Кейс-менеджмент в работе с наркозависимыми (зависимыми от наркотиков и алкоголя)

 

 

И. П. Кутянова  

 

 

 

 

 

КЕЙС-МЕНЕДЖМЕНТ  

В РАБОТЕ С НАРКОЗАВИСИМЫМИ 
(ЗАВИСИМЫМИ ОТ НАРКОТИКОВ 

И АЛКОГОЛЯ) 

 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

 
Москва 
Берлин 
2020 

УДК 364.044 
ББК 60.99 

К95 

Кутянова, И. П. 

К95
Кейс-менеджмент в работе с наркозависимыми (зависимыми от 

наркотиков и алкоголя) / И. П. Кутянова. — Москва ; Берлин : 
Директ-Медиа, 2020. — 182 с.

ISBN 978-5-4499-1327-2 

Книга  посвящена практическим аспектам организации комплексных индивидуальных программ реабилитации и ресоциализации потребителей наркотиков. В книге приводятся теории развития аддиктивного поведения, этапы оказания помощи, методы 
организации работы со случаем на каждом этапе выздоровления, программы помощи 
зависимым, алгоритмы практической помощи в разных ситуациях (кейсах). Также в книге 
представлены методы мотивационной работы с зависимыми; организации работы 
с семьей и близкими зависимых людей. В приложении к книге представлены практические методы диагностики, мотивирования, тестирования зависимых и их близких. 
Кейс-менеджмент — это процесс сопровождения и координации принятия решения по всем вопросам, связанным с реабилитацией и ресоциализацией, включая зависимого человека и его семью. Данный метод сопровождения предполагает включение 
в мероприятия по оценке, планированию, помощи и поддержке зависимых психологов 
и специалистов социальной сферы. Система кейс-менеджмента широко распространена в США, Израиле и странах Европы. Она позволяет найти индивидуальный подход на 
протяжении всего пути прекращения употребления психоактивных веществ, повысить 
результативность реабилитации зависимых. «Работа со случаем» осуществляется 
в соответствии с особенностями жизненной ситуации, посредством общения и поиска 
доступных ресурсов. Сопровождение начинается с момента обращения потребителя 
наркотиков или алкоголя в связи с проблемой зависимости и продолжается в течение 
всего периода реабилитации и ресоциализации. 
На сегодняшний день методы кейс-менеджмента активно применяются в работе 
с зависимыми людьми по всему миру, однако в Российской Федерации данный подход 
только набирает обороты. Представленные в книге теоретические и практические материалы будут полезны специалистам социальных служб, поскольку они напрямую 
работают с неблагополучными семьями; специалистам-психологам, специалистам по 
социальной работе, наркологам, специалистам реабилитационных центров, а также 
близким зависимых. 

УДК 364.044 
ББК 60.99 

ISBN 978-5-4499-1327-2
© Кутянова И. П., текст, 2020
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2020

ОГЛАВЛЕНИЕ 

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................................5 

I. ТЕОРИИ НАРКОМАНИИ И АЛКОГОЛИЗМА .....................................................8 

II. РЕМИССИЯ И РЕСОЦИАЛИЗАЦИЯ  ЗАВИСИМЫХ ОТ НАРКОТИКОВ
И АЛКОГОЛЯ ............................................................................................ 38 

III. ОРГАНИЗАЦИЯ ПОМОЩИ ЗАВИСИМЫМ ОТ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ
С ПРИМЕНЕНИЕМ КЕЙС-МЕНЕДЖМЕНТА ...................................................... 56 

IV. МОТИВАЦИЯ К ЛЕЧЕНИЮ И РЕАБИЛИТАЦИИ ЗАВИСИМЫХ
ОТ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ .................................................................... 67 

V. РАЗРАБОТКА ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРОГРАММ РЕАБИЛИТАЦИИ 
ЗАВИСИМЫХ ОТ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ 
ПРИНЦИПОВ КЕЙС-МЕНЕДЖМЕНТА ............................................................. 97 

VI. МОДЕЛИ РЕАБИЛИТАЦИИ  ЗАВИСИМЫХ ОТ НАРКОТИКОВ
И АЛКОГОЛЯ .......................................................................................... 106 

VII. ОРГАНИЗАЦИЯ РОДНЫМИ И БЛИЗКИМИ ПОМОЩИ ЗАВИСИМЫМ 
ОТ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ .................................................................. 112 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ......................................................................................... 138 

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ................................................. 139 

ПРИЛОЖЕНИЯ ........................................................................................ 149 

Приложение 1. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЭФФЕКТИВНОСТИ МОДЕЛИ  
КОМПЛЕКСНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ И РЕСОЦИАЛИЗАЦИИ ЗАВИСИМЫХ 
ОТ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ ............................................................................. 149 

Приложение 2. ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН РЕАБИЛИТАЦИИ 
И РЕСОЦИАЛИЗАЦИИ ............................................................................................ 151 

Приложение 3. ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА КЛИЕНТА ........................................ 152 

Приложение 4. ШКАЛА ОЦЕНКИ УРОВНЕЙ РЕАБИЛИТАЦИОННОГО 
ПОТЕНЦИАЛА ......................................................................................................... 155 

Приложение 5. ОБРАЗЕЦ ДОГОВОРА ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ УСЛУГ .......................... 163 

Приложение 6. МОТИВАЦИОННЫЙ ОПРОСНИК ................................................. 167 

Приложение 7. ТЕСТ НА ЗАВИСИМОСТЬ ОТ АЛКОГОЛЯ И НАРКОТИКОВ .......... 169 

Приложение 8. ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ БЛИЗКИХ И РОДНЫХ 
С ЗАВИСИМЫМ ОТ НАРКОТИКОВ И АЛКОГОЛЯ .................................................. 172 

Приложение 9. ТЕСТЫ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ СОЗАВИСИМОСТИ ......................... 174 

Приложение 10. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ И ИНТЕРНЕТ-РЕСУРСОВ, 
РЕКОМЕНДУЕМЫЙ ДЛЯ БЛИЗКИХ ЗАВИСИМОГО ОТ НАРКОТИКОВ 
И АЛКОГОЛЯ .......................................................................................................... 178 

Приложение 11. СПИСОК МЕТОДИК ДЛЯ РАЗВИТИЯ САМОРЕГУЛЯЦИИ .......... 180 

ВВЕДЕНИЕ 

Не секрет, что большинство изъятий детей из кризисных семей, находящихся в социально опасном положении происходит по причине невозможности 
родителей заботиться о своем ребенке вследствие злоупотреблением наркотиков и алкоголя, поэтому включение в программы помощи зависимых влияет на 
предотвращение роста социального сиротства.  
Как правило, такие семьи имеют комплексные сочетанные проблемы, которые затрагивают разные сферы. Это и социальные проблемы: отсутствие 
работы, материальное неблагополучие, риски изъятия детей из семьи и другие. Это и медицинские проблемы, которые возникают в результате злоупотребления наркотиками и алкоголем. Психологические проблемы проявляются в рентной позиции, отсутствии надежды на возможность выхода из 
ситуации, сложности во взаимоотношениях с детьми, семейные ссоры и неблагополучие. Все вместе существенно осложняет процесс начала избавления 
от зависимости. 
Часто сами зависимые не приходят на прием к специалисту, боятся ограничений, связанных с наркоучетом, или, по-научному, «диспансерным 
наблюдением», ввиду отсутствия осознания и критики к своему состоянию. 
Также зависимые часто не связывают последствия своего употребления с зависимостью. Им кажется, что они употребляют наркотики или алкоголь, чтобы 
забыть о тех проблемах, которые есть. Часто они не осознают, что большая 
часть их проблем являются следствием употребления наркотиков и алкоголя. 
С одной стороны, государство развивает систему оказания социальной 
помощи лицам, страдающим аддиктивными расстройствами и их близким. 
С другой стороны, имеются барьеры в получении социальной помощи лицами, страдающими химическими зависимостями, которые существенно снижают количество обращений граждан данной категории за помощью и препятствуют началу процесса избавления от аддикций. 
К барьерам в получении социальных услуг можно отнести следующие: 
1. Информационный барьер. Зачастую получатели услуг не имеют достаточной информации о помощи, которую они могут получить в тех или 
иных государственных и негосударственных учреждениях. В связи с этим, 
в государственных учреждениях регистрируется мало обращений, сотрудники учреждений делают неверный вывод о том, что услуги помощи зависимым невостребованны. Но причина отсутствия обращений в недостаточном информировании целевых групп об имеющихся ресурсах доступной 
помощи, а также в невыстроенной системе межведомственного взаимодействия и перенаправления между учреждениями разного профиля. 
2. Психологический барьер. Он проявляется в опасениях лиц, страдающих зависимостью, обращаться в государственные учреждения за помощью, 
недоверие и отсутствие уверенности в том, что государственные учреждения 
смогут действительно помочь в решении проблем, связанных с зависимостью. 

К психологическим барьерам также можно отнести привычку вести лиц с аддиктивным поведением определенный образ жизни, отсутствие положительных перспектив и вектора развития, неуверенность в собственных силах 
и возможности улучшить ситуацию, дезориентация в целях и средствах, необходимых для их достижения. 
К психологическим барьерам можно отнести страх постановки на разные 
формы учета, которые сопровождаются последующими длительными ограничениями в правах лиц, имеющих химические формы аддикций. В связи с 
этим необходим пересмотр ограничений, которые накладываются на лиц, 
состоящих на наркоучете, введение индивидуальных ограничений и сроков 
этих ограничений, сообразно стадии зависимости, психическим и соматическим патологиям, сопровождающим развитие химических аддикций. 
3. Финансовый барьер. Многие организации, чаще негосударственные, 
осуществляют свою деятельность только на коммерческой основе. Вместе с 
тем, неплатежеспособные лица, имеющие химические формы зависимости, 
коих большинство, оказываются фактически «за бортом» оказания какойлибо помощи. Они не верят в помощь, оказываемую государственными 
учреждениями, боятся постановки на наркологический учет, но также не 
имеют и финансовых возможностей для обращения в коммерческие организации, и в результате не обращаются за помощью. В связи с этим необходимо 
дальнейшее развитие доступных программ помощи лицам, имеющим химические аддикции, причем не только в рамках государственных служб, но также и в рамках негосударственных организаций, которые оказывают помощь 
зависимым гражданам. 
4. Организационный барьер. Государственные учреждения, а также некоммерческие организации, предоставляющие бюджетные услуги, для получения бесплатной помощи просят предоставить пакет документов и справок, 
в среднем, от 5 до 20, при этом каждую справку зависимый должен получить 
в разных учреждениях. В связи с этим возникает практически непреодолимый 
организационный барьер для получения государственной помощи лицами, 
страдающими аддикциями. 
5. Отсутствие активности самих служб, оказывающих помощь лицам, 
страдающим химическими аддикциями. Практически все государственные 
службы помощи лицам, страдающим химическими аддикциями, работают по 
заявительному принципу. Зависимый должен самостоятельно узнать о предлагаемых ресурсах, самостоятельно обратиться за помощью в учреждение 
для получения услуг. Учитывая значительную десоциализацию данной категории граждан, задача оказывается зачастую невыполнимой для лиц, имеющих сформированную зависимость от наркотиков или алкоголя.  
6. Фрагментарность оказания помощи также является существенным 
препятствием в выстраивании системы эффективной помощи лицам, имеющим химические аддикции. Каждое учреждение оказывает только какую-то 
часть услуг, необходимых для выздоровления лиц, имеющих химические за

висимости. К фрагментарности оказания помощи приводят разные финансовые потоки, которые не учитывают целостной системы оказания помощи — 
государственные программы, гранты, субсидии не учитывают всех этапов работы с зависимыми людьми. В итоге чаще всего из поля зрения специалистов 
«выпадает» мотивационный блок, а также этап постреабилитационного сопровождения, поскольку в большей степени финансируются медицинские 
программы, а также программы социальной реабилитации. Вместе с тем, без 
программ мотивирования и постреабилитационного сопровождения, эффективность других этапов оказания помощи лицам, имеющим химические аддикции, значительно снижается. 
7. Отсутствие программ для особых категорий граждан является препятствием в получении услуг лицами, страдающими химическими формами аддикций. Так, отсутствие семейных центров реабилитации, предполагающих совместное пребывание матери и ребенка в реабилитационном центре, отсутствие 
программ для инвалидов, имеющих аддикции, недостаточность реабилитационных программ для подростков, лиц, имеющих сопутствующие тяжелые соматические заболевания, такие, как СПИД, туберкулез и т. п. приводит к тому, что 
данные категории фактически не могут принимать участие в программах по избавлению от зависимости. 
 Учитывая, что многие зависимые имеют те или иные сочетанные социальные и материальные, психологические, психические, соматические проблемы, то для многих из них данные барьеры становятся непреодолимыми 
на пути к выздоровлению 
Для преодоления всех перечисленных проблем в США, а также странах 
Европы в течение многих лет успешно применяются принципы организации 
помощи на основе кейс-менеджмента.  
Специалисты АНО «Центр программ профилактики и социальной реабилитации» с 2016 года организует индивидуальные и семейные консультации 
по вопросу организации программ лечения и реабилитации от наркотической 
и алкогольной зависимости, в том числе родителей, имеющих несовершеннолетних детей. Данная работа организуется совместно с социальными государственными учреждениями г. Москвы при поддержке Фонда Елены и Геннадия Тимченко. 

I. ТЕОРИИ НАРКОМАНИИ И АЛКОГОЛИЗМА 

Для понимания природы ресоциализации наркозависимых необходимо определить научные подходы к пониманию возникновения и развития 
наркомании, а также закономерности развития девиантного поведения, 
как отклонения от естественного развития личности в социальной среде. 
Рассматривая наркоманию как медицинскую и социальную проблему, 
следует упомянуть основные теории и подходы к проблеме девиаций 
личности и эмоциональной сферы при наркотической зависимости. 
А. В. Хомич разделяет теории возникновения наркотической зависимости 
на следующие группы: 
1. Биологические теории.
2. Социологические теории.
3. Психологические теории.
Проанализируем каждую группу указанных теорий. 
Биологические теории. Родоначальником биологических теорий является Ч. Ломброзо. Главными причинами возникновения девиаций личности, согласно биологическим теориям, являются факторы наследственно-биологического характера. В рамках биологических теорий выделяют 
конституциональную теорию (которая связывает девиантность личности с 
физическими и конституциональными факторами), хромосомную теорию 
(связывает девиантность личности с генными и хромосомными болезнями), эндокринную теорию (связывает девиантность личности с гормональными изменениями и заболеванием желез внутренней секреции). 
К биологическим теориям близки также психофизиологическая и психиатрическая модели наркомании. 
Психофизиологическая модель. Наиболее детально основы данной 
модели представлены в работах И. П. Анохиной (1988, 2000), важные дополнения содержатся также у Е. А. Савиной (2006) и у некоторых других 
авторов. Психофизиологическая модель объясняет механизмы развития 
психической и физической зависимости, тяжесть абстинентного синдрома, возникновение «тяги»; биологические предпосылки развития химической зависимости. Несмотря на определенную специфику воздействия 
того или иного психоактивного вещества, существует принципиальное 
единство биологических механизмов синдрома химической зависимости.  
Психоактивные вещества оказывают системное действие на организм 
человека. В процесс формирования зависимости включены многие мозговые структуры, поэтому нельзя найти единственное «место» зависимости. Однако, изучение нейрональных механизмов пристрастия сосредоточены в большей степени на лимбической системе и ее нескольких 
анатомически дискретных областях, а именно: на сером веществе области 

водопровода среднего мозга, Locus cereleus (голубоватом месте) и мезолимбической дофаминовой системе. По полученным данным, первые две 
области задействованы в формировании физической зависимости и абстинентного синдрома, а третья область, расположенная в вентральном 
среднем (VTA) и вентральном переднем мозге (NAС) отвечает за усиление 
положительных свойств опиатов, кокаина, амфетамина, алкоголя и каннабиоидов (марихуаны). Можно предположить, что именно эта область 
является «центром удовольствия». Химическая стимуляция этой третьей 
области вызывает непреодолимое желание принять наркотическое вещество, но не вызывает абстинентного синдрома при прекращении приема 
(Флеминг Н. Ф., Поттер Д., Кэттил С., 1998)  
Химические процессы, происходящие в системе подкрепления, связаны с участием нейромедиаторов группы катехоламинов, в первую очередь дофамина. Это один из самых известных медиаторов, который отвечает за переживание удовольствия, играет большую роль в мотивации 
поступков, координирует двигательную активность. С помощью дофамина происходит передача информации с одного нервного окончания на 
другое. При нормальном прохождении нервного импульса из «депо» высвобождается определенное количество нейромедиаторов, которые передают нервный импульс в рецепторы принимающей клетки, где возникает соответствующий уровень возбуждения. Алкоголь и некоторые 
другие психоактивные вещества (никотин, амфетамины) вызывают усиленный выброс нейромедиаторов из запасов в синаптическую щель, возникает гораздо большее возбуждение системы подкрепления, усиливается положительная эмоциональная реакция. Кокаин и амфетамины 
препятствуют выходу медиатора из синаптической щели, что приводит 
к его накоплению и усилению чувства эйфории. Марихуана и опиаты активизируют рецепторы «принимающего» сигнал нейрона, что также усиливает возбуждение (Савина Е. А., 2006). 
Кокаин, алкоголь, морфин и др. имеют свой спектр фармакологического воздействия, но они имеют общее звено механизма действия — 
влияние на катехоламиновую систему нейромедиации в области системы 
подкрепления мозга. В лимбической системе существует целая «палитра» 
медиаторов (около 50), сложным сочетанием которых достигается уникальность нашего эмоционального состояния. Даже если не все они 
участвуют в формировании зависимости от наркотиков и алкоголя 
(к настоящему моменту доказана наряду с дофамином важная роль серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, ацетилхолина, норэпинефрина и 
некоторых других медиаторов в развитии зависимости), благодаря разнообразию медиаторов возникают различные оттенки действия наркотиков на человека. Отсюда и такое понятие как «наркотик выбора» — то 

есть тот наркотик, который предпочитает человек. Предпочтение связано 
с особенностями биохимической регуляции его мозга, однако, физиологически эти процессы изучены еще недостаточно. 
Способность наркотика легко вмешиваться в тонкие механизмы работы клетки объясняется тем, что химическая структура наркотика похожа 
на структуру естественного вещества, выделяемого организмом для работы мозга (Савина Е. А., 2006). В организме человека существует собственная «эндогенная опийная система». Эндорфины, энкефалины — эндогенные опиаты. В центральной и вегетативной нервной системе имеются 
соответствующие «опийные рецепторы». Эта система без внешнего воздействия психоактивных веществ играет большую роль в механизмах боли (подавляют болевые ощущения: эндорфины заведуют контролем физической боли, а энкефалины снижают эмоциональную боль), мотивации, 
эмоций и др. Количество наркотика, употребляемого наркоманом, в сотни и тысячи раз превышает количество естественных опиатов, нужных 
организму для его нормальной работы. При постоянном приеме наркотики замещают эндогенные опиаты, и их выработка замедляется или прекращается.  

Суммируем те изменения, которые происходят в синаптической передаче при алкогольной (наркотической) зависимости: 
1. 
В случае алкоголизма передающая импульс клетка под действием 
алкоголя начинает вырабатывать в десятки раз больше медиаторов, чем 
это обусловлено нормальной работой мозга. В случае наркомании наркотик замещает функцию нейромедиатора, или стимулирует его выработку, 
или препятствует его выходу из синаптической щели и т. д. В результате 
уровень возбуждения при передачи импульса при употреблении наркотиков может в сотни и даже тысячи раз превышать уровень «нормального» 
возбуждения. Таким образом, физиологический механизм выработки зависимости от алкоголя и наркотиков в целом сходен, различия влияют на скорость возникновения пристрастия: в среднем 10–15 лет при злоупотреблении алкоголем, полгода — год при злоупотреблении наркотиками. 
2. 
Принимающая импульс клетка, приспосабливаясь к большому 
количеству медиаторов или их аналогов, развивает дополнительную систему рецепторов и снижает их чувствительность, что приводит к увеличению толерантности к данному веществу и снижению первоначального 
эффекта удовольствия.  
3. 
Ферментные системы, которые регулярно «чистят» синаптическую щель, привыкая к большому количеству наркотика, который надо 
удалять из синаптической щели, работают в усиленном режиме.  
4. 
В результате изменений гомеостаза при отсутствии наркотика организм человека переживает сильнейший стресс, который выражается