появления, 

размах и продолжительность.

История болезни стационарного больного
8

В) Сердечно-сосудистая система: 

• боль в области сердца и ее характер (постоянная или присту
пообразная, локализация, интенсивность, продолжительность, иррадиация, частота возникновения, связь с провоцирующими факторами, сопутствующие симптомы), эффект от приема лекарств, 
поведение больного во время появления боли; 

• наличие одышки (постоянная, периодическая), условия ее по
явления, связь с физической нагрузкой, с волнением, с приемом 
пищи, приступы удушья (время и обстоятельства появления, продолжительность, частота);

• сердцебиение (постоянное или приступами, продолжитель
ность, возможные причины, эффект от медикаментозных препаратов);

• ощущение перебоев в работе сердца (причины появления, про
должительность, эффект от медикаментов);

• отеки (их локализация и время появления);
• ощущение пульсации в теле и ее локализация;
• боли в мышцах нижних конечностей, возникающие при физиче
ской нагрузке (перемежающаяся хромота, через какое расстояние 
возникает) либо в покое;

• ощущение тяжести в икроножных мышцах;
• чувство онемения, «мертвого пальца». 

Г) Органы пищеварения, печень, желчевыводящие пути:

• аппетит (повышен, понижен, отвращение к пище (какой)), из
вращение аппетита;

• жажда;
• вкус во рту (горький, кислый, металлический, сладкий);
• нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу (сво
бодное, затруднено при приеме твердой или жидкой пищи, болезненное);

• слюнотечение;
• изжога (время ее появления в течение суток, связь с приемом и 

характером пищи, локализация в эпигастрии или за грудиной, что 
ее облегчает);

• характер отрыжки (воздухом, пищей, кислотой, горечью, тух
лым), срыгивание пищи;

• тошнота (постоянная, периодическая, связь с приемом и харак
тером пищи);

• рвота (время ее возникновения, частота, связь с приемом пищи, 

характер рвотных масс, запах, количество);

Данные расспроса больного
9

• боль в животе и ее характер (постоянная или приступообразная, 

локализация, иррадиация, интенсивность, продолжительность, 
связь с временем года, приемом и характером пищи, с физической и эмоциональной нагрузкой, с актом дефекации, сохранение, 
уменьшение или усиление после рвоты, после пищи, соды, лекарств, тепла);

• тяжесть в животе (метеоризм, урчание в животе, задержка газов);
• наличие кожного зуда (время его появления и выраженность);
• характер стула (регулярный, нерегулярный— длительность за
поров, самостоятельный или после клизмы, принятия слабительных средств; понос, с чем связан, его частота, наличие тенезмов; 
кал (жидкий, водянистый, кашицеобразный); цвет кала (желтый, 
зеленый, темно-коричневый, с примесью слизи, гноя, алой крови, 
мелена); запах; наличие в кале примесей, непереваренной пищи, 
паразитов);

• кровотечение из заднего прохода, выпадение геморроидальных 

узлов и прямой кишки. 

Д) Органы мочевыделения:

• боль в поясничной и надлобковой областях (односторонняя или 

двухсторонняя, ее характер, продолжительность, интенсивность, 
иррадиация, постоянная или приступообразная; поведение больного при боли; чем купируется);

• мочеиспускание (частота, болезненность, объем мочи днем, 

ночью, за сутки, цвет мочи— бесцветная, соломенно-желтая, с 
примесью крови, мясных помоев, прозрачность— прозрачная, 
мутная), затруднение мочеиспускания, наличие непроизвольного 
мочеиспускания;

• характер нарушения половой функции.

Ж) Органы движения: 

• боль в костях, суставах и мышцах (характер боли, летучесть, 

связь с переменой погоды, с травмой, операцией, инфекцией);

• отек и покраснение кожи в проекции суставов, их локализация;
• объем активных и пассивных движений; 
• наличие местного повышения температуры, общей температу
ры тела, лихорадки, потливости и ознобов.

З) Эндокринная система:

• наличие сухости во рту, неприятного привкуса, жажды (с выяс
нением объема выпиваемой жидкости за сутки); 

• изменение цвета кожных покровов, появление и наличие стрий;
• зуд кожи, во влагалище;

История болезни стационарного больного
10

• повышение аппетита, снижение или повышение массы тела;
• появление раздражительности, плаксивости, сердцебиения, 

потливости, дрожания пальцев рук, замедления речи, движений, 
сон ливости;

• наличие отеков на лице и конечностях. 

И) Система крови и гемостаза:

• общая слабость и снижение работоспособности; 
• появление опухолевидных образований на шее, в подмышеч
ных, паховых областях;

• сердцебиение, головокружение, сонливость, мелькание «мушек» 

перед глазами, шум в ушах, извращение вкуса и обоняния, ломкость ногтей, сухость кожи, тяжесть в подложечной области, периодические приступы лихорадки с ознобами, боли в правом и левом 
под реберьях; 

• нарушения менструального цикла, упорные кровотечения (но
совые, маточные);

• кожные высыпания, кровоизлияния; 
• боли в костях, затруднение глотания, боли в горле, пощипыва
ние и жжение в языке;

• поносы, онемение в нижних конечностях, снижение массы тела, 

появление опухолей на шее, над и под ключицей, в подмышечной 
и паховой областях;

• увеличение размеров живота при одновременном истончении 

передней брюшной стенки;

• появление расширенных подкожных вен на передней брюшной 

стенке.

История настоящего заболевания

1. Определить, с какого времени пациент считает себя больным 

(указать, в каком возрасте и ориентировочную дату заболевания). 

2. Выяснить начало заболевания (острое или постепенное), пер
воначальные симптомы. 

3. Указать причину заболевания, его связь с травмой, нарушени
ем питания, предшествующими заболеваниями или операциями, 
с переохлаждением, перенесенными инфекциями, психическими 
и физическими перегрузками, инструментальными методами исследования.