Психиатрия. Наука или искусство?

В. Г. Ротштейн

В. Г. Ротштейн

Электронное издание

Москва, 2022

УДК00
ББК 70
Р79

Владимир Григорьевич Ротштейн, 
доктор медицинских наук, профессор, 
начальник отдела Научного центра психического здоровья РАМН.

Р79
Ротштейн, Владимир Григорьевич.

Психиатрия. Наука или искусство? / В. Г. Ротштейн. — Эл. изд. — 
1 файл pdf : 241 с. — Москва : ДМК Пресс, 2022. — Систем. требования: 
Adobe Reader XI либо Adobe Digital Editions 4.5 ; экран 10". — Текст : электронный.

ISBN 978-5-89818-222-9

Психические расстройства: что нужно знать всем, а что — пациентам и их 
родственникам. Как психиатры ставят диагноз и насколько он достоверен. 
Проблема баланса между правами личности, пользой для больного и интересами общества.

Впервые на русском языке в доступной для широкого читателя форме 
изложены основные понятия традиционно закрытой области — психиатрии.

УДК 00 
ББК 70

Электронное издание на основе печатного издания: Психиатрия. Наука или искусство? / В. Г. Ротштейн. — ДМК Пресс, 2022. — 238 с. — ISBN 978-5-89818-122-2. — 
Текст : непосредственный.

В соответствии со ст. 1299 и 1301 ГК РФ при устранении ограничений, установленных 
техническими средствами защиты авторских прав, правообладатель вправе требовать 
от нарушителя возмещения убытков или выплаты компенсации.

ISBN 978-5-89818-222-9
© Век 2, 2003
© Переиздание. ДМК Пресс, 2022

Эта книга — о психиатрии, о психических болезнях, о психиатрах и их пациентах. Для большинства людей это область
темная, узкая, конечно, комуто нужная, но нам, слава Богу, дела до нее нет. Такое мнение ошибочно, оно — источник множества неприятностей и недоразумений, которые, в сущности, и
породили потребность написать эту книгу. Она — о нас с Вами,
о наших успехах и наших трудностях, о наших знаниях и наших
заблуждениях, о нашем обществе и нашей политике. Проблемы
психиатрии, столь далекие, казалось бы, от жизни большинства людей, на самом деле самым тесным образом с ней связаны,
просто по той причине, что они — часть жизни. Мало того, что
речь идет о здоровье (то, что здоровье важно, не требует доказательств); ситуации, с которыми сталкиваются психиатры и их
пациенты, как зеркало отражают и вопиющую безнравственность, и высочайшую гуманность отдельных людей и общества
в целом. 
Мы сталкиваемся с психиатрическими проблемами и прямо, и косвенно. Прямо с ними встречаются четко очерченные
группы людей: сами больные; их родные и близкие; профессионалы, работающие в психиатрии и смежных областях. Косвенно
с ними приходится иметь дело нам всем, вне зависимости от того, догадываемся ли мы об этом, хотя бы по той причине, что
людей, страдающих психическими расстройствами, очень много. Но эта причина — не единственная, и, возможно, не самая
главная.

5

О чем эта книга? Кому она адресована? Зачем она нужна?
Каков ее жанр? 

Там на неведомых дорожках
Следы невиданных зверей,
Избушка там на курьих ножках
Стоит без окон, без дверей.
А. С. Пушкин

Психиатрия — это область медицины. Медицина — и наука,
и ремесло — непосредственно связана с благополучием человека, и ее огромная общественная значимость определяется
именно этим. Однако значимость психиатрии этим не ограничивается. Она занимает в медицине особое место.
Обратиться за помощью к психиатру куда труднее, чем к хирургу, к терапевту или к дантисту. Не случайно говорят «у меня
болит зуб», «у меня болит нога» или «у меня болит сердце». Эти
языковые обороты подчеркивают, что мы как бы отчуждаем подобные болезни от своего «Я». Мы приписываем их своему телу
или отдельным его органам, которые мы рассматриваем всегонавсего как принадлежность «Я», а не его сущность. Получается примерно следующее: «у меня чтото заболело, это, конечно,
очень неприятно, но ято сам остался таким, каким был». 
При психическом расстройстве речь идет именно о сущности «Я». Это редко осознается, но интуитивно оценивается
именно так. Поэтому получается: «Я сам изменился, во мне самом
возник некий изъян, и это ужасно вне зависимости от тяжести
изъяна, просто потому, что я теперь не такой, как раньше!» Признав, что у него возникло психическое расстройство, человек
невольно навешивает на себя ярлык с надписью: «Я теперь не
такой, как раньше!». Тем, кто знает о его болезни, этот ярлык
тоже очень хорошо виден, и это приводит к тяжелейшим последствиям, которые касаются и больного, и его семьи, и всего
общества. Эти последствия называются социальной стигматизацией и внимательно исследуются современной наукой.
Не потому ли человек, явно нуждающийся в помощи психиатра, категорически отказывается от нее, но охотно обращается
к невропатологу, потому что «у меня нервы действительно никуда не годятся».
Другая причина особого места психиатрии среди прочих медицинских дисциплин заключается в том, что деятельность
психиатрической службы неизбежно связана с ограничениями
прав человека. Это происходит главным образом изза того, что
психически больной может быть опасен (для окружающих или
для себя самого). Тогда психиатры вынуждены применять жесткие меры, вплоть до насилия, чтобы предупредить эту опасность. 
6

Существуют и другие причины; например, некоторые профессии требуют безусловного психического здоровья, и может
случиться, что в связи с психическим расстройством человеку
запретят работать по его специальности. Общество мирится с
подобными ограничениями гражданских прав, поскольку осознает их необходимость. 
Однако, поскольку границы этой необходимости определяются людьми, а не законами природы, здесь возможны ошибки
и злоупотребления. Поэтому общество нуждается в специальных мерах, призванных контролировать ситуацию. Мы все
кровно заинтересованы и в том, чтобы эти меры были эффективными, и в том, чтобы соблюдался удовлетворительный баланс между защитой прав человека и защитой интересов
общества.
Есть и еще одна особенность психиатрии, которая ставит ее
в несколько обособленное среди прочих медицинских дисциплин положение и которая служит причиной множества сомнений и упреков в адрес психиатров. Речь идет о методах
исследования больных и о критериях диагностики психических
заболеваний.
Когда студентымедики переходят на третий курс, их начинают учить двум обязательным этапам работы врача с пациентом. Первый этап — расспрос. Врач спрашивает больного, что
привело его к врачу, какие у него жалобы, давно ли он заболел.
После этого начинается второй этап — так называемое объективное исследование (выслушивание, выстукивание, прощупывание, анализы, рентген, кардиограмма и, возможно,
множество других). 
И только после всего этого начинается собственно диагностическая работа, смысл которой вкратце заключается в следующем: если то, что рассказал пациент, согласуется с
результатами объективного исследования, и если все это вместе
соответствует представлению об определенной болезни, значит,
именно ею пациент и страдает. Если чтото не так, если концы
с концами не сходятся, вся работа — расспрос, объективные исследования — начинается заново. 
Объективное исследование — обязательный и в наше время
само собой разумеющийся компонент диагностической работы. 

7

Врач, который поставил диагноз «инфаркт миокарда», не
прибегая к электрокардиограмме, выглядел бы, по меньшей мере, странно. А ведь психиатр поступает именно так. В его арсенале чаще всего нет ничего похожего ни на анализы, ни на
рентген, ни даже на выслушивание или выстукивание. Он вынужден опираться только на то, что сообщают ему сам пациент
и его родственники, а также на то, как пациент выглядит и как
себя ведет. 
И это, в сущности, все. Поэтому очень часто приходится
сталкиваться с недоуменными вопросами — как же так? Мало
ли, что человек расскажет? Мало ли, как врач этот рассказ оценит? Как можно на таком зыбком основании ставить жестокие
диагнозы, укладывать человека в психиатрическую больницу,
давать совсем небезразличные лекарства, запрещать работать,
освобождать от уголовной ответственности? Ведь подобный диагноз — сплошной субъективизм, и получается, что кому угодно можно приписать любую психическую болезнь?
Такие методы, как выслушивание и выстукивание, в психиатрии заведомо неприменимы. Невозможность использовать
лабораторные анализы — не вина, а беда психиатрии. При наиболее распространенных психических заболеваниях современная наука, к сожалению, не в состоянии обнаружить в наших
органах и тканях такие особенности, которые можно было бы
надежно связать с болезнью. 
Это приводит не только к профессиональным трудностям,
но и к социальной напряженности. Общество хотело бы защитить себя от возможных ошибок и злоупотреблений со стороны
психиатров. Для этого оно, по меньшей мере, должно знать, каким образом психиатры справляются со своими диагностическими задачами.
По всем этим причинам психиатрия связана с общественной жизнью теснее, чем другие области медицины. Чем больше
людей будет знакомо с ее проблемами, тем легче будет их обсуждать и решать, тем спокойнее и лучше будет наша жизнь. Поэтому эта книга адресована каждому человеку, который
заинтересован в том, чтобы нам жилось лучше. 
Естественно, что расчет на столь широкий круг читателей
определяет жанр книги. Это не научный труд, и поэтому в ней
8

не будет ни строгих доказательств, ни сложной терминологии,
ни многочисленных ссылок на труды других авторов (однако
без некоторых терминов и некоторых ссылок обойтись, всетаки не удастся). Невозможно будет обойтись и без коекакой полемики. Ряд утверждений, содержащихся в книге, отражают
личную точку зрения автора, и это будет всякий раз подчеркиваться. 
Автор глубоко благодарен доктору медицинских наук, профессору Диане Дмитриевне Орловской, которая любезно согласилась написать для этой книги главу о биологических
исследованиях в психиатрии. 
Автор от всей души благодарит директора НЦПЗ РАМН,
академика РАМН, профессора Александра Сергеевича Тиганова, который внимательно прочел каждую главу и сделал весьма
ценные замечания.

Если спросить первого встречного, много ли на свете психически больных, он или с улыбкой ответит, что все мы немного
не в себе, или, подумав, назовет очень небольшую цифру. В обоих случаях он ошибется; но виноват в ошибке будет не он, а тот,
кто спрашивал. Правильно ответить на этот вопрос нельзя, потому что он неправильно сформулирован. 
Задавать правильные вопросы не такто легко. Для того чтобы понять, в чем тут дело, спросим себя о чемнибудь попроще
(но при этом всетаки останемся в области медицины). Попробуем, например, ответить: много ли у нас знакомых, которые
болеют насморком? 
Как только мы начнем считать, мы наверняка скоро остановимся и попросим уточнить, что имеется в виду, — сколько знакомых болеет сегодня? Или сколько их болело за последний
месяц? Или когдалибо в жизни? Что считать насморком, —
когда хоть раз в течение дня высморкался или когда приходится лежать в постели и пить чай с малиной? Чем точнее мы решим сосчитать своих простуженных знакомых, тем больше
подобных вопросов придется задать. И когда, наконец, мы их
сосчитаем, полученное число будет ответом вовсе не на первоначальный вопрос, а на тот, который удалось сформулировать
после всех уточнений. 
Примерно так же обстоит дело и с определением числа психически больных. Поскольку эта задача несколько более сложна,
чем предыдущая, в середине ХХ века возникло самостоятель10

Как правильно задавать вопросы. 
Немного терминологии, немного теории и немного истории.
Правда ли, что психически больных становится больше?

Прежде чем изучать деревья, 
надо знать лес, в котором они растут.
Гартли Е. Жако,
«Социальная эпидемиология психических расстройств»