Хирургическое лечение больных с окклюзионным поражением артерий бедренно-подколенного сегмента (теоретический аспект исследования) : учебное пособие для медицинских вузов

 

М. Х. Борсов 

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ 
С ОККЛЮЗИОННЫМ ПОРАЖЕНИЕМ АРТЕРИЙ 
БЕДРЕННО-ПОДКОЛЕННОГО СЕГМЕНТА  
(теоретический аспект исследования) 

Учебное пособие  
для медицинских вузов для ординаторов  
по направлению 31.00.00 — Клиническая медицина; 
для студентов по направлению  
061.101.65 — Лечебное дело 

Москва 
Берлин 
2019 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 
Б83 

Рецензент: 
М. С. Болоков — кандидат медицинских наук, доцент,  
заведующий кафедрой хирургии № 1 и последипломного образования  
Медицинского института Майкопского государственного  
технологического университета 

Борсов, М. Х.

Б83
Хирургическое 
лечение 
больных 
с 
окклюзионным 

поражением 
артерий 
бедренно-подколенного 
сегмента 

(теоретический аспект исследования) : учебное пособие / 
М. Х. Борсов. — Москва ; Берлин : Директ-Медиа, 2019. — 67 с.

ISBN 978-5-4475-9828-0 

В учебном пособии дается обзор теоретических подходов, связанных с 

хирургической коррекцией окклюзионно-стенотических поражений в инфраингвинальном сегменте путем использования оптимального трансплантата для бедренно-подколенного шунтирования; представлены виды трансплантатов и их использование в хирургической практике.  

Для ординаторов и студентов медицинских вузов по направлению 
31.00.00 — Клиническая медицина и 060.101.65 — Лечебное дело. 
Текст печатается в авторской редакции. 

УДК 6161 : 616–089 
ББК 88.3 

ISBN 978-5-4475-9828-0  
© Борсов М. Х., текст, 2019
© Издательство «Директ-Медиа», оформление, 2019

ВВЕДЕНИЕ 

В последние 3–4 десятилетия число больных с атеросклеротическим окклюзионным поражением брюшной аорты и артерий нижних конечностей прогрессивно увеличивается, составляя около 20% от всех сердечно-сосудистых заболеваний 
или 2–3% от численности населения [А. В. Покровский, 1994; 
Л. А. Бокерия и с соавт. 2010; А. В. Гавриленко, 2009; А. В. Покровский, А. В. Чупин и др., 2005; L. C. van Dijk et al. 1995]. У 30% 
больных через 5–7 лет после появления первых признаков заболевания развивается критическая ишемия [В. С. Савельев, 
В. М. Кошкин, 2006; B. Fagrell 1992; J. I. Weitz et all., 1996), которая представляет угрозу не только в отношении потери конечности, но и для всего организма в целом [В. С. Савельев, 2004, 
А. В. Покровский, 2008, J. Dormandу et all., 1999; F. G. Fowkes, 
1991]. При сахарном диабете риск развития критической ишемии нижних конечностей гангрены повышается в 5 раз, а угроза ампутации — в 20 раз [И. И. Затевахин, 2008; Е. П. Кохан, 
2010]. 
Одной из наиболее частых локализаций окклюзионных заболеваний, приводящих к потере конечности, является бедренно-подколенно-берцовый сегмент [А. В. Гавриленко, 2008; 
И. И. Затевахин, 2004; П. О. Казанчян, 2005; Е. П. Кохан, 2007; 
А. А. Спиридонов, 2000]. В лечении атеротромботических поражений прямые артериальные реконструкции являются операцией выбора [А. В. Покровский с соавт., 1996; Л. А. Бокерия с 
соавт., 2003; H. N. Wolfe, M. R. Tyrell, 1991; J. P. Pell et al., 1997]. 
Одной из наиболее частых локализаций окклюзионных заболеваний артерий, приводящих к потере конечности, является бедренно-подколенно-берцовый сегмент (В. С. Аракелян, 
2008; И. И. Затевахин, 2004; А. В. Покровский с соавт., 2008; 
А. В. Чупин, 2007; J. P. Pell et al., 1997). Хирургическое лечение 
таких пациентов до настоящего времени является проблемой 
далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода 
реконструктивного сосудистого вмешательства и используемого трансплантата. В 20–25% случаев большая подкожная вена 
оказывается непригодной для трансплантации (П. О. Казанчян, 
2005). Выделение аутовенозного трансплантата увеличивают 
продолжительность операции и наносит дополнительную 

травму. Существует проблема сохранения вены для аортокоронарного шунтирования (М. М. Алшибая, 2005; А. В. Белов, 
2009; Л. А. Бокерия соавт., 2009; И. Ю. Сигаев, 2005). Использование биологических протезов не покрывает нужд сосудистой 
хирургии. В настоящее время широко используются сосудистые протезы различных производителей. В нашей стране 
накоплен опыт использования отечественных эксплантатов 
«Басэкс» 
и «Экофлон» 
в сердечно-сосудистой 
хирургии 
(Р. А. Абдулгасанов, 2005; Л. А. Бокерия, Н. В. Новикова, 2008; 
С. И. Вивтаненко, 2008; А. И. Малашенков и соавт., 2005; 
А. В. Покровский и сотр. 2002). Однако недостаточно определены показания к применению их в бедренно-подколенной позиции; не в полной мере изучены основные факторы, влияющие на проходимость их в отдаленные сроки (Л. А. Бокерия и 
соавт., 2012). Продолжаются дискуссии о выборе рациональной 
консервативной терапии и оптимальной антитромботической 
профилактике в комплексе послеоперационной реабилитации 
пациентов после реваскуляризации конечности (В. М. Кошкин, 
2009). 
Настоящее пособие предлагает обзор литературы по проблеме хирургического лечения окклюзионно-стенотических 
поражений в инфраингвинальном сегменте путем использования оптимального трансплантата для бедренно-подколенного 
шунтирования. 

1. Хирургическое лечение больных
с окклюзионным поражением артерий 
бедренно-подколенного сегмента 

Определение и эпидемиология хронической критической 
ишемии нижних конечностей 

Определение 
Рекомендация 1. 
Клиническое определение хронической критической 
ишемии нижних конечностей: постоянная боль в покое, требующая обезболивания в течение 2 недель и более, трофическая 
язва или гангрена пальцев или стопы, возникшие на фоне хронической артериальной недостаточности нижних, конечностей.  
Хроническая критическая ишемия нижних конечностей соответствует 3 и 4 стадиям ишемии по классификациям Покровского А. В. или Фонтейна (критическая ишемия соответствует 4, 5 и 6 стадиям по новым рекомендациям Society for 
Vascular Surgery и International Society for Cardiovascular Surgery 
(SVS-ISCVS)).  
Болевой синдром чаще всего представлен выраженной болью, усиливающейся в ночное время, в тяжелых случаях пациенты вообще не могут спать. Ему обычно предшествует перемежающаяся 
хромота, 
при 
расспросе 
пациента 
можно 
выяснить, что явления хромоты отмечались уже в течение нескольких, а то и десятков, лет. Боль локализована в дистальных отделах конечности или в области трофической язвы. Для 
уменьшения боли пациент вынужден опускать ногу с кровати, 
тогда как ее перевод в горизонтальное положение вновь усиливает болевой синдром. Боли снижаются приемом больших 
доз обезболивающих, часто требуется введение наркотических 
анальгетиков.  
Болевой синдром потенцируется возникающей ишемической нейропатией и тогда на фоне постоянной боли возникают 
стреляющие острые боли, чаще всего ночью. При сопутствующей диабетической нейропатии, наоборот, болевой синдром 
может быть незначительным.  
Артериальные трофические язвы обычно располагаются на 
ногтевых фалангах пальцев стопы, в пяточной области, на 
внутренней поверхности пальцев, нередки «целующиеся» язвы 

на внутренних поверхностях соприкасающихся пальцев. Язвы 
чаще всего инфицированы и сопровождаются восходящими 
целлюлитом и лимфангоитом. Имеют неровные края, дно без 
грануляций, покрытое фибринозным налетом, со скудным 
гнойным отделяемым. Гангренозные изменения поражают 
кончики пальцев, часто после травмы, при педикюре, отморожении или ожоге. Имеют тенденцию к мумификации в отсутствии инфекции и редко — к самопроизвольной ампутации.  
Рекомендация 2.  
Инструментальное подтверждение наличия хронической критической ишемии нижних конечностей: с целью 
подтверждения того факта, что симптоматика действительно вызвана артериальной недостаточностью и в течение 
6–12 месяцев без надлежащего лечения потребуется ампутация бедра или голени, необходимо дополнить клиническую характеристику инструментальными данными:  
1. измерением лодыжечного давления, которое, как правило, <= 50 мм рт. ст.; 
2. определением пальцевого давления, оно, как правило,     
<= 30–50 мм рт. ст.; 
3. определением транскутанного напряжения кислорода 
на стопе, значения которого, как правило, <= 30 мм рт. ст. 
У пациентов с диабетической макроангиопатией цифры лодыжечного давления могут быть выше критического уровня, 
данного в определении. Это вызвано медиокальцинозом Менкенберга артерий голени, что препятствует их полному сдавлению манжетой тонометра при допплерографическом исследовании. 
Вторая, 
более 
редкая 
причина 
завышения 
артериального давления на голени, — поражение берцовых 
артерий в средней и нижней трети голени при их проходимости в верхней трети. В этих случаях необходимо ориентироваться на значения пальцевого давления и транскутанного 
напряжения кислорода.  

Эпидемиология 
Точной информации о частоте встречаемости критической 
ишемии нижних конечностей нет. Результаты национального 
исследования, проведенного Vascular Society of Great Britain, 
говорят о 400 больных на 1 млн населения в год. Если учесть, 
что 3% населения страдают перемежающейся хромотой и у5% 

из них в течение 5 лет может развиться критическая ишемия, 
то частота ее встречаемости равна 300 случаев на 1 млн населения в год. Около 90% всех ампутаций выполняются по поводу выраженной ишемии нижних конечностей и у 25% пациентов с критической ишемией потребуется ампутация голени 
или бедра, отсюда частота критической ишемии будет равна 
500–1000 пациентов на 1 млн населения в год.  
У диабетиков критическая ишемия наблюдается примерно 
в пять раз чаще, трофические нарушения развиваются у 10% 
пациентов с сахарным диабетом в пожилом возрасте.