Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением бедренно-подколенного сегмента

М. Х. Борсов 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ 
С ОККЛЮЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ 
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА 

Монография 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 6161 : 616-089 
ББК 54.57 
Б83 

Рецензент 
Болоков М. С. — кандидат медицинских наук, доцент, заведующий  
кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Хирургическое лечение больных с окклюзионным пора
жением бедренно-подколенного сегмента : монография / 
М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 152 с.

ISBN 978-5-4475-9849-5 

В монографии показаны ближайшие и отдаленные результаты бедренно-подколенного шунтирования в зависимости от вида трансплантата; представлена технология медицинской реабилитации пациентов. Особое внимание уделено послеоперационным осложнениям и методике лечения больных 
с окклюзионным поражением бедренно-подколенного сегмента. 

Для сердечно-сосудистых хирургов и студентов медицинских вузов. 
Текст печатается в авторской редакции. 

Автор монографии выражает сердечную благодарность: 
– Л. А. Бокериа, доктору медицинских наук, профессору, академику
РАН и РАМН, директору НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 
– В. И. Коваленко, доктору медицинских наук, профессору,
главному специалисту НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН; 
– коллективу Адыгейской республиканской клинической больницы.

УДК 6161 : 616-089 
ББК 54.57 

ISBN 978-5-4475-9849-5  
© Борсов М. Х., текст, 2019 
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019 

СОДЕРЖАНИЕ 

ПРЕДИСЛОВИЕ ....................................................................................................................... 5 

Глава 1.  Хирургическое лечение больных  с 
атеросклеротическим поражением артерий  бедренноподколенного сегмента  (состояние проблемы) ............................................... 7 
1.1. Методы хирургической коррекции артериальных 
поражений  в бедренно-подколенном сегменте ........................................... 7 
1.1.1. Эндартерэктомия........................................................................................ 11 

1.1.2. Расширенная профундопластика ...................................................... 13 

1.1.3. Бедренно-подколенное шунтирование ......................................... 13 

Глава 2. Общая характеристика пациентов  и методы 
исследования ....................................................................................................................... 33 
2.1. Общая характеристика пациентов ............................................................ 33 
2.2. Методы исследования ...................................................................................... 42 

Глава 3. Ближайшие результаты  бедренно-подколенного 
шунтирования  в зависимости от вида трансплантата  
(собственные исследования) ..................................................................................... 52 
3.1. Результаты проксимального БПШ  при 
атеросклеротическом поражении ...................................................................... 52 
3.2. Зависимость количества и структуры 
послеоперационных осложнений  от вида трансплантата ................. 58 
3.3. Результаты проксимального БПШ  при диабетической 
макроангиопатии ......................................................................................................... 61 
3.4. Результаты дистального БПШ ..................................................................... 68 

Глава 4. Отдаленные результаты  проксимального БПШ 
в зависимости  от вида трансплантата ................................................................ 71 
4.1. Зависимость проходимости бедренно-подколенного 
шунта от вида трансплантата .............................................................................. 73 
4.2. Зависимость сохранности конечности  от вида 
трансплантата................................................................................................................ 77 
4.3. Летальность после проксимального БПШ ............................................ 82 
4.4. Повторные операции при поздних тромбозах  
бедренно-подколенных шунтов .......................................................................... 83 
4.5. Зависимость результатов проксимального БПШ 
от сопутствующей поясничной симпатэктомии ....................................... 90 

Глава 5. Медицинская реабилитация пациентов после БПШ ...............100 
5.1. Принципы консервативного лечения больных 
с окклюзионными поражениями артерий  нижних 
конечностей ..................................................................................................................100 
5.2. Способы коррекции гемореологических нарушений ..................104 
5.3. Роль диспансерного наблюдения и реабилитации 
больных после  бедренно-подколенного шунтирования ...................106 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................................111 

ВЫВОДЫ ...............................................................................................................................124 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .......................................................................126 

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ .................................................................................................127 

Список  научных и научно-методических трудов М. Х. Борсова ..........146 

Об авторе ..............................................................................................................................151 

ПРЕДИСЛОВИЕ 

В последние 3–4 десятилетия число больных с атеросклеротическим окклюзионным поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей прогрессивно увеличивается, составляя около 20% от всех сердечно-сосудистых заболеваний 
или 2–3% от численности населения [А. В. Покровский, 1994; 
Л. А. Бокерия 
и 
с 
соавт. 
2010; 
А. В. Гавриленко, 
2009; 
А. В. Покровский, А. В. Чупин и др., 2005; L.C. van Dijk et al. 1995]. 
У 30% больных через 5–7 лет после появления первых признаков 
заболевания 
развивается 
критическая 
ишемия 
[В. С. Савельев, В. М. Кошкин, 2006; B. Fagrell 1992; J. I. Weitz et 
all., 1996), которая представляет угрозу не только в отношении 
потери конечности, но и для всего организма в целом 
[В. С. Савельев, 2004, А. В. Покровский, 2008, J. Dormandу et all., 
1999; F. G. Fowkes, 1991]. При сахарном диабете риск развития 
критической ишемии нижних конечностей гангрены повышается в 5 раз, а угроза ампутации — в 20 раз [И. И. Затевахин, 
2008; Е. П. Кохан, 2010]. 
Одной из наиболее частых локализаций окклюзионных заболеваний, приводящих к потере конечности, является бедренно-подколенно-берцовый сегмент [А. В. Гавриленко, 2008; 
И. И. Затевахин, 2004; П. О. Казанчян, 2005; Е. П. Кохан, 2007; 
А. А. Спиридонов, 2000]. В лечении атеротромботических поражений прямые артериальные реконструкции являются операцией выбора [А. В. Покровский с соавт., 1996; Л. А. Бокерия с 
соавт., 2003; H. N. Wolfe, M.R. Tyrell, 1991; J. P. Pell et al., 1997]. 
Реконструктивные операции при этих заболеваниях вошли 
в повседневную практику отделении сосудистой хирургии и 
составляют около 2,0% всех хирургических вмешательств. Несмотря на развитие современной ангиологии и ангиохирургии, 
остается высоким процент неудач при лечении больных с поражением артерии в инфраингвинальном сегменте. Хирургическое лечение таких пациентов до настоящего времени является проблемой далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода реконструктивного сосудистого вмешательства и используемого трансплантата.  
Цель настоящего исследования: улучшение результатов лечения больных с окклюзионно-стенотическим поражением в 

инфраингвинальном сегменте путем использования оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования и целенаправленной антитромботической профилактикой с полноценной реабилитацией (диспансеризацией) пациентов. Особая роль здесь принадлежит не только выбору хирургической тактики и показаний к повторным реваскуляризирующим операциям при поздних тромбозах бедренно-подколенных 
шунтов, но и обоснованию сопутствующей поясничной симпатэктомии при бедренно-подколенном шунтировании.  
Наше исследование проводилось на базе Адыгейской республиканской клинической больницы с пациентами, имеющих 
окклюзионые поражения артерий нижних конечностей; связано 
оно с внедрением в клиническую практику методики дифференцированного подхода к антитромботической профилактике 
в ранние и отдаленные сроки после бедренно-подколенного 
шунтирования в зависимости от «гемореологического профиля» 
пациента. Этот подход позволил практически улучшить результаты лечения: продлить сроки функционирования шунтов и 
увеличить продолжительность жизни пациентов. 

Глава 1.  
Хирургическое лечение больных  
с атеросклеротическим поражением артерий  
бедренно-подколенного сегмента  
(состояние проблемы) 

1.1. Методы хирургической коррекции 
артериальных поражений  
в бедренно-подколенном сегменте 

Наиболее тяжелой локализаций атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей, приводящей к угрозе 
потери конечности, является бедренно-подколенно-берцовой 
сегмент. В реконструктивной сосудистой хирургии инфраингвинального сегмента за последние три десятилетия достигнуты значительные успехи (А. В. Гавриленко, А. В. Покровский, 
И. И. Затевахин). 
В то же время, до сих пор дискутируются вопросы о сроках 
операции, об оптимальном виде реконструктивной операции, 
тактических аспектах ее проведения, о выборе трансплантатов, 
о методах профилактики тромботических осложнений. При 
ишемии конечности III–IV стадии сомнении в необходимости 
хирургического лечения больных нет, так как велика вероятность первичной ампутации конечности. Ряд авторов считает, 
что операция показана лишь при критической ишемии [17, 28, 
78, 148, 238]. Однако большинство авторов считает показанным 
хирургическое лечение и в стадии «перемежающейся хромоты», 
приводя различные критерии, определяемые расстоянием безболевой ходьбы: H. J. Buff et al. (1970), F. A. Trobst (1969) — 
250 метров, А. В. Покровский с соавт. (1977) и R. M. Baddeley et. al. 
(1970) — менее 200 м, Т. Klyge (1970) — 75 м. 
С нашей точки зрения, вопрос о необходимости оперативного лечения больных при бедренно-подколенных атеросклеротических поражениях в стадии «перемежающейся хромоты» 
необходимо решать с учетом клиники, характера морфологических изменений в магистральных сосудах нижней конечности, трудоспособности и качества жизни пациента, а также 
факторов риска предполагаемой операции.  

Учитывая, что ишемия нижних конечностей при атеросклеротическом поражении артерий носит прогрессирующий 
характер, в группе не оперированных больных с окклюзией 
бедренно-подколенного сегмента около 25% в период до 
5 лет будут нуждаться в ампутациях. А через 5–6 лет у 30–
40% пациентов наступит КИНК, прогноз при которой крайне 
неблагоприятен. 
Консервативное лечение у больных с ишемией покоя в 25% 
случаев заканчивается ампутацией в течение года [216]. По 
данным отечественных авторов процент ампутации у них колеблется от 2,3% до 37% [60]. При первичных ампутациях летальность составляет от 7 до 37% [66, 108], а у больных старше 
65 лет этот процент удваивается. 
Если необходимость реконструктивной операции при поражении бедренно-подколенного артериального сегмента у 
большинства авторов не вызывает сомнений, то вид и объем 
оперативного вмешательства до сих пор являются предметом 
дискуссий. 
Реконструктивные сосудистые вмешательства в бедренноподколенном сегменте позволяет сохранить конечность в 87–
95% случаев, при летальности 2–10%. При критической ишемии нижних конечностей даже минимальное улучшение регионарного кровотока бывает достаточным для регресса симптомов заболевания, заживления трофических язв и снижения 
уровня ампутаций [24, 195, 199]. А. В. Покровский, Де Бекей, 
A. Caillon et al. (1998), считают, что бедренно-подколенное 
шунтирование заслуживает внимания для спасения конечности даже в преклонном возрасте. 
Продолжаются дискуссии в отношении тактики хирургического лечения больных с одновременным поражением бедренно-подколенной локализации, а также аорто-бедренного и 
берцового сегментов. 
Одни авторы считают необходимым одновременно или последовательно восстанавливать кровоток во всех стенозированных и окклюзированных сегментах [13, 39, 51, 124, 133, 161, 
168, 203]. Другие считают достаточным аорто-бедренное реконструктивное вмешательство с включением глубокой артерии бедра [14, 15, 16, 43, 65, 77, 123, 126, 127]. По мнению этих 
авторов одномоментная или последовательная коррекция артериального 
русла 
в 
аорто-бедренном 
и 
бедренно

подколенном сегменте позволяет спасти от ампутации конечность [195]. Недооценка путей притока, (аорто-подвздошнобедренного сегмента), из-за недостаточных способов диагностики его стенотического процесса во многом определяет 
судьбу реконструктивной операции в раннем и отдаленном 
периоде. 
Реконструктивная 
операция 
на 
бедренноподколенно-берцовом сегменте является условием быстрого 
перехода стенозов аорто-подвздошных сегментов из субклинической в клиническую фазу [203]. J. Royle et al. (1996) указывают на хорошие отдаленные результаты комбинаций эндартерэктомий 
из 
подвздошных 
артерий 
и 
бедренноподколенных реконструкций. По их данным, 85% больных 
оперированных по данной методике по поводу перемежающейся хромоты, избавились от ее симптомов, а у 83% пациентов, подвергшихся операции в стадии критической ишемии, 
были ликвидированы признаки критической ишемии или пациенты «переведены» в стадию «перемежающейся хромоты». 
Тактику одномоментной или последовательной реконструкции всех пораженных артериальных сегментов поддерживает большинство авторов. Но заслуживают внимания и аргументы сторонников восстановления кровотока только в аорто-бедренном сегменте. Они считают, что коллатерального 
кровообращения через глубокую артерию бедра достаточно 
для стопы и голени, а бедренно-подколенные реконструкции 
имеют большой процент неудовлетворительных ближайших и 
отдаленных результатов, увеличивая продолжительность операции и операционную травму. По данным Б. П. Дудкина с соавт. (1982), с помощью включения в кровоток только глубокой 
артерии бедра при тяжелой ишемии ими в отдаленном периоде спасено 74,4%, а по данным Э. П. Думпе с соавт. (1980) — 
60% конечностей от ампутации. 
Несоответствие «путей притока» и «путей оттока» является 
основным фактором в прогнозе ранних и отдаленных результатов артериальных реконструктивных операций. А. В. Покровский (2004), приводя отдаленные результаты использования протеза Гортекс в бедренно-подколенной позиции, показал, что проходимость протеза в отдаленные сроки после операции зависит, прежде всего, от исходного «балла оттока». 
Наилучшие результаты отмечены в группе больных с диаметром 
подколенной артерии больше 3 миллиметров и проходимыми 

как минимум двумя артериями голени, а при бедреннотибиальном — тремя артериями [217]. При окклюзии 3-х артерий голени ни один из шунтов не был проходим более 3 месяцев. 
Многие авторы обращают внимание на важность тщательного, технически грамотного наложения анастомозов при реконструктивных операциях [27, 61, 133]. Технические особенности в выполнении операции сказываются на ближайших и 
отдаленных результатах. Так, по сообщению D. C. Brewster et al. 
(1981), при реконструкции бедренно-подколенных окклюзий с 
применением аутовенозного трансплантата, через 5 лет разницы между проходимостью шунтов с дистальным анастомозом выше или ниже коленного сустава нет, хотя на ранних этапах лучше результаты в случаях с наложением дистальных 
анастомозов выше суставной щели. A. Jourdana (1984) сообщает, что из 26% ранних тромбозов аутовены и дакроновых 
трансплантатов абсолютное большинство (4/5 части) пришлось на больных с дистальными анастомозами. 
Разноречивые данные приводятся авторами о преимуществах протезирования бедренно-подколенного сегмента перед шунтированием и наоборот, наложения проксимального 
анастомоза с общей или поверхностной бедренной артерией 
[36, 157]. 
Для прямой реваскуляризации нижних конечностей при 
атеротромботических 
поражениях 
на 
уровне 
бедренноподколенного сегмента применяются различные виды реконструктивных сосудистых операций: 
— Эндартерэктомия, выполняемая по различным методикам. 
— Бедренно-подколенное шунтирование (протезирование) с использование различных трансплантатов (аутовена, 
вена пупочного канатика новорожденных, ксеноартериальные 
трансплантаты, биосинтетические протезы, искусственные 
протезы). 
— Профундопластика в различных вариантах.  
— Артериализация венозного русла стопы. 
— Эндоваскулярная ангиопластика.  
Из методов непрямой реваскуляризации нижних конечностей чаще используется поясничная симпатэктомия (как самостоятельная операция, так и в сочетании с реконструктивными 
сосудистыми вмешательствами (А. В. Гавриленко, Е. П. Кохан), 

остеотрепанация большеберцовой кости (Ф. Н. Зусманович), 
персадка на голень большого сальника (И. И. Затевахин и соавт., А. В. Троицкий). 

1.1.1. Эндартерэктомия 

Впервые 
восстановление 
кровотока 
в 
бедренноподколенном сегменте путем эндартерэктомии (ЭАЭ) выполнил Dos Santos (1947). В нашей стране ЭАЭ стали широко применять в 60-е года 20 столетия. 
Потребность выполнения большого количества операции 
на артериальной системе диктует необходимость поиска эффективных, менее травматичных и более дешёвых способов. 
С этой точки зрения, некоторыми клиницистами отдается 
предпочтение операциям типа эндартерэктомии [П. О. Казанчян и соавт., 2002, 2003; В. Л. Леменев и соавт., 2004; 
А. А. Спиридонов и соавт., 2004; А. В. Покровский и соавт., 2005; 
J. Lantis et al., 2008]. В России в 2003–2006 годах ЭЭК составила 
23,6% от всех реконструктивно-восстановительных операций 
на нижних конечностях [Л. А. Бокерия и соавт., 2006]. 
Преимущества операций типа эндатерэктомии заключаются в том, что их выполнение позволяет сохранить пути оттока 
крови через различные ветви в области реконструкции. К тому 
же сокращается время оперативного вмешательства и послеоперационного 
пребывания 
пациентов 
в 
стационаре 
[В. М. Седов и соавт., 1999; В. Л. Леменев и соавт., 2006; 
И. В. Самородская, 2009; W. J. Derksen et al., 2008; J. Lantis et al., 
2008]. Отсутствие необходимости применения протезов практически сводит к минимуму количество гнойно-септических 
осложнений, снижается стоимость оперативного вмешательства [В. М. Седов и соавт., 2000, 2004; А. В. Покровский и соавт., 
2001; Ю. М. Кошелев и соавт., 2006; Н. Г. Хорев и соавт, 2007; 
W. J. Derksen et al., 2008; H.S. Gurm, 2008]. Эндартерэктомия из 
магистральных артерий, как правило, заканчивается пластикой артериотомических дефектов при помощи заплат, что 
обеспечивает одновременно ликвидацию стенозирования просвета основного артериального ствола и достаточное расширение устья отходящих артерии при их стенозах [А. В. Покровский, 2001, 2003, 2005; Н. Г. Хорев и соавт., 2007; W. J. Derksen et 
al., 2008; G. J. Hankey, 2008]. 

В последнее время имеется тенденция к расширению доли 
как изолированных эндартерэктомии в реконструктивновосстановительных операциях, так и в комбинации с шунтирующими операциями. Указанная методика позволяет уменьшить объем вмешательства, а при выполнении шунтирования — уменьшить длину шунта, что в свою очередь сокращает 
время оперативного вмешательства и обеспечивает минимальную травматичность его выполнения [П. О. Казанчян и 
соавт., 2002; В. Л. Леменев и соавт., 2004; Wheatley Keith et al., 
2009; J. Lantis et al., 2009]. 
В настоящее время отношение к ЭАЭ при бедренноподколенных окклюзиях, по данным литературы, изменилось. 
ЭАЭ чаще выполняется как дополнение к различным видам реконструктивных вмешательств на артериальной системе нижних конечностей. Так А. В. Покровский с соавт. (1979) сообщает 
о том, что до 1965 года ЭАЭ, как самостоятельный вид операции при окклюзиях бедренно-подколенного сегмента выполнялась в 36%, в период с 1965 по 1970 годы — в 46%, а с 1970 
по 1974 годы — в 20% случаев от всех вмешательств. 
Ряд авторов полагают, что ЭАЭ является одной из наиболее 
физиологичных операций на сосудах, но другие считают ее вообще непригодной для пластики артерии, т. к. рубцевание и 
регенерация интимы ведет к ранней реокклюзии [18, 31, 53, 87, 
83, 84, 156, 174, 185]. 
Сравнительный анализ результатов операций, выполненных методом ЭАЭ и трансплантации аутовены, показал, что 
тромбоз реконструированного сегмента артерии наблюдается 
в одинаковом проценте случаев. Однако процент ампутаций 
после ЭАЭ выше (7,8%), чем после трансплантации аутовены 
(2,9%) [А. В. Покровский и соавт., 1978]. Сравнение отдаленных 
результатов показало, что проходимость реконструированных 
артерий к 9-летнему периоду после ЭАЭ была 27%, а после 
аутовенозной пластики — 66,5%. М. И. Кузин и соавт. (1990), 
А. А. Дюжиков и соавт. (1980) пришли к выводу, что при расширенной ЭАЭ из поверхностной бедренной артерии ранние 
результаты не удовлетворительны. 
F. Thchirko (1973) сообщил о 35–40% неудач в течение года 
после расширенных ЭАЭ. Причинами неудовлетворительных 
результатов ЭАЭ называют рубцевание, усиленную неравномерную регенерацию интимы в ответ на операционную трав